Глава 10 медико-этические проблемы

УМИРАНИЯ, РЕАНИМАЦИИ И СМЕРТИ

Основные термины и понятия

Биологический предел жизни человека, умирание, смерть, синдром внезапной смерти, Венецианская декларация о терминальном состоянии, констатация факта смерти, Сид­нейская декларация относительно констатации факта смер­ти, хроническое вегетативное состояние, Декларация ВМА «О персистирующем вегетативном состоянии», самоубийст­во, эстетика самоубийства, Декларация ВМА «О пособни­честве врачей при самоубийствах», эвтаназия, Декларация ВМА об эвтаназии, Декларация ВМА «О политике лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хрониче­скую боль», отодвинутая смерть, помощь умирающим, хос­пис, реаниматология, отношение к трупу, бальзамирова­ние.

Прекрасно понимая неизбежность смерти, люди давно пы­тались осмыслить ее феномен с биологической, философской, религиозной и медицинской точки зрения. Нам предстоит рассмотреть медико-этические аспекты умирания и смерти.

С точки зрения филологической: «СМЕРТЬ ж. (мереть), смертушка... смеретка, -точка, -тушка, смередушка... конец земной жизни, кончина, разлученье души с телом, умиранъе, со­стоянье отжившего. Смерть человека, конец плотской жизни, воскресенье, переход к вечной, к духовной жизни...» (Даль В. И. Толковый словарь живаго великорусского языка.— М., 1882).

«СМЕРТЬ, и, род. мн. ей, ж. 1. Биол. Прекращение жизнедея­тельности организма и гибель его. Физиологическая смерть. Смерть клетки. Смерть растения. 2. Прекращение существова­ния человека, животного. Скоропостижная смерть. Ранняя смерть...» (Словарь русского языка: В 4-х т.— М., 1984)

«Смерть — это конец жизни» (Оксфордский академический словарь).

Биологи считают, что не будь смерти, наша планета дав­ным-давно была бы покрыта толстой корой некоей самой

284

стойкой биологической субстанции. Известный биолог Лайен Уатсон по этому поводу пишет: «Смерть помогает сохранить необходимое равновесие в целой популяции, не позволяя ей слиш­ком разрастись и стать неуправляемой. Не будь смерти, мир бы завоевали организмы, развивающиеся быстрее остальных. Одна маленькая невидимая бактерия может самостоятельно воспро­извести за несколько часов огромное потомство, равное весу че­ловека, а каждый грамм почвы содержит сто миллионов таких патриархов. Менее чем за 2 дня вся поверхность Земли была бы покрыта зловонными дюнами бактерий всех цветов радуги. Бес­препятственно размножаясь, простейшие дают нам такую же картину за 40 дней. Комнатной мухе понадобится 4 года, кры­се — 8 лет, клеверу — 11, слонам — 100 лет».

О смерти говорится во всех самых ранних этических систе­мах, ярче всего в античной мифологии, в индуизме, зороаст­ризме, буддизме.

Смерть рассматривается в них как результат, связанный с моральной оценкой личности умершего, его отношениями с окружающими людьми и «высшими силами». Вспомните, как в «Книге Смерти» древних египтян производилось в загроб­ном мире взвешивание сердца умершего, чтобы выяснить, не отягощено ли оно грехами.

Первой смертью человека на земле, как повествует Библия, стала гибель сына Адама Авеля, убитого родным братом Каи­ном.

Первочеловеки Адам и Ева, находившиеся в раю, до грехо­падения были бессмертны. Бог, предостерегая их от вкушения плодов с древа познания Добра и Зла, сказал: «Не ешьте их и не прикасайтесь к ним, чтобы вам не умереть». Однако запрет был нарушен, и за то, что «открылись глаза у них обоих», за то, что Адам и Ева узнали правду о себе и мире, Бог проклял их. Свой гневный монолог Бог завершил таким обращением к Адаму: «...в поте лица твоего будешь есть хлеб, доколе не воз­вратишься в землю, из которой ты взят, ибо прах ты и в прах возвратишься» (Бытие, 3, 3—19).

В Псалмах и книгах пророков смерть определяется такими понятиями, как «тишина», «молчание», «страна забвения», «прах», «бездна». «Что пользы в крови моей, когда я сойду в мо­гилу? Будет ли прах славить Тебя?» (Пс. 29, 10). «В смерти нет памяти о Тебе; во гробе кто славит Тебя?» (Пс. 6, 6). «Разве над мертвыми ты сотворишь чудо ? Разве умершие восстанут и будут славить Тебя?» (Пс. 87, 11—13).

