Сведения о ребенке

Каким по счету родился_________________________

Течение беременности:

• обычное

• с осложнениями

• лежала на сохранении

• нервные потрясения во время беременности

• инфекционные болезни

• частые простуды с высокой температурой

Роды:

• в срок

• преждевременные

• переношенные

• нормальные

• затяжные

• кесарево сечение

Ребенок болел: редко/часто, легко/тяжело, с осложнениями

Травмы: __________________________________________________________

Операции: ________________________________________________________

Состоял/состоит на учете у врача: инфекциониста, окулиста, отоларинголога, ревматолога, невропатолога, психоневролога, аллерголога, дерматолога, хирурга и др.

__________________________________________________________________

Физическое состояние ребенка: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное_______________________________________________

Аппетит: нормальный, повышенный, пониженный, избирательный

Перечислите продукты, вызывающие аллергию, если есть такие: __________

__________________________________________________________________

Сон: засыпает быстро, не сразу; спит спокойно, беспокойно; бывают ночные страхи, во сне говорит, ходит; просыпается легко, с трудом; бывает сонлив днем

Утомляется: часто/редко, от общения, от физических нагрузок

Частые жалобы: головная боль, повышенная потливость, повышенная обидчивость, плаксивость, страхи

Индивидуальные особенности: привычка сосать соску, заикание, мочится днем/ночью, памперсы, обмороки и др.

Ваши пожелания:___________________________________________________

__________________________________________________________________

Спасибо за внимательное заполнение анкеты! социологическая анкета

1. Фамилия, имя ребенка____________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество матери_____________________________________

_____________________________Дата рождения________________________

Образование: Высшее, Среднее специальное, Среднее (нужное подчеркнуть)

Студентка (указать учебное заведение, курс)____________________________

__________________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Должность________________________________________________________

Рабочий телефон___________________________________________________

На учете в бюро занятости. Домохозяйка. (нужное подчеркнуть).

3. Фамилия, имя, отчество матери_____________________________________

_____________________________Дата рождения________________________

Образование: Высшее, Среднее специальное, Среднее (нужное подчеркнуть)

Студентка (указать учебное заведение, курс)____________________________

__________________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Должность________________________________________________________

Рабочий телефон___________________________________________________

На учете в бюро занятости. Безработный. (нужное подчеркнуть).

4. С какого года зарегистрирован брак?___________Брак не зарегистрирован

Развод. Одинокая мать (отец). Другое______________(нужное подчеркнуть)

5. Есть ли еще дети? НЕТ. ДА. _______________________________________

__________________________________________________________________

(имя, фамилия ребенка, дата рождения, что посещает)

6. Ребенок от предыдущего брака:взят на опекунство усыновлен

(нужное подчеркнуть)

7. Оценка жилищный условий (нужное подчеркнуть) общежитие, комната в общей квартире, однокомнатная квартира, двухкомнатная квартира, трехкомнатная квартира, что-то другое

__________________________________________________________________

Сколько человек проживает на данной площади?________________________

У ребенка есть отдельная комната, специально отведенный уголок. Ребенок не имеет своего уголка (нужное подчеркнуть).

8. Фамилия, имя, отчество бабушки, дедушки (если проживают совместно в квартире) _________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________

__________________________________________________________________

Домашний телефон_________________________________________________

Кто заполнял анкету______________________Дата заполнения____________