Osnovy_obschey_patologii_Zaychik_Churilov

!

441

Принедостаклемеханизмовточнгемостазаыхости

развиваетсягеморрагичессиндр,котха ыйктеризуетсяий

нарушениемфункций(

тромбоцитопатия)и/илипонижением

количестватромбоцитов(

тромбоцитопения)Приэтом. ,как

правило,отмечаетсякровоточивостькапиллярноготипасм(.выше),

кровоизлформнемедлипослеяниеруетсяповреждениянно

баиретракция

микрососудов,нарушобрбазованиетромлоготся

кровяногосгустка.Эндотелипробыположи,атесльн, тыельны

отражающие [255] работусистемыфибрина,изменены.

-

Основныепроявлениясм.(

таблицу 9)включаютпетехиально

экхимозную сыпьнакожеислизи,приболеесерьёзнойтых

недостаклезвточногемостазанабытьстиут

кровотеченияслизистыхэпистаксис(,мелена,гемоптоэ,

-затого,чтожизненный

метроррагия)Гематомы. нехарактерны.Из

циклтромбоцитовкороток,какправ

ило,адекватлечениепри ое

этойфоргеморрагичесиндромадавебытсьмакоготрый

эффект.

Тромбоциможевозпонтикатьесколькименияпричинам.

Увеличенселезёнкиактивностиеёмакрофагов,известноекак

ластинокв

гиперспленизм,ведеткнакоплениюкровяных

селезёночныхсосудахитромбоцвперикровфертопениической

(см..

224)Улавливаютсятромбоциты. поверхностью

злокачественныхопух,напримерлейпухолиВильмса.Д угими

возможнымипричинамитромбоцитопенииявляютсяугнетение

мегакариопоэза (апластическиемегалобластическиесостояния,

!

442

Есоделикровяныхпластинокжасниженоиенесильноне(

троможетбоципро екатемия

ь

ниже90

-100тыс.вмкл)

—

бессимптомнопроявтолькудлинениемятьсявремени

кровотечприпробДьюка.Приколичествениятромбоцитовот

100дотыс50.намкл.имеетсяпостояннаяпурпуравозможны

нетяжёлыекровотеченслизистых,наповто, иямеряющиеся

носовые.О.

Франкс

читалкрититромбоцитовсломческим35тыс.

намклчисло(Франка)Критический. уровеньтромбоцитов

определяесопутсзаболеваниямитсявующимидр словгими ями

инди.Вовсякомидуальнослучае,притяжелыхтр мбоцитопениях,

ныепроявлениякровоточивости:

ниже20тыс.вмклимеютсяопас

спонтанныегеморрагиислизистых,постояннаякровоточивость

дёсен,гематуриямогутдажеразвнутричерепныеиваться

кровоизлияния.Есличислотроменеебоцитовтыс5.мкл,

некоторым

тяжелаякартинатромбоцитопениидополняется

понижениемскоростифибр. нообразования

Наиболеечастаяпричинатромбоцитопенийэтоаутоиммунные

процессы,поражающкровянпластинки.Выужеше

—

хронической

упоминалосьболВезнирльгофа

иммунопатологическойтромбоцитоппурпурХ( нической

ИТП).

Этиолаутопроцессаиммуннгияприданномзабнеголевании

установлена.

Критериболезниявлаутоантителаяюмик сяромбоцитарному

гликоgpIIIa,поражающиеротеинутромбоцитыегакариоциты,

ых

мегавкостномариоцитозмозге,увеличениеразмеровкровян

пластинокявлениягиперспленизма.СимптоматическаяХИТП

можетсопроваутзаболеванияиммунныеждатьс

неорганоспецифическимиаутоантителамисистем(красная

волчанка).

Остраяаутоимтроммбуннаяобытьжеци опения

роцессомучастием

спровоцириммунокомплекснымвана

нетромбантиген,когдаиммунцитаровмплексыных

!

443

Особеннобольшоез

начениеимеетсиндромг паринзависимой

[256]

тромбтромбоцитопеническойтическойпурпуры

.Ондавно

известенрачамипреждерасц,какпарадоксальнаянивался

реакциянагепарин.Гепаринвзаимодействуеттромбоцитарным

оиммуннымпроцессам

факторомУ4лиц.снаклонностьюаут

комплексгепаринафактора4поверовяныхплахностинок

становится,какнеоантиген,объекиммуннойсоомакистороны

—

IgG,котмоарыегрегироватьутромбоциты,таккакихFab

фрагментыфиксируютпластиповерхностнымки

оантигеном,

Fc-фрагментсоединяетсятромбоцитарнымиммуноглобулиновым

рецептордругтр .Омгобмразуютсяоцитаартериальные

конглтром,вызывающиеератыбоцм кротромбоэмболиютов.

Из-запотребкровялаеихнсодеыхтинокиявржаниеови

снижается.

Вследствактивациитромбоцитовиммуннымие

!

444

тромбов,содек овяныежащпластинкиф,хбрин

неврологичеспочечныенарушен,вторактивациючнуюея

аниемпоражениясосудовпочечных

фибринолиза.Фоспреобладма

.

клубочковописываетсякак

гемолитико-уремическийсиндром

Этинарушеимеютмогутнтияерпретироваться,какрегиональные

формыДВС

-синдрома.

Наконец,иммунопатологическаятромб жеци опени

ликтах.Умат,нимереющихй

возникатьприизоиммунныхконф

тромбоцитарнантигенаплодPLA1,распэтимоголагающий

антигенотцовскпр мисх,погодвергаетсярискуждения

,аналогичной

тромбоцитолитическойболезниноворожденных

и,

широкозвестнсиндроиз гемолитическоймумуанеминой

вызваннойрезус

-конфликтомматериплода.Такаяжеситуация

можиместоприперелиькро,несовместимойаниипо

тромбоцитарнымантигенамуноворожденныхотматерейс

болезньюВерльгофа.

Еслипр проявлениясутствуюткровоточивостипо

капиллярномутипу,аколичествотромбоцитовнормал, речьно

можетидтифункцинепокровяныхлннальнойце ности

пластинок — тромбоцитопатии.

Тромбоцитопатиимогутбыть

наследственными

приобретёнными.

Функциитромбоцитовнарушаютсяподдействиемлекарств

(салици латы,дериватыфенилбутазона),приуремии,при

гемо,прибластозахолпе,уалкоголиковченизнях.

Нестеропротивоводныеагентынарушаютспалительныеинтез

проситагландиновромбоксанаА

2,чтовызываетпострецепторный

блокмногихвнутритромбоцитарныхмеха

низмовактивации

тормозадгез,агрегитюаосвобокцию,атакжедения

вязкийметам.Этединсорфозси,ткогдавеннаяуацияin vitro

тромбоцнесклеподвоздейиваюттыарахидоновойсятвием

!

445

Пригемобластозмогутнаблюдатьсяблокирующиеаутоантителах

ам,например,крецепторамфактора

ктромбоцирецептаорным

vWFприл мфопрзабол.Другойиферативныхпричеваняхной

тромбоцитопаприлейкозахявляютсяаномалиисозреванияий

гранулвмегакариоцитах.Приалкоголизмесильновозрастает

пластывание

вязкостьклеточныхмембран,чтозамедляетрас

тромбиреакциюосвобождецитов.Вероят,какиенияо

-то

токсичдейсиепродуиприкпечёночнойтвуюты

[257] действиежелчны

хкислотнеблагоприятносказываетсяна

функцияхтромбоцитмембраны. рной

Еслипр обретённыетромбоцитопатииком, лриксны

наследственныхчащенаблюдаютсяизолированные

функциональдефе.Каужеговорилосьтывыш,нарушенияые

вклетчастоказываютсяепричиной

инфопрмационныхоцессов

еенеспособностиполноправильносуществить

запрограммировответ.Иллюстрэтоготезисамогутнныйцией

послужитьтромбоцитопатии,прикоторыхотдельные

-за

тромбоцитарныефункциимогутвыпадмоз,изичноть

невозможносуществитьтирасп илизнаваниеиногоси.гонала

Втакойситуациибольшоезначениеприобретает

диффередиагспомощнциалостикатестированияьнаяю

таблица 8).

