Литературная страница

В СМИ уже растиражировано представление о чащобах врачеб­ных ошибок, о растущей эпидемии некомпетентности медиков. «Все случаи гибели за год от преступлений, от несчастных случаев на транспорте и при пожарах,— все равно в сумме не дадут 80 тысяч ежегодных смертей в госпиталях от действий медиков» («Нью-Йорк Тайме», 10.08.94 г.). Далее в статье говорится, что тысячи больных остаются парализованными, с повреждениями головного мозга, сле­пыми, инвалидами из-за некомпетентности медиков.

И вправду — можно припомнить отдельные случаи невообрази­мой и трагической некомпетентности. Большой шум вызвала исто­рия 44-летнего мужчины, который поступил в хирургическое отделе­ние с болями в пояснице. Через полгода он был выписан с катастро­фическим повреждением головного мозга. Трагедия произошла из-за ошибки пьяного анестезиолога, который дал ему перед операцией в десять раз больше успокаивающего, чем было необходимо.

Но картину надо всегда видеть во всей ее полноте.

Некомпетентность — причина ничтожно малого количества вра­чебных ошибок. Большинство ошибок совершают опытные, хорошо обученные медики, которые уклоняются от тщательного сбора ин­формации и подготовки обстоятельной истории болезни и безогляд­но увлекаются новыми технологиями:

Все неудачи в американских госпиталях анализируют. Здоровье лишь 1% пациентов ухудшается вследствие ошибок медиков, но при 30 миллионах госпитализаций в год это дает 300 тысяч случаев не­квалифицированной помощи — примерно 800 в день...

И все же люди не так жаждут судиться, как пресса (да и сами вра­чи) старается всех убедить. Согласно исследованию, только 7,53 % пациентов, которым причинен вред медиками, обращались в суд. В США случаев врачебного небрежения в 8 раз больше, чем требова­ний компенсации за причиненный ущерб. Да и получают компенса­цию пациенты — в 1 из 14 поданных исков. В США шанс, что докто­ра «засудят» за небрежение и некомпетентность,— один из 50.

Нас уверяют, что судебные иски — существенная причина резкого подорожания медицины. Но лишь 1 % расходов на здравоохранение связан со страхованием от судебных исков. На эти страховки врачи в

среднем тратят 2,9% своих доходов (для сравнения: 2,3% они тратят на техпрофилактику своих автомобилей) .

Лоун Б. Утерянное искусство врачевании.— М., 1998.

Проблема компетентности врача по ряду причин стоит у нас совсем иначе, чем в США. И, к сожалению, именно не­компетентностью на грани профессионального невежества обусловлена большая часть врачебных ошибок.

Диапазон незапланированных ни врачом, ни пациентом катастроф, увы, обширен: ребенок с большим шрамом на ще­ке — память о рождении с помощью кесарева сечения; каст­рированный мужчина после операции по удалению паховой грыжи; младенец, уснувший навсегда из-за щедрой дозы фе­нобарбитала, назначенной дежурным медперсоналом детям из отделения патологии новорожденных — чтобы спали ночью, а не орали,— не говоря уже о нашумевших случаях инфициро­вания ВИЧ в результате переливания крови.

Причиной смерти одного из пациентов центральной город­ской больницы г. Сибая, а также резкого ухудшения состоя­ния еще пятерых больных дневного стационара стало то, что вместо гепарина им была сделана инъекция атропина. Скон­чавшийся 75-летний Петр Рожков страдал ишемической бо­лезнью сердца, и ему это лекарство было противопоказано. Врачи считают, что на заводе-изготовителе перепутали эти­кетку. Поставщики лекарств убеждены, что это ошибка вра­чей (Известия.— 2003.— 26 апреля.— С. 10).

Когда закон о медицинском страховании россиян зарабо­тал, страховые организации, расплачивающиеся за лечение за­страхованных живыми деньгами, стали организовывать экс­пертизы качества медицинской помощи. За последнюю пяти­летку провели более 100 млн. таких экспертиз. На коллегии МЗ РФ в марте 2003 г. сообщалось, что за 2002 г. 40% оказан­ных медицинских услуг признаны некачественными. В суд на горе-эскулапов пациенты подавали 601 раз.

За 2000 год, по данным Федерального фонда ОМС, в стра­не было выиграно 350 судебных дел по защите прав пациен­тов. Десять тысяч граждан жаловались на некачественное ле­чение, жалобы пяти с лишним тысяч были признаны экспер­тами страховщиков обоснованными. Страховщики ищут и вы­являют ошибки врачей, чтобы вернуть назад часть выплачен­ных ЛПУ средств, но пациента это не касается и он ничего об этом не знает.

«Не повезло», «роковое стечение обстоятельств», «врачи — тоже люди» — кого из пострадавших или их родственников удовлетворят подобные объяснения? И все же кто-то смиряет­ся со случившимся, принимая как удар судьбы, другие требу­ют наказания виновных в официальном порядке, третьи раз­бираются своими силами. Один народный артист, обнаружив,

230

231

что ему удалили соседний с больным зуб, вернулся к врачу с тем, чтобы... дать ему в челюсть. В итоге процесс «лечения» закончился в отделении милиции.

В ряде случаев доводы провинившихся врачей в свое оп­равдание не удовлетворяют и присяжных заседателей: напри­мер, в США пациенту, которому была ампутирована не та но­га, в итоге долгих судебных разбирательств была выплачена компенсация в размере 1,2 млн. долл. И вообще может ли быть оправдание врачу, нанесшему пациенту вред: пусть не­преднамеренно, пусть без злого умысла?

Анализируя причины своих ошибок, наши врачи чаще всего ссылаются на то, что не хватило знаний, плохо собран анам­нез, некачественно осмотрен больной, нет полной информа­ции о пациенте, были погрешности в динамическом наблюде­нии, упущения узких специалистов, привлекавшихся к кон­сультациям, на инертность мышления, неполную дифферен­циальную диагностику.

Такие ответы заставляют думать о плохой подготовке, от­сутствии контроля со стороны и самоконтроля и, к сожале­нию, о безнаказанности виновных.

Как ни странно, но все ошибки медицинских работников, вызвавшие какие-либо отклонения в здоровье пациента, неза­висимо от того, по чьей вине они произошли — врача, медсе­стры или акушерки, даже в современной медицинской лите­ратуре очень часто называют ятрогениями, ятрогенными, или иатрогенными (от греч. iatros — врач и gennao — порождаю). Попробуем отыскать истоки такого толкования термина, для чего обратимся вначале к медицинской энциклопедии.

«ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ятрогении, иатрогении; от греч. 1а — врач и gennan — порождать, создавать болезни, имеющие исходным пунктом поведение врача или других меди­цинских работников, которое оказало неблагоприятное воздей­ствие на психику больного, в результате чего у последнего воз­ник ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конеч­ном итоге в самостоятельную картину заболевания...

Особое распространение термины „ятрогения ", „ятрогенный " получили после статьи Бумке (О. Витке, 1925) „Врач как при­чина душевных расстройств". Существенный вклад в учение о ятрогениях внесли гинеколог Н. Г. Дик (1927), психиатр Ю. В. Каннабих (1928), терапевт Р. А. Лурия (1935).

Ятрогении как самостоятельные заболевания стали изучать­ся в 30-е годы XX столетия в связи с развитием учения о психо­гениях (см.) и выяснением патогенетического значения психоте­рапии (см.) при ряде заболеваний. К этому времени накопилось уже много фактов, свидетельствующих, что наряду с положи­тельным значением психотерапевтических воздействий возмож­на и „негативная психотерапия", когда врач невольно служит причиной «новой» болезни у своего пациента...

232

Значительная роль в формировании ятрогении принадлежит неблагоприятно сложившимся ситуационным моментам в период контакта врача с больным. Особенно обостряют внутреннюю настороженность и повышенную восприимчивость больного вскользь брошенные неосторожные замечания врача...

Способствует возникновению ятрогении ситуация обследова­ния в лаборатории, в рентгеновском или каком-нибудь другом диагностическом кабинете при установке больного на то, что именно здесь будет обеспечено объективное, предельно точное, решающее заключение о его заболевании. Нередко поводом к ят-рогенной реакции служит знакомство больного с результатами анализов и др. медицинскими документами, содержание которых он превратно воспринимает и толкует.

Ятрогенным фактором может оказаться и первичная кон­статация такого диагноза, который особо тягостен для больно­го и неприемлем ввиду наличия в заболевании элементов, „прини­жающих" личность, вызывающих „надлом". Отсюда частота ятрогении в гинекологической клинике, в дерматологии, уро­логии.

Несогласованные действия врачей, дающих противоречивые советы (например, строгий постельный режим по одной реко­мендации и активная тренировка по другой), могут также обу­словить ятрогению...

Данные интернистов свидетельствуют о наибольшей часто­те ятрогении при распознавании сердечно-сосудистых заболева­ний, причем возникновение таковых связывается с излишне об­разными разъяснениями врача, которые воспринимаются больны­ми иногда буквально (достаточно напомнить пример Ю. В. Кан-набиха: врач сообщил больному, что у него „сердце, как тряпоч­ка"). Таким же образом травмирует больного бесстрастная су­хая констатация высоких цифр кровяного давления...

В практике хирурга наибольшую ятрогенную значимость представляют ситуации хотя бы предположительной постанов­ки диагноза опухоли (К. А. Скверов)...

Механизм возникновения ятрогенных заболеваний находит в наст, время исчерпывающее объяснение в свете данных И. П. Павлова о слове, которое „есть такой же реальный раздражи­тель, как и все остальные, но вместе с тем и такой многообъ­емлющий, как никакие другие". Вопрос о профилактике ятроге­нии является существенной частью не только медицины как от­расли знания, но и врачебной этики».

Статья Н. В. Иванова «Ятрогении», которую мы воспроиз­вели почти полностью, однозначно свидетельствует, что в 1964 г., когда вышел в свет 35-й том 2-го издания БМЭ, ятро­гении понимали как психогенные заболевания, возникшие в результате общения врача и пациента, что давало основание относить их также и к медицинской этике.

Не многим отличается по сути понимания проблемы и ста-

233

тья «Ятрогенные заболевания», написанная для 3-го издания БМЭ психотерапевтом А. О. Эльштейном. Он дает следующее определение термина: «Ятрогенные заболевания (греч. iatros — врач + gennao — создавать, производить; син. ятрогении) — пси­хогенные расстройства, возникающие как следствие деонтоло-гических ошибок медицинских работников — неправильных, неос­торожных высказываний или действий.

Проф. А. О. Элыптейн выступает против расширительного понимания проблемы врачебных ошибок.

«Некоторые клиницисты (напр., И. А. Кассирский) применяли понятие „ятрогенные заболевания " в более широком смысле, от­нося к ним любую патологию, возникшую в результате действий врача — от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни, т. е. те отрицательные последствия медицинских вме­шательств, которые ряд исследователей обозначают, в отличие от ятрогении, ятропатиями, или соматическими ятрогениями. Расширение содержания понятия „ятрогенные заболевания" не оправдано... Поэтому общепринятым остается использование понятия „ятрогенные заболевания " в его традиционном смысле, т. е. для обозначения расстройств здоровья, обусловленных пси-хотравмирующим воздействием необдуманных, деонтологически неверных высказываний или поступков медработников...

Профилактика Я. з. начинается с глубокого усвоения будущи­ми врачами принципов медицинской этики и деонтологии, в ос­нове которых лежат чуткое отношение, сострадание к больно­му, а также с высоконравственного, гуманистического воспита­ния медработников в процессе их обучения и деятельности (см. Деонтология медицинская. Этика медицинская)».

Статья А. О. Эльштейна в 28-м томе 3-го издания БМЭ, опубликованная в 1986 г., свидетельствует о незнании автором того факта, что еще в 1975 г. Всемирная организация здраво­охранения, под эгидой которой выпускается Международная классификация болезней, в 9-м пересмотре этой классифика­ции (МКБ-9) возвела ятрогению в ранг основного заболевания. Поэтому, например, тромбоз магистрального сосуда, вызван­ный его катетеризацией и повлекший за собой печальный ис­ход вне зависимости от страдания, перитонит, явившийся по­казанием к назначению инфузионной терапии, стали квали­фицировать в первую очередь как ятрогении. Таким образом, является несостоятельной критика А. О. Эльштейном И. А. Кассирского, который еще в 1970 г. предложил связывать ят­рогенные заболевания не только с прямым или косвенным травмированием психики больного медицинскими работника­ми, но и с неправильным проведением инструментального ис­следования, ошибочным введением лекарства и др.

На 2-й Всесоюзной конференции по проблемам медицин­ской деонтологии (Москва, 1977) Г. Я. Юзефович предложил

234

разделять ятропатогении на три группы: ятропсихогении — на­рушения, обусловленные воздействием на психику больного; ятрофармакогении — расстройства, связанные с негативными последствиями лекарственной терапии; ятрофизиогении — за­болевания, вызванные физическим воздействием медицин­ских мероприятий.

Можно было бы согласиться с такой классификацией, если бы не некоторые важные обстоятельства. Неблагоприятно воздействовать на психику больного (и не только на психику, как мы уже видели из приведенных примеров) может не толь­ко врач, но и фельдшер, медсестра, санитарка. Почему же то­гда эти воздействия называются ятропатогениями или ятро-психогениями? Некоторые лекарства пациенту может назна­чить и медсестра, точно так же, как и провести исследование или сеанс физиотерапии с неблагоприятными последствиями. В западных странах давно уже пришли к выводу, что, по­мимо врачебных ошибок, существуют и сестринские, и это за­фиксировано в соответствующих документах. Различая по уровню подготовки медсестру, медсестру-специалиста, вспо­могательный средний медицинский персонал, в законодатель­ном порядке от них требуют определенного уровня компе­тентности и ответственности за допущенные ошибки. Эти ошибки могут возникнуть на любом этапе сестринского про­цесса: при обследовании, в сестринском диагнозе, составлении плана сестринских действий, при практической реализации плана действий и оценке результатов. Обратная связь, уста­навливаемая в ходе оценки, может изменить ход последующих мероприятий. Именно она, эта тесная связь с пациентом на всех этапах осуществления сестринского процесса, становится наиболее надежным средством предотвращения сестринских ошибок.

В числе этих ошибок особое место занимают нарушения норм и правил медицинской этики, являющиеся предметом рассмотрения этических комитетов различных уровней. От­ветственность за эти ошибки ничуть не меньше, чем за все прочие.

В современном здравоохранении России такой подход к проблеме врачебных и сестринских ошибок только начинает устанавливаться.

Исходя из факта существования сестринских ошибок, вен­герский психотерапевт И. Харди предложил по аналогии с ят­рогениями использовать термин «сороригении» [от лат. so-гог —сестра], обозначающий все патологические реакции, ко­торые могут быть вызваны у больного человека неправильны­ми действиями или поведением медсестры. Этот термин пока не нашел широкого применения, но мы будем помнить о его существовании, чтобы различить, кто из медицинских работ­ников конкретно совершил ту или иную профессиональную

235

ошибку. Знание этого необходимо для того, чтобы обоснован­но подойти к вопросу об ответственности медицинского ра­ботника.

Не известно, как будут называть психические травмы боль­ных, причиненные санитарками (от лат. sanitas— здоровье). Об одной из таких «хранительниц здоровья», отличавшейся обыкновенным хамством, которое доводило больных до сер­дечного приступа, с болью писал В. М. Шукшин.

Наиболее типичными ошибками медсестер в общении с больными И. Харди называл: равнодушие, незаинтересован­ность, которые служат причиной большинства жалоб на них (как и на врачей); поучения, наставления, характерные даже для медсестер, работающих в психиатрических отделениях и пытающихся «убедить», «уговорить» больных; угрозы, какую бы форму они ни имели; дача советов относительно таких во­просов, о которых медсестры не могут иметь соответствующе­го представления, не располагают нужными знаниями; осуж­дение действий врача или подчеркивание разногласий между врачами.

Следует указать, что с того времени, как у нас был переве­ден труд И. Харди «Врач, сестра, больной» (1972), прошло бо­лее 30 лет. За это время многие функции, считавшиеся вра­чебными, переданы медсестрам. Появились новые сестрин­ские профессии. Значительно улучшилась во многих странах подготовка медсестер, повысились требования к их квалифи­кации. Тем не менее осталось вполне современным для нас замечание И. Харди о том, что ошибки, вызванные непра­вильным стилем работы медсестры, особенностями ее лично­сти, ее недостаточной культурой, образованностью, наносят большой вред.

«Комбинированные ятрогенные и сороригенные вредные воз­действия проявляются в тех случаях, когда больные узнают о разногласиях, спорах между врачом и сестрой, когда стычки ме­жду ними происходят в их присутствии. Обсуждение ошибок и ошибочных взглядов у постели больного вызывает у последнего неуверенность, беспокойство, может нарушить и веру в его ле­чение»,— замечает И. Харди.

Появление термина «ятрогения», объединившего осложне­ния, не носящие криминального характера (ошибки и несча­стья), упростило процессуальную сторону конфликтов, а вра­чей побудило к анализу причин, вызывающих ятрогению.

Начинают публиковаться не только статьи, но и моногра­фии по данному вопросу — Д. Касснер «Ятрогенные рас­стройства у плода и ребенка» (1975); двухтомное руководство «Ятрогения в педиатрии» под редакцией М. Мейера (1985) и др.), — где ятрогенными страданиями называют все ослож­нения и патологические состоянии, связанные с диагности­кой и лечением больных. Появляются работы о медикамен-

тозной ятрогении больных различного возраста, например у новорожденных. Одна из них была названа весьма образно: «Путешествие в страну ятрогению, где врачи создают бо­лезни».

На IV Всероссийском съезде терапевтов (1976) при обсуж­дении проблемы ятрогенных заболеваний центральное место занимали лекарственные заболевания.

В 1989 г. в Центральном институте усовершенствования врачей известный детский хирург, член-корреспондент РАМН С. Я. Долецкий, заведующий кафедрой детских болезней, про­читал лекцию «Ятрогении», в которой дал следующее опреде­ление: «Ятрогения — неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту вследствие общения с ним или воздей­ствия на него, а также в результате бездействий медицинского персонала при профилактических и лечебных мероприятиях... Ятрогению целесообразно рассматривать в двух значениях: пер­вое — ятрогению воздействия в соответствии с принятым ВОЗ понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических диагностических и лечебных процедурах; второе — ятрогению об­щения, которая является составной частью понятия „деонто­логия ". Подобный подход позволит в процессе обучения и крити­ческого анализа работы врача четко разграничить обе стороны ятрогении». С таким определением трудно согласиться. Поче­му ятрогениями следует называть последствия действия или бездействия медицинского персонала, а не врача? Почему об­щение не является воздействием, когда с древнейших времен известно, что на больного можно подействовать и словом, и видом врача, и одним его присутствием? Почему ведется речь о бездействии только медицинского персонала? Бездейство­вать может и врач. В то же время глубокие и мучительные раздумья врача над диагнозом, о методах лечения (внешнее бездействие) — это действие или бездействие? Если бездейст­вует персонал, а врач работает, то почему это называется ятрогенией? И, наконец, почему ятрогения общения является частью деонтологии? Мы уже говорили, что долгом врача не может быть никакая ятрогения, т. е. вред, причиненный им. Как раз наоборот, его долгом являются действия в соответст­вии с принципом Гиппократа «Не навреди».

Поясняя смысл своего определения, С. Я. Долецкий писал: «Умышленный вред нами исключен. Выделение ятрогении в само­стоятельное и новое понятие облегчает самокритичный анализ допущенных медиками упущений, не имеющих отношения к су­дебно-медицинскому разбирательству. Объектом последнего слу­жат деяния, четко отраженные в УК РСФСР и союзных рес­публик, среди которых особое место занимают должностные нарушения закона, неоказание медицинской помощи и др. По су­ществу ятрогения — медико-социальная проблема... Объединение в ятрогении всех причин нанесения вреда (несчастья, осложнения

236

237

и ошибки) послужило основанием изначально дать общую прин­ципиальную характеристику этому определению. Мы полагаем, что ятрогения, по существу, есть составная, а нередко обяза­тельная часть клинической медицины (как, например, с травмой связаны спорт, балет и др.). Врач, скрупулезно и самокритично анализирующий все этапы истории болезни выздоровевшего па­циента, редко не обнаружит разного рода огрехов, укладывав­шихся в одну из трех приведенных формулировок — несчастья, осложнения или ошибки. Более того, врач зачастую оказывается в положении, когда он в любом случае обречен на ятрогенные действия. Фиксация внимания на слове „неизбежное" определя­ется особенностью работы в клинической медицине. Примером может служить наиболее частое и массовое воздействие на па­циента (например, инъекции). Гипертрофические рубцы кожи, инфильтраты и абсцессы нередко связаны с наличием скрытых очагов инфекций, индивидуальными или возрастными особенно­стями организма ребенка, невосприимчивостью к данному сред­ству. Столь же неожиданны и зачастую непредсказуемы анафи­лактические реакции, порой с печальным исходом».

И с этими положениями трудно согласиться. Совершенно справедливо разделяя проблемы медицинской этики и судеб­ной медицины, автор приводит совсем не убедительные при­меры в доказательство неизбежности ошибок. В хорошей кли­нике, где работают опытные медицинские сестры и использу­ют одноразовые шприцы, инфильтратов, а тем более абсцес­сов после инъекций не бывает. Правда, то, что писал С. Я. Долецкий, относилось к 1989 г., когда о необходимости ис­пользования шприцев одноразового пользования в нашей страны велись только бесконечные дискуссии.

«Новое понимание старого термина требует главного: знать, что ятрогения — это во многих случаях неизбежное нанесение вреда пациенту. Не вина медицины, а ее беда»,— повторяет С. Я. Долецкий.

При всем глубочайшем уважении к памяти С. Я. Долецко-го, к его трудам, трудно согласиться с настойчиво повторяе­мой им мыслью о неизбежности нанесения вреда пациенту. Неизбежность нацеливает на бездействие («Не ошибается тот, кто ничего не делает»). Бездействие в медицине является преступлением. Неизбежность не может заставить проанализи­ровать причину ошибки и постараться впредь избегать ее, предостеречь других. Но в том, что ятрогении «не вина меди­цины, а ее беда», С. Я. Долецкий абсолютно прав.

«Не навреди»... Разумеется, чаще всего хирург, делающий рискованную операцию, не имеет желания навредить больно­му. Но оценка степени риска должна быть достаточно обосно­ванной и с научной, и с моральной точки зрения.

Разумеется, проводя прививки и вакцинации, врачи не имеют никакого желания навредить здоровому человеку, а

238

стремятся уберечь его от опасных заболеваний. Но осложне­ния, нередко возникающие при этом, могут вызвать у пациен­та острые реакции. Они являются оборотной стороной меди­цинского воздействия...

С. Я. Долецкий справедливо отмечал, что частота регистра­ции ятрогенных эпизодов находится в прямой зависимости от искреннего стремления врачей к их обнародованию.

По его мнению, самостоятельное значение имеют ятроге­ния общения и ятрогения воздействия. Впрочем, когда неосто­рожное слово или прямое хамство врача привело, например, к инфаркту, грани между ятрогениями общения и воздействия

стираются.

Возрастной подход диктует рассмотрение ятрогении в дет­ском возрасте, в частности у новорожденных, у подростков, в зрелом возрасте и, очевидно, в геронтологии.

Результатом плохо организованной медико-санитарной пропаганды здорового образа жизни, борьбы с вредными при­вычками становится ухудшение здоровья нескольких поколе­ний, увеличение числа лиц с избыточной массой тела, ку­рильщиков, пьяниц и наркоманов С. Я. Долецкий считал пло­дами ятрогении бездействия.

Не совсем точное определение, так как служба санитарного просвещения не бездействовала, а действовала неэффективно.

Ятрогенией бездействия можно назвать поведение хирурга, не решающегося по каким-то причинам на операцию в то время, когда дорога каждая минута. Но если затягивание опе­рации происходило из-за его недостаточной подготовки к ней, то это можно квалифицировать как невежество или не­оказание медицинской помощи. В таком случае это предмет рассмотрения не медицинской этики (деонтологии), а судеб­ной медицины.

Ятрогения, связанная с определенными клиническими дисциплинами (терапией, хирургией, гинекологией, онколо­гией, урологией и др.), нашла отражение в многочисленных работах по этой проблеме, чаще всего называемых деонтоло­гией в какой-либо из этих дисциплин (деонтология в хирур­гии, терапии и т. д.).

Дифференциация медицинских специальностей делает це­лесообразным рассмотрение ятрогенных эпизодов внутри от­дельных специальностей. Как показывает практика, узкопро­фильный анализ ятрогенных эпизодов удобен и целесообразен. Но только вряд ли следует называть ятрогении деонтологией.

Ятрогению целесообразно рассматривать раздельно: при профилактических, диагностических и лечебных воздействи­ях. Прививки, вакцинации от детских и общих инфекций, ту­беркулеза, столбняка, бешенства, при укусах змей и пр. носят столь массовый характер, что внимание к местным и общим осложнениям вполне обосновано.

239

Обращаясь к конкретным видам ятрогении воздействия, С. Я. Долецкий выделял медикаментозную, манипуляцион-ную, наркозно-реанимационную, хирургическую, алиментар­ную и лучевую.

Медикаментозная ятрогения. С. Я. Долецкий приводил та­кой пример: детям в роддоме в пупочную вену была введена инфицированная глюкоза. Двое из них погибли вследствие септического шока, двое перенесли тяжелый сепсис, затем менингит и выздоровели.

Но невольно возникает несколько вопросов. Если глюкозу вводил не врач, а медицинская сестра, то почему это называ­ется ятрогенией? Знал ли врач, что раствор глюкозы инфици­рован? Если знал, то это не ятрогения, а преступление. Дол­жен ли он был проверить раствор на стерильность? Его ли это обязанность?

Другой пример С. Я. Долецкого: больному, 10 лет, с ост­рым гепатитом (вирус А) назначают анальгин. На 8-й день развивается острая печеночно-почечная недостаточность, ге­молитическая анемия. Гемодиализ осложнен нагноением в области артериовенозных шунтов. Наступает смерть от сепси­са. Патологоанатомическое заключение: «двойная ятроге­ния — лекарственная болезнь и сепсис».

Но опять же возникает вопрос: назначение анальгина боль­ному гепатитом является ятрогенией или проявлением про­фессионального невежества?

С. Я. Долецкий, как и многие другие опытные врачи, отме­чал, что медикаментозная ятрогения возникает наиболее час­то, ибо сочетание нескольких препаратов, обязательное у тя­желобольного, может вызвать различную степень побочных и иногда тяжких реакций, связанных с фоном — основным страданием, и индивидуальными обменными характеристика­ми, непредсказуемыми при самом глубоком их изучении. По причине распространенности медикаментозных ятрогении французские медики предложили не назначать больным по­жилого возраста и тяжелобольным одновременно более трех лекарств.

Манипуляционная ятрогения обусловлена обилием диагно­стических и лечебных внутрисосудистых воздействий. Опреде­ленное значение имеет постоянная циркуляция в крови виру­сов, микроорганизмов, для которых появление в сосудистом русле инородного тела является стартовой площадкой для ус­коренного их размножения и «бунта симбионтов» с последую­щими септическими и сходными реакциями.

«Отец реаниматологии» академик РАМН В. А. Неговский свыше 60 лет назад начал изучать физиологические процессы умирания и оживления человека. Возникновение реанимато­логии породило не только гордость за достижения медицины, позволившие вырывать человека из цепких лап смерти, но и

240

новый вид ятрогении — постреанимационную бо­лезнь. Проявляется она нарушением обменных процессов, повреждениями структур и функций мозга, эндокринного ап­парата, сердечно-сосудистой системы, легких, факторов им­мунитета и всего гомеостаза в целом. Достижения реанимато­логии последних лет позволили значительно снизить число этой ятрогении.

Особую осторожность при установлении факта ятрогении приходится проявлять при секционных находках в виде пере­ломов ребер, повреждения паренхиматозных органов и других повреждениях, нанесенных в процессе реани­мации. Приходится учитывать тяжесть и характер основного заболевания, его стадию и многое другое.

Всегда рассматриваются профессионализм врача-реанима­толога, его отношение и оценка данного случая.

С. Я. Долецкий считал, что наркозно-реанимационная ятро­гения возникает намного чаще, чем регистрируется, ибо тя­жесть состояния больного не всегда допускала достоверную оценку генеза симптома.

В своей лекции о ятрогениях С. Я. Долецкий рассматривал и некоторые другие виды патологических состояний, которые до него никто не причислял к ятрогениям. Например, он вы­делял алиментарную ятрогению. Вполне обоснованно он пи­шет, что нерациональное питание по шкале факторов риска по раку занимает первое место. Чаще оно связано с вредными привычками людей. Советы, даваемые врачами для похудания с применением многочисленных диет, определение режима питания и пр. иногда весьма противоречивы. Они подхваты­ваются и популяризируются недостаточно образованными журналистами.

Пищевая промышленность, учреждения общественного питания, отдыха и лечения отстают от требований научной диететики, хотя в штатах этих заведений всегда имеются вра­чи-диетологи. Но является ли это все ятрогениями? Алимен­тарная ятрогения возможна, когда здоровью больного, строго следующего предписаниям врача-диетолога, нанесен вред.

Несомненно, что вред здоровью приносит нерациональное питание, пища с низким содержанием белков, витаминов. Но причиною такого питания являются факторы социальные, а не рекомендации врачей.

Вполне понятно, почему С. Я. Долецкий выделяет лучевую ятрогению от применения разнообразных лучевых методов с помощью диагностических и лечебных приборов и аппаратов, что может сопровождаться серьезными ятрогенными послед­ствиями.

Рентген, радиоизотопное сканирование, лазер, электрохи-рургическая диатермия и коагуляция, ионофорез, токи ТНЧ, УВЧ и многое другое обладают точной шкалой дозировки и

241

надежными способами регуляции. Несчастья возникают вследствие неподготовленности персонала к обслуживанию аппаратуры, нарушения правил безопасности и применения. Недостаточный контроль уровня знаний и правильности ис­пользования такой аппаратуры делают ответственным за этот вид ятрогении руководителя подразделения, где она концен­трируется.

Но совершенно непонятно, почему к лучевой ятрогении отнесена С. Я. Долецким процедура загара на солнце. Не мо­гут же врачи силой заставлять людей прятаться от солнца.

Прекрасный детский хирург С. Я. Долецкий не забыл о том, что ятрогения в педиатрии имеет свои особенности. Но контакты ребенка с медицинским персоналом, в результате которых ему наносятся психогенные травмы, о чем он пишет, не должны называться ятрогениями, хотя руководители педи­атрических учреждений должны предъявлять особые требова­ния к личностным качествам, характеру поведения персонала.

На основании своего большого опыта С. Я. Долецкий под­черкивал, что любые манипуляции на тканях и органах ребен­ка чреваты ятрогенными последствиями, с чем повседневно встречаются детские хирурги, получая детей из стационаров, где они были оперированы общими хирургами, даже высоко­квалифицированными.

Те, кто смотрел американский телесериал «Скорая по­мощь», могут вспомнить, как едва не закончилась трагедией для ребенка операция, проведенная доктором Питером Бентоном, проходившим специализацию по детской хирургии. Он был неплохим общим хирургом, но оказался не совсем подхо­дящим для детской хирургии. Наставления, которые давала ему «лучший детский хирург Чикаго» доктор Китон, почти слово в слово повторяют то, о чем писал С. Я. Долецкий: «Не­достаточно деликатное, нежное воздействие на ткани, тугое завязывание швов, захват тканей пинцетом и многое другое приводят к инфицированию или расхождению раны, образованию грубых, порой келоидных рубцов».

