Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Лабораторные показатели меняются в зависимости от стадии пери­ тонита. Отмечается повышение числа лейкоцитов со сдвигом форму­ лы влево и повышение СОЭ. В терминальной стадии возможны угне­ тение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов, нарастание сдвига формулы влево и появление токсической зернистости. Гемоглобин и гематокрит чаще остаются в пределах нормы. Быстро развивается дис- и гипопротеинемия. Отмечаются увеличение глобулинов и снижение альбуминов, в дальнейшем наступает гипопротеинемия, появляются изменения во всех лабораторных показателях (табл. 9.2).

Таблица 9.2

Биохимические показатели крови при эндогенной интоксикации различной степени, М ± m

Переход тяжелого распространенного перитонита в абдоминаль­ ный сепсис четко определить нельзя. Распространенный перитонит (очаг инфекции) с системной воспалительной реакцией при всех четырех ее признаках, полиорганную недостаточность следует трак­ товать как абдоминальный сепсис. При этом мы исходим из принципа определения сепсиса: очаг гнойной инфекции + ССВР со всеми ее признаками + полиорганная недостаточность, или метастазы инфек­ ции (Гостищев В.К., 2001).

9.10.5. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Объективизировать и унифицировать оценку общего состояния больного перитонитом чрезвычайно важно. Определения «средней тяжести», «тяжелое», «крайне тяжелое» в значительной степени субъ­ ективны. Балльные оценки, основанные на объективных данных клинического, лабораторного, функционального обследования боль­ ного, лишены этого недостатка. На основании клинико-лаборатор- ных параметров построены балльные системы АРАНЕ II, АРАНЕ III, APS, SAPS и др.

Для оценки исходного состояния больного и прогнозирования болезни в начальном периоде наблюдения приемлемо определение Мангеймского индекса перитонита (МИП). Параметры, включенные в эту систему прогнозирования перитонита, просты и доступны прак­ тическим хирургам, не требуют специальных лабораторных иссле­ дований. Это ориентировочная, но достаточно объективная оценка тяжести состояния больного.

М. binder и группа немецких хирургов г. Мангейма разработали для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который первоначально включал 15 параметров. Позже авторы представили переработанный индекс, состоящий из 8 факторов риска.

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита (табл. 9.3). При индексе менее 20 баллов (I степень тяжести) прогнозируемая летальность равна нулю, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) — 30 %, более 30 баллов (III степень тяжести) — 100 %.

Применение МИП в Германии, Австрии и в других европейских странах, в том числе в России, показало его высокую чувствитель­ ность и точность в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. МИП допускает и ретроспективный анализ, поскольку для этого

требуется стандартная информация. По прошествии значительного времени МИП получил международное признание как надежная шкала при перитоните, хотя желательно дальнейшее повышение его прогностического значения.

Российские хирурги на объединенном пленуме проблемных комис­ сий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Ростов, 1999) рекомендовали использование МИП в практической работе.

Мы склонны расценивать эту шкалу как ориентировочную: она проста и применима в любых условиях для оценки исходного состоя­ ния больного.

Для более дифференцированной и объективной оценки состояния больного и определения эффективности проводимой терапии прием­ лема шкала SAPS, как наиболее простая, но достаточно объективная среди основанных на балльной оценке состояния тяжести больного.

Система SAPS (simplihed acute physiology score) (табл. 9.4) ориен­ тирована на балльную оценку отклонений каждого параметра от нормальных величин как в сторону увеличения, так и уменьшения. Применяют 14 показателей, в том числе шкалу Глазго — баллы оценки ЦНС (J. R. Gall, 1984). Шкала Глазго позволяет оценить функциональ­ ное состояние ЦНС при различных вариантах нарушения мозгового кровообращения, отравлениях, эндогенных интоксикациях (табл. 9.5).

Таблица 9.4

Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS

Клинические и лабораторные Баллы

показатели

4 3 2 1 0 1 2 3 4

Пациенты с оценкой более 9 баллов по этой шкале имеют больше шансов на выздоровление. Показатели шкалы Глазго введены в систе­ му SAPS как элемент оценки общего состояния больного и прогноза заболевания.

После обследования ЦНС баллы вносят в шкалу Глазго и подсчи­ тывают сумму баллов, и эта сумма баллов вносится в таблицу шкалы SAPS. По общей сумме баллов по таблице SAPS определяют прогноз вероятности летального исхода (табл. 9.6).

Для оценки тяжести состояния больного, эффективности проводи­ мого лечения, прогноза болезни приемлемы также системы АРАНЕ И, АРАНЕ III. В них используют больший диапазон специальных иссле­ дований, но их достоверность практически равнозначна SAPS.

9.10.6. ЛЕЧЕНИЕ

Задачи комплексной терапии распространенного гнойного перитонита:

•экстренная операция, направленная на устранение источни­ ка перитонита, санацию и адекватное дренирование брюшной полости;

•по показаниям краткосрочная предоперационная подготовка до стабилизации гемодинамики и ликвидации или уменьшения волемических нарушений, разгрузка верхних отделов желудочнокишечного тракта;

•дезинтоксикационная терапия;

•комплексная антибактериальная терапия;

•коррекция нарушений гомеостаза, иммунного статуса и восста­ новление функции кишечника.