отдельныхтромбоцитарныхфункцийin vitro (

адгезиотромбоцитопанаблюдаетсянаяпри ия

болезнифон

Виллебранда,частотакоторойд

оходитдо1/800Даннаяомалия.

имеетфо3,прнаиболеемычастойизкоторых,аутосомно

-

доминантной,патологиязаключается,какужеговорилосьвыше,

недостаточнойэкспрессииvWF,чтопозволяеттромбоцитам

к vWFявляется

эффективнопри эндотелиюлеив.Такться

носителемфактораVIII

-Cизащищаетегопротеолиза,убольных

частоимеетсянетольснижениеконцентрацииvWF,но

-C,поэтомуихрасстргемойствостаза

некотораянехваткаVIII

!

446

приобретаетчертыкомплексногосочд адгезиифекттает

тромбоцитовпониженноечастичноетромбопластиновоевремя,

чтоотноситсяужеккоагулопатии.Другой,редкийвариантболезни

вызваннарушениемполимеризациимономерныхмолекулvWF.

УровеньиvWFVIII

-Cнормален, скоростьсвязывания

тромбоцитовс vWFсниже

на.Адгезияуме,ноарушенияьшена

коагуляциинет.Ещережевстречаетсятреттяжёлый,наиболее

вариант — двойнаягетерппареоразныхзиготностьрецессивных

мутацгомозиготныйvWFилжеи рецессварболезни.авнтый

,вдобавок,страдают

ПациентыэтойгруппынеимеютvWF

выраженным [258] гемофилиоподобнымнарушениемкоагуляции,

таккакVIII

-Cфакторунихявляочкороткоживущиметсянь.

Дефегликопротеинаgp Ib

-Ixпроявляетсяаутосомно

-

рецессивным синдромомБернара

-Сулье.Нарушаетсяадгезия,

срокжизн

итромбоцитовукорачивается,ихсреднийразмерсильно

возрас.Следовательно, аетромбоцитопатиясочетается

тромб.Сочециколичественнойопаниенехваткинией

качесдефтвромбектанногореакциицитарнойсвобождения

та-Олдрича,прикотором

характерноидля

синдромаВискот

нарушенияобразованиябелоготромбасочетаются

иммунодефицитомсм(.нижеИммунодефицитные« состояния»)

Дефегликопротеинаgp IIb

-IIIaведетк

тромбастении

Гланцманна.Тромббольн цитырмальнынавидых,способны

адгезировать,

свобождатьмедиаторырасплнастываться

коллагене,нотеряютвозможностьсвязыванияфибриногена

плохоагрегируют.Отсутствиефиксациифибрндаетногену

возмождляполретракциийности,н нсмнормальноетря

количествокровяныхпластинок.

Прикожно

-глазнойформенаследственногоальбинизма,

-Хигаши (см.ниже,

синдГерманскогоомах

-ПудлякаиЧеди ка

разделФагоцит« »)нарушаетсяреакцияосвобождениязгранул

тромбоцитов,таккакимеетсядефицитструктурногобелка

поненплотелец,сиховных

тромбоцитарных

-грануллибоком

!

448

поверхностямимолеку,атакжеподламиияниемдругихпротеаз,

входящихсторп лисижевуюплазмыкровис.(разделтему

),переходивактивнсостоьяние

«Патофизиологиявоспаления»

путёмограничступенротеолиза,пногочат го

оследовательно

самосвкомплексыби,витогераться,обеспечивать

формирстабиполвафибимеьного,иеармирующегоногоина

тромб.

[259]

Этачастьпроцессатромбообрназываетсязования

свёртыкрованием

(гемокоаг),идляегоосуляциейществления

навсех

эта,кромепахервыхдвухреакцийвнутреннегокаскада,

необходимионизированныйкальций.Этопозволяетпредупреждать

фибриноinспvitroомощьютакихбразованиеагентов,какцитрат,

оксалатиЭДТА.Помимокальциякаждыйшагвступенчатом

механизмесвёртыва

нияпредучастиесматриваетпроактиватора,

протеазы,еекофактораифосфл,предоставленногожалипидного

-

дляреакциисосудисстенкой,тканяромбоцитарнои

лейкоцитарнымтромбом.В

табл.