Приведя несколько примеров из своей практики, С. Я. До­лецкий показывает, как возникают отдаленные ятрогении: пе­рестройка организма под влиянием длительной гормональной терапии и возникающие через несколько лет катастрофиче­ские реакции при интеркуррентной инфекции; повышенная склонность к инфекционным поражениям у детей, вскармли­ваемых искусственными смесями; длительная гипоксия, родо­вая черепно-мозговая травма, которая затем отражается на психомоторном развитии детей; удаление селезенки у ребенка без попытки сохранить хотя бы часть ее или реплантировать, что оборачивается впоследствии тяжелыми гнойно-воспали­тельными заболеваниями. Он справедливо считал, что пред­видеть, предупредить осложнение подобного рода весьма

сложно, если вообще возможно... Детский хирург все равно остается хирургом. Но современная биоэтика заставляет врача обязательно думать об отдаленных последствиях своих вмеша­тельств.

Для С. Я. Долецкого хирургическая ятрогения — объект особенно подробного изучения, ибо в ней, как в фокусе, кон­центрируются все факторы, влияющие на частоту возникнове­ния ятрогении. Нравственная сторона ее, как точно отмечал С. Я. Долецкий, блестяще изложена Н. И. Пироговым. Не за­бывали и не забывают о ней и все лучшие хирурги мира.

Указывая на резервы снижения ятрогении, С. Я. Долецкий писал: «Практическая медицина обладает важнейшим свойст­вом: существует прямая связь между ежедневной работой врача и результатами лечения. Речь идет не только об исполнении обязанностей, когда, как в любом ремесле, накапливается опыт. Необходимо читать научно-практические журналы, в которых публикуются новые методы диагностики и лечения, приводятся сведения о том, что устарело и требует безотлагательного ис­ключения из арсенала врача.

Запоздалое применение бесспорно полезного, и отказ от заве­домо устаревшего, а порой вредного, оборачивается увеличением осложнений и печальных исходов.

Оперативно, вовремя полученные знания поддерживают уро­вень знаний врача. Однако обязательное чтение от 100 до 300 печатных листов текста в месяц, посещение заседаний научных обществ, конференций, симпозиумов отнимает значительное время. В прямом, а не в переносном смысле: „ Время — это день­ги ". Низкий профессиональный уровень — прямое следствие не­достаточного материального обеспечения медицинского персона­ла. Никакие лекции, повышенные квалификационные требования, энтузиазм радикально изменить положение в практической ме­дицине не в состоянии. Врачи — люди, живущие в обществе на­равне со всеми; у них имеется ответственность перед детьми, семьей, родителями, на что нужно время, которым они не рас­полагают, ибо в сутках всего 24 часа. Стало быть, желаемого роста профессионального уровня можно ожидать после должно­го материального обеспечения — не ранее».

Напомню, что это писалось еще в 1989 г. Далее С. Я. До­лецкий размышляет о том, что такое современная медицина и работа на современном, мировом уровне: «Смысл формулы „на уровне мировых стандартов" для врача определяется тяжелой ежедневной работой не только с пациентом, но и над собой. Снижению ятрогении может способствовать отчетливое пред­ставление о факторах, определяющих степень вреда, наносимого больным. Личность врача отражает его врожденные и приобре­тенные качества, чаще всего сочетающиеся между собой. По­этому ограниченный интеллект, плохие руки, несамокритич­ность, небрежность, самоуверенность, торопливость и многое

242

243

другое могут быть в равной мере связаны с недостатками вос­питания или неблагоприятными обстоятельствами. Дефекты интеллигентности и культуры впрямую не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно имеют громадное значение. Важней­шее значение имеет не только осознание факта ошибки, но и об­народование ее врачом».

Эта мысль высказывается не впервые. Об этом говорили многие прекрасные врачи всех времен и народов. «Ошибки яв­ляются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть», — писал известный французский хирург XVIII столетия Ж.-Л. Пти.

«...Каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих»,— считал Н. И. Пирогов.

чебных средств и методов, способных неузнаваемо извратить клини­ку, послужить причиной драматических осложнений.

Орлов А. Н. Клиническая биоэтика.— М., 2003.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совер­шенных диагностических приборов, новейших лекарств с са­мым широким спектром действия и многое другое, ошибки в профессиональном поведении медицинских работников, оче­видно, еще не скоро исчезнут. Быть может, они не исчезнут никогда. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскать причи­ну, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других»,— предупреждал Бисмарк. Однако кто посмеет назвать дураком человека, совершившего однажды ошибку, признав­шегося в ней и сделавшего все необходимое, чтобы она не по­вторилась?