Основные принципы предоперационной подготовки больных пери­ тонитом. Диагноз «перитонит» — показание к экстренной операции. Лишь тяжелые, запущенные формы гнойного перитонита сопровож­ дают депонирование крови, гиповолемия, нарушение центральной гемодинамики, артериальная гипотония, расстройство микроцир­ куляции и т.д. Депонирование крови в нефункционирующих сосудах брюшной полости влечет за собой перераспределение жидкости в организме. Дегидратация клеток, достигающая 10 %, а при перитонеальном сепсисе — 15-18 % (Гельфанд Б.Р., 2003), определяют метаболические нарушения в системах, обеспечивающих жизнеде­ ятельность организма. Это проявляется выраженными катаболическими процессами. Подобные изменения в системе гомеостаза при перитоните в значительной степени обусловлены катастрофически нарастающей интоксикацией. Естественно, это усугубляет анестези- олого-операционный риск, и единственная возможность уменьшить его — лишь за счет предоперационной подготовки, характер которой зависит от распространенности, стадии перитонита, степени инток­ сикации и нарушений гемодинамики. Задачи предоперационной

подготовки состоят в интенсивной борьбе с интоксикационным синдромом, шоком, выведении больных из критического состояния. Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной (1—2, а в особо тяжелых случаях — 3 ч) и эффективной.

Гиповолемия и борьба с ней неразрывно связаны с коррекцией водно-электролитного баланса. Однако для ликвидации этих взаимо­ связанных синдромов нужно больше времени, чем отпущено хирургу операцией. Основным показателем гиповолемии является сгущение крови. Определение показателей красной крови (уровень гемогло­ бина, гематокрит, число эритроцитов) и ЦВД у больных распростра­ ненным перитонитом до предоперационной подготовки и после ее окончания позволяет определить ее эффективность.

Борьба с гиповолемией — основа предоперационной подготовки больных гнойным перитонитом. Ориентировочная схема ее преду­ сматривает:

•кристаллоидные полиионные растворы — 1000—1500 мл;

•коллоидные растворы — 500 мл;

•сосудистые средства, направленные на коррекцию гемодинамики;

•внутривенное введение антибиотиков широкого спектра дей­ ствия в суточной дозе;

•подготовка к наркозу.

Заканчивают подготовку на операционном столе.

Как правило, при введении инфузионных растворов удается достичь стабилизации гемодинамики. С учетом времени предопера­ ционной подготовки больных, количество инфузионных растворов составляет около 3000 мл.

Предоперационная подготовка не может реально повлиять на степень эндогенной интоксикации. Для уменьшения эндогенной интоксикации в предоперационном периоде активно используют отпущенное хирургу время. В этот период можно уточнить диагноз, дренировать брюшную полость и уменьшить поступление токсинов из брюшной полости в кровь.

Естественно, что уточняют в первую очередь распространенность перитонита.

УЗИ позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости, ее количество и места скопления, состояние кишечных петель (вздутие, перистальтика, толщина стенки, жидкость в просвете кишки). Этот метод часто дает возможность определить и источник перитонита — деструктивно измененный желчный пузырь, червеобразный отросток,

деструктивно измененную поджелудочную железу. Если неинвазивные методы исследования (клинические, рентгенологические, ультразву­ ковые, лабораторные) не позволяют исключить перитонит, прибегают к инвазивным методам — лапароскопии, лапароцентезу.

Экстренная лапароскопия показана при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, когда точный диагноз не удается достоверно установить на основании клинических, рентгено­ логических и лабораторных данных. При лапароскопии определяют источник перитонита, его характер и распространенность воспали­ тельного процесса, а также удаляют экссудат.

Таким образом, предоперационная подготовка заключается не только в кратковременной инфузионной терапии, применении лекарственных препаратов. Проводят мероприятия, направленные на удаление застойного содержимого из верхнего отдела желудочнокишечного тракта, удаление экссудата из брюшной полости, сни­ жение концентрации токсинов в крови. Уменьшение гиповолемии и токсикоза, улучшение показателей гемодинамики снижают риск операции, улучшают прогноз заболевания.

9.10.6.1. Хирургическое лечение перитонита

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликви­ дацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желу­ дочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) уда­ ляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распростра­ ненного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяже­ стью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.

Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последу­ ющей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно

488 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторя­ ют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроот­ сосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.

Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым ком­ понентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается инди­ видуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петля­ ми, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интуба­ цию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, пере­ полнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массив­ ными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.

Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходи­ мости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.

При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеостому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дре­ нажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.

Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в пос­ леоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита.

Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.

Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распро­ страненность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но

ивредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, раз­ вивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со сво­ бодной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке

испособствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, пер- чаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните.

Санацию брюшной полости после операции определяет ее дре­ нирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с исполь­ зованием множественных дренажных трубок и активным воздействи­ ем на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.

При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанав­ ливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала.

Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дре­ нажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью