Osnovy_obschey_patologii_Zaychik_Churilov

!

421

могутраспозразнымиатьсясыво

роткамиприопределении

имеютразныеисточники.Онивыполняютнесовпадающие

функции. VIII

-vWFслужитадапдляприкрепленияером

поверхностныхрецепторныхгликопротеидовтромбоцитов

-

коллагенуифибронектинусосудистойстенкидругдругу, a VIII

C — компонентвнутреннегокаскадафибринообразования.Всвязи

этим,ихдефицитприводкразвдвухразныхитболезнейию,

принадлежкчислусамыхчастыхследственныхщихформ

— гемофилииA

(VIII-C)и

болезни

геморрагическогосиндрома

фонВиллебранда

(VIII-vWF)Таккаквозможности.

дифференциальногоопреэтихвухкомпонентовеления

!

422

свидетель,маркиэтипроцессы.СинтезующийVIII

-vWF

стимулируетсявазопрессином,связич

гипервазопрессинемия,

создающаясяприэкстремальныхсост,поврежденияхяния

стрессеувеличиватромбогенныйпотсосудов.нциал

-

Предп,чтэтоимеетлагазначениедляиндукциитсяДВС

синдромапришоке.З.З.Петрищев(1994)указывает,чтоVIII

-vWF

какагентадгезииагрег,особенноактивенцииприбольших

скороссдвигапокровит,яхокекоторыенаблюдаютсяименнов

[244]

Сосудистаятенкасодержит

микроциркуляторномрусле.

такжедополнительныйфиксатордлятромбоцитов

— белок

витронектин.

3. Проакцелерин (Vфакторсвёртывания)

— синтезируется

толькососудстенкойй,ноипеченью.Вбоихслучаяхэтим

занимаются,восновном,макрофаги.Данныйфактор,образуя

комплексактивнымфактX фосфромиз липидамистава

ходпровтромбин. а

тромбопластина,ускопе яет

Тромбинможетаутокаталитическиусиливатьэтотпроцесс.При

дефицитеэтогофактораразвивпара,протекающаягемофилияется

каккоагул.Проакцелеринпоструктурепатияочепохожь

ником

факторVIII

-Cи,подобноему,служитпредшествен

гладкимимиоц.ВместепростагландиномтамиF

2α ,способствует

спазмусосудовиагрегациитромбоцитов.Подробнее

рассматривнижекакмедивоспаления.торется

6. Фактивациитромбоцитовор

(1 -О-алкил-2-ацетил-sn-

глицерил-3-фосф)В.сосудахрилхолинок

олонихвыделяется

эндотелием,макрофагамитучнымиклетками.Ещеболее

значительноегообразованклеткамикров.

Этом активаторщныйадгезииагрегациитромбоцитов,он

способствуетэкспрессиикровянымипластинкамиповерхностных

регантов,но,по

-види,санемому

прокоагулянтовипроаг

!

423

7. Ингибактивациитканевоготорплазминогена

—

выделяетсямакрофагами

соиснижаетудаактивность

фибринолитсистемы.Цитокины,напримеринтерлейкин, ческой

-1

ифакторнекрозаопухолей,стимулируютсинтэтогобе, лказ

способствуяприинфекцияхтромбозу.

8. Колиэластинген

(см.Патофизиология« воспаления»)

обладаюттромбо

геннымпотенциа,поскомогутчерезломьку

фибронектинVIII

-vWFфиксироватьтромб.Ос бенноциты

тромбогенныколлагеиIтиповIII.Приаследственных

-Элерса — Данло,

коллагенопатияхсиндЧерногубова( ом

несовершеностеоген,эластичеспсевдоыйзксаная

тома),

наследственныхдефектахэластин

-ассоциирбелкованных

(синдромМарфана),приобрсинтезаетёнуше ияхых

метабоколисвялагенаиснимзбелковмаанныхци( нга

-Кушинга,другиеформы

авитаминР,синдрИценкомз

гиперкортицизма,диабетическа

ямикроанг,лат, иризмоангиопатия

старческаяпурп),приутоиммунитетерапротколлагенав

коллаген-ассоциирбелксиндром( Гудпасчераов,анныхнекоторые

формыгломеру)набснижлонефрюдатромбогенноготсяита

ромпотипувазопатии.

потенциаласосудгеморрагическийсиндв

9. Фибронектин вырабатываетсявсемиклеткамисосуд стой

стенки,ноимеетмноговнесосудистыхисточников.Прикрепление

ираспластываниетромбоцитовнафибронектинеспособствует

ном

формированиютромбогенногопсевдоэнднаповреждёнтелия

участкестенкиВ.(

А. Лейтин,Д.

Д. Свиридов, 1983)Онможет.

!

424

• Депозитамииммунныхкомплексов,

[245]

механизмовможнонайтиразделе

«Аллергия»

.

Примерамимунопатологваскумоглу:ижовитьческих

• БолезньШёнляйн

-Геноха (преобладаетиммунокомплексный

процесс,которыйвызвIgA,озможноансосвойствами

ревматоидныхфакторов,результатепровокацииэкзогенными

антиг,сркоторыхединамниечаютш аммыорые

стрептококкаипищевыеантигиммунных)!Д. позиты

комплсодпропердинксовржатдругиефакторыкомплемента.

чно-кишечноготракта,

Поражаютсямикрососудыкожи,желудо

суставови,почти15%наиболеетяжебольных

— сосуды

почечныхклуб,чтоведёткгломерулочков.Болезнефритуь

характернадлсицяаллергическимиреакциямисм(.нижераздел

«Иммунныйответ,аллерг,аутоиммунитет). я

• Васкулиты присистемныхаутоиммунныхзаболеваниях

(особенно,при

неорганоспецифическимиаутоантителами

системкрасволчанкенойиревмаар,режетопритедном

склеродермиисиндроШёгрена)Геморрагический. синдромпри

ссическойвазопатии,так

этихпораженм жеттличоткляхаться

какв веголадразвитвносятнетольиммунныекомплексы

участиемнесосудистыхант,ноаутоантителагеновкфакторам

коагуляциинапример( фосфизотромбопластинаставалипидам

!

425

ик VIII

-Cфактору

— присистемкрасв ной

олчанке.

Поражаются,восновном,венулы.

• Васкулитприсывороточнойболезникриоглобулинемии

,

вызванныйклассическимиммунвоспалениемкомплексным.При

последней,вчастности,имеютсяревматоидныепротивIgM

собственныхIgG.

[246]

• ВаскулитвызванныйГ

ЗТилисмешаннойГЗТ/ГНТв

,

стенкесосуда

—

отмечаетсяпри

узелковомпериартериите

аллерангиитеческом(

синдЧургаом

-Страусса),

комбинполипрированнвсехангэтболезняхиитем жетм

проявлятьсявазопатическкровоизл.Провокаторомияниями

аутоиммуннойреакцииприпериарсчивирустгепатитаериитеается

-

В.Встенкахсосудавозникаютсмешанмононуклеарноые

нейтроинфильтратыочагиильныефибриноидногонекроза,

такжеаневризмы.Поражаюсредниемелкиеар.тПрисяерии

надополняеприсув тствиемя

синдромеЧурга

-Стркартиусса

инфильтратахэозинофилов,гранулёмамивовле. чением

Полиангиитпредставляетсмешанныйвариантэтихпоражений.

— гранулВег, ематознера

НекоторыеваскулитыучастиемГЗТ

аются

височныйартериит,болезньТакаясу

—

несопровожд

сущестпроявлениямивыраженноенныгеморрагического

синдрома.

• БолезньКавасаки

—

аутоиммунныйцитотоксический

панваскулитпоражесредмелкихниартериальныхемсосудов

— коронарногобассейна.

мышц,кожи,в случаев70%

Провоцируетсяинфек

ционнымагенткакп ,(млагают

ретровирусамиилихламидиями),выражаетсяцитотоксической

ГНТ,прикотораутоантителакактивирйэндотелиюванному

(возможно,кегоЕ

-селект)вызываютиэзиснудотелиоцитов.

инаузелковый

КартинадополняетсяГЗТ

-проявления,похожими

!

426

Третьяважнпричинаязопатий

— инфекционыйваскулит

.

Геморрагическимсиндромомсопро

вождаютсяинфекции

эндотелиотропнывозбудителями

— грипп,корь,риккетсиозы,в

частности,возврапяфтнлихорадкаыйистСкгор.ялистых

Прямпораженсосудистойстенкивызываютнекоторыегрибы

-микозе).

(пригисто,аспергиллёзелазм,мукор

Вазопатияможетвозникнутьбезваскулитаили

коллагенопатии.Вэтомслучаепричинойнедостаточностифункций

сосудистогозвгемостнаможетвысазамилоидозупать

(поражсосудынмогутеэффективнонныеспазм)илир вать

стойстенки.