10 представлкраткиесведенияны

оплазменныхфакторахсвёртывания.

ОбразовафибринапроисходиттриэтапаиеВн чале

образуетсямембраннкомплпротеазибсвялковыхкс анный

рис. 61).

кофакторов,обладающийсвойствамипротромбиназы(

тромбопластинопатии

Нарушенияэтогоэтапасятзвание

.

!

449

Затемпротркомпревращаетплексбиназныйбелок

-

предшественнпротромбин.Дефеэтогоэтапкты

Тромбин,всвоюочередь,действуя

а

свёртывания — тромбинопатии.

-мономер.

какферментнафиб,п иногеневращаетегофибрин

Полимеризациямономеравфибрин

-полимеробразование

фибрин-полимереперекрёстныхсшивокподдействиемXIII

фактораведутформ

ированиюфибриновойчаститромба.

Патологиязавершающегоэтапафибриноотнк ситсябразования

фибринопатиям.

Образованиепротркомплексабиназного

— наибсложныйлее

идлительныйэтапфибриногенеза.

Оносуществляетсякакответнаповреждениетка( й

шний

каскад),такивответнаконтакткомпонентовплазмыс

полианионамивнутренн( каскад). й

Реакциивнешнегокаскадаболеебыстроприводятк

формирпротромби, собенван,привыраженномю азыо

е

повреждениитканей.Приразмозжённыхранахфибринообразовани

можетзакончитьсявпределахминуты1.Внутреннийкаскад

[260]

Рис.

61.

Механизмы

осуществляетсяболее

фибриспоснегкобразнтролябывания

.

[261] медленно,за

2-6мин.нопри, м нимальныхтравм

ахсосудов,например,

хирургичесразрезах,эффефибрикихтивбезнообразование

негоневозможно.Отчасти,именнопоэтомудляпациентовс

гемофилиейАВуш размозжённыебленныеранымогут

представлятьменьшуюопасносмыпрофузныхстьле

кровотечений,

чемпростыепорезы.Приактивациивнешнего

каскадарольмембраннойподложкииграетсосудистая,енкапри

—

фосфолипидымембран

реакцияхвнутреннегокаскада

формэлементовкровинных.

Обакасхоканаключевомдятсяаэтапе

— активацииX

фактора.

Какпока

занона

рис.

61,

вовнешнемкаскаде

VIIфактор

!

450

тканевоготромбзасчётхальцийпастина

-фиксирующегоучастка,

содержащегоостатунидикиальной

-γ-карбоксилглютаминовой

кисл.ЭтоведеткактыивфVIIа.кторациифакторVIIaв

дальнейшемконтактсиXIXфакторомиактивируетих.ХаI

факторспособствуетдальнейшейактивацииформX, руется

факторХа.

Приработе

внутреннегокаскада

свёртываниянапо

верхности

повреждённогососуда,содержащколлаген,самособираетсяй

комплексизтрёхбелковсторполисистемыжевойплазмыкрови;

высокомолкининогена,прекалликреинауXIIфярн.ктораго

ПриэтомXIIфакторпревXIIa,действуащкферментаетсякна

прекалликреинфакторXI,преобразуяихвкалликреинХI.

Каллусипроцесскреинливает,подвергаяпротеолитической

активациидополнительныепорцииОдновременноXII.,концевой

пе,потерянныйтидфакторомХагемана,запускаетпроцесс

фибринолиза.ХIпроте

олитическиактивируетфаIX,оторый

вприсутствииантигемофильноголобулинаVIIIa

-СпереводитX

Ха.Фосфподложкумогутлиписоздаватьклеткиную

формирующегосябелоготромба.

Троказываетмбинмощноеобраусиливноевлияниенающее

активациютромбоци,агрегац,часпротеолизтиовчныйюV, VIII

I

Xфактор,основнойегфункциейвявляпр тсяобразование

факторавфибрин.ОнтакжективируетфакторXIII,

тран,сглютамшивающуюфибрн,запускаетинтиазуовые

— медиаторвосп( зоконстрикторления,

ретракцию.Тромбин

хемоатиактиваторлейра). тантоцитов