врождёструктурнаяомалисосуди

Примеромявляетсяболезнь

Рендю-Ослера-Вебера,аутосомно -

доминантнаянаследствесистемгеморрнаянгическая

телеанги.Поркажаютсяпилкожтазлиярызистых

оболочек,вознимножестваневризмют.Им ннютсяые

омпроявлениявазопатии.

прогрессирующиевозраст

Своеочертболезниявляютсяазнымигиперсеротонинемия

отчётливоесцеплениенулевойгруппойкрови.

Припервичныхвазопатияхтес,отражающыфункциие

табл.

9).

тромбоцитовсистемыфибринанормальнысм. (

Наблюдаютсяпетеэкхимозыи притакназываемых

— дозированноммеханическом

эндотелипробальных

воздействиинакожныесосудыпоследчислаующимсчёто

индуцмикрокрованныхп жгута( ,щипкабывоизлияний,

молоточкаифд.)Наиболее. стандартизированнойпосвоим

параметрамвоздействияявляется

эндотелиальнаябаночнпроб

В. А.. Вальдмана (1935).

Следуотм,чторегенерацияетитьсосудовконтролируется

в

тромбоцитарнымифакторростсм.(нижевэтомразделе

,раздел

главе «Патофизиологиявоспаления»

«Патогенез

пролиферациивосструктурыозданткани» я

)Поэтому. ,если

имеютсясущественныехроническиетромбоцитопении

— функция

сосудистогозвгемнастазаженедостаточнойовится,так

какрепарациясосуд

овнарушается,ихклеткимедленно

!

427

Наисключительгладкойповерхинтактногоэ ости

дотелия

присутствуетмономолекулярслойфиб,за инаяженный

предохраняетот

положительно.Эта

фибриноваявыстилка

активацииконтактнуюсистемуплазмыпрепятствуетсближению

тромбоцитсэндотелием.Данныйслмономевфибринаного

появвследствияется

еравновесинтактноговзаимодействия

эндот,генерирующеголантигемостатическиеяпаракринные

регуляторы,стромбоцитамилейкоцитами,способными

производитьрегуляторыгемостатическогодейс.Крто,вияме

ккаконактивно

фибринрассматриваетсяк нтитромбинктаL

выводитизсферытромбообразованиятромбиналекулы.

Интактныйэндотелийвырантикоагулянтныебатывает

антиагрегантныебелки

— тромбомипротеинкоторыеS,,дулин

2-макроглобулином

вместепечёночнымбелкомСиα

эндотелиальногомакрофагальногопроисхождения,представляют

взаимосвязанныйантитромботический

собойфункционально

каскад,собактивируемыйраемыйнаповерхностиэндотелия.

Тромбомодулин — эндотелиаповерхностныйбельныйок

молекулярнымвесом88

кД,гоморецептлогипопротеидовров

низкплот.Освязываетйноститромбинплазменн

ый протеин С.

Протеин С — зимогенпечёпроичн,егсхожденияинтезго

требует витамина К.Притромбообразованиионактивируется

— см.ниже),

тромбином.Наповерхностиэндотелия(тромбоцитов

вприсутствиитромбомодулинакальцактивацияпротеинаС

ускоряетсяв20раз.Активный000протеинСсвязываетсясосвоим

,другимвитамин

-Кзависимымбелком,

кофактором — протеиномS

!

428

которыйимесмешанноепроисхдепиждениенируется

синтезируетсявэндотелии,откудаосвобожнорадр, еналиномтся

кртогоможеме

твознпечимкатьенигакариоцитах)Комплекс.

белковC

-Sнаповерхностиэндотелияилитромбализирует

рис. 59).

актVaиVIIIaвныефакторыиингибируеткоагуляцию(

Рис. 59Антитромботические. бел

кифункциих.

Гепарин ихондроитинсульфатыгепаран(

-сульфати

дерматансульф)вырабатывоколокапиллярнымитучнымиются

антитромбин

клетками.Онисвязываютнеферментативныйбелок

III,такжеформируемый,взначительнойстепени,вэндотелии,

комплекс этихфактпрвысокуюявляетровтромбинсвязывающую

активность —

в 2000разболеесильную,чемкаждыйизего

компон, отд.Этоентовпозльностибыстроу яетавливать

—

устраняизплазмытромбин, ьакжефакторыкоагуляцииXII

IX,отделиповшиеся

ерхностисосудаилитромба,накоторых

идёттромбогенез,поддсамымрживаялокальнопроцессать

тромбообр.Особбогеаннопаритызованпродуцирующимиия

клеткамиперикапзонывпеченилёгкихлля,гдев рликискные

аповерхностиэндотелия

тромбоэмболии.Гепарактивируетн н

!

429

гепариновыйкофакторII

,такжеучаствующийторможении

активноститромбинафактораХа.Гепаринстимулируетсинтез

и тканевоготромбопластина

эндотелием ингибифакторХа а

— EPIи

ткактиватораневогоплазминогена

(tСБ).

Характеристгликоза, медиаторовминогликановвоспаления,

содержитсявсоответствующемразделениже.

Итак,совместноедействиеэндотповерхностныхлиальных

протеинС

- протеинS

- кальций

комплексовтромбомодулин

-

гепарин-антитромбинIII

—

тромбинпозволя

етблокировать

устрфакоагуляциикторынитьII,сIII,VIIIпоXIIV.

Сосудистаятенкамакрофаги(,эндотелий)вырабатывает

тканевойктиваторплазминогенакоторый(tPA),способен

диффундироватьпл ктивировазмуплазминоген,еслиэтоть

профибринолитическийпредшественникадсорбированна

поверхностифибриновойчаститромбов.Ткактиваторневой

[248]

присутствии

плазминогенавырабатыболееактиваетсяно

опухолевыхэкстрактов,чтом жетбъяснитьактивацию

х.Эндможеттелий

фибонкпри заболеванизаогическихя

вырабатывиурокинактивплазминогенатьзоподобные.торы

тромбоспондин служит

Крт,эндотгоме белокиальный

рецепторомплазминогенаполемактсистемывациифибринолиза,

нарядусфибрином.

Простациклин (PgI2)

—

основнойдезагрегант

сосудистой

!

Впатологиинередконаблюдаютсяпроявлени

430

я

тромбофгиперкоагуляциитическогосиндромаиз

-за

недостаточноэффективнойработысвязанныхсосудистойстенкой

антигемостатическихмехан.Пргеморрагическихзеров

состоянийиз

-

заизбыточнойфункцииописанныхмеханизмов

гораздоменьше.Однимиз

нихможетслусилениежитьпродукции

простациклинапри

уремии,способствующеегеморрагич скому

синдприхропочмунинедостаточностиск.ой

По-видимому,избыточнаятромбактивгеблннаостьндалая

еделённой

определённыхэтапахэволюциипредкчелопровека

адаптивнойценностью,посконаслькуедственные

тромбсофилетстояноченьраспространеныияческие

обусловленыаутосомно

-доминамутация.Внтныесколькоми

облегчённомвиде,онипроявляютсядажеугетерозигот.Проявления

различныхтромбофилетиче

ских [249] состформянийруют

клиническкартиную

тромболезниэмболической

.

Одноизсамыхчастыхтромбсостоянийфилету ческих

человеказаключаетсявофлеботрглубвеннижнихокихмбозе

конечностей.Установлносителей,чтомене50%еэтого

заболеванимеютятакназываточковйденскуюлемуютаци

генафактораVкоагуляции

— заменугуанинааде, наин

следов,глицинаргининтельнов 506положении.Этоделает

акцелериндивидовтакихнечувствительнымкинактивации

комплекстромбо« модулин

-белокС»Врезультате. сильно

снижаетспо осудистойбнятенкиграничиватьсть

фибрин.Этоособпроявляетсяеннразвенахнижваниех

конечностей,гдемалавырабопросидействуеткаацифакторлина

венахноги

замедлениякров.Ботрльшиео, кабразуемыембыв

тазовогосплетенияприфлеб,могутбытьтрп ловинымбозе

пораженныхабсолютнобессим, шьногдапрт вмныявляясь

видеположительногосимптомаГоман

— боливногахпри

дорзальнойфлексиистоп.Коварсэтогозаболеваниятомво,что

такиерыхлыекраевыетромбы,схожиесосгустками,

исключительночастостановятсяисточниктромб, оэмболов

ответственныхзаэмболиюлёгочнартериидругсложненияй .

Полагают,чтолейденскийгенприспочтиутств5%поп, уляцииет

превращаяфлеботромбозс

ерьёзнейшуюпроблему