В этих цитатах очень характерно проявлено ветхозаветное отношение к смерти. Пророки трактуют ее, прежде всего, как уничтожение возможности любого действия — даже во славу Господа. Но все же есть и надежда на воскресение; о ней го­ворится в книге Исайи (26, 19), в книге Иова (19, 25) и осо­бенно у Иезекииля (37, 9—14). Даниил говорит, что «многие из

285

спящих в прахе земли пробудятся, одни для жизни вечной, дру­гие — на вечное поругание и посрамление» (12, 2).

С религиозно-мифологическими представлениями о смер­ти связано развитие понятий о душе, загробном мире.

В большинстве мифологий бог смерти не вычленяется из сложных мифологических образов, олицетворяющих все злое, вредное, опасное, безобразное. Таковы древнеегипетский Сет, его коллега у древних индусов бог Яма, ассиро-вавилон­ская Тиамат и ее злые спутники, «духи бездны», иранский Ангро-Май-нъю, скандинавская хозяйка преисподней Хель и др.

В греческой мифологии смерть олицетворена в образе Та-натоса (Таната), принадлежащего к старшему, доолимпий-скому поколению богов. Танат (смерть) был братом Гипноса (гипнос — сон) и пребывал с ним в царстве мертвых — Аиде, вылетая оттуда, чтобы исторгнуть душу у жертвы и напиться ее крови. По имени Таната названа наука о смерти — танато­логия, рассматривающая биологические и медицинские аспек­ты этого сложнейшего природного явления.

«Всему свое время, и время всякой вещи под небом... Время ро­ждаться и время умирать; время насаждать и время вырывать посаженное... Время убивать и время врачевать, время разру­шать и время строить... Время искать и время терять... Время любить и время ненавидеть...» (Книга Экклесиаста, или Про­поведника, гл. 3, 1—8).

«Время рождаться и время умирать...». Когда наступает вре­мя рождаться, человечество установило давно. Приход смерти почти всегда считался преждевременным, и медицина пыта­лась противостоять смерти, борясь с болезнями. Однако вра­чам и их помощникам приходится иногда быть и виновника­ми смерти.

Человеческая жизнь может оборваться, едва начавшись, в результате аборта или гагодоразрушающих операций.

Все чаще и чаще в наше время врачам приходится сталки­ваться с новорожденными, имеющими врожденные дефекты развития, тяжелые наследственные заболевания. Раньше таких детей убивали, как «меченных Богом». Теперь обращаются к врачу с вопросом: не лучше ли их умертвить, чтобы они не мучались всю жизнь?

Имеют ли родители право отказаться от терапии новоро­жденных с серьезными врожденными дефектами развития?

Обычно врач имеет дело с тремя типами врожденной пато­логии: а) ребенок страдает тяжелым, не поддающимся тера­пии наследственным заболеванием (например, у него выявля­ется синдром Дауна) и одновременно рядом иных дефектов развития, от которых он может быть избавлен хирургическим путем; б) у него выявляется та или иная степень недоразвития спинного мозга (spina bifida), полностью или частично устра-

286

нимая посредством хирургического вмешательства; в) вследст­вие преждевременных родов для спасения жизни младенца необходимо прибегнуть к использованию экстраординарных методов терапии, которые могут привести к возникновению в его организме необратимых патологических изменений и ин-

валидизации.

Теолог Э. Шепп (Е. Shelp) считает, что родители имеют право принимать решение о прекращении терапии новорож­денного в тех случаях, когда: а) им по зрелому размышлению стало очевидно, что на протяжении всей свой жизни ребенок будет обречен на страдание (not to constitute a net benefit to the

infant);

b) очевидно, что ребенок будет нуждаться в постоянном

уходе;

c) когда расходы по уходу за ним лягут непосильным бременем на плечи родителей.

Детский хирург К. Куп (С. Коор) отказывает родителям в таком праве. Врач, по его мнению, обязан помнить о своем первейшем долге — спасении жизни пациента, и не прибегать к использованию двойного стандарта в отношении поражен­ных и здоровых детей. Весь опыт практической деятельности автора в качестве хирурга, специализирующегося на устране­нии врожденных аномалий развития у новорожденных, позво­ляет ему утверждать, что «наиболее несчастные дети обычно нормальны в физическом отношении и что дефекты развития, тем более частично компенсированные, не мешают счастью ре­бенка и семьи».

В 1992 г. академик АМН С. Я. Долецкий опубликовал в «Комсомольской правде» статью «Дай жить и позволь уме­реть», в которой вновь поднял вопрос о том, целесообразно ли лечить детей-уродов, гуманно ли мучить жизнью неизлечи­мо больных, не глупо ли заставлять трудоспособных, часто (молодых людей влачить жалкое существование из-за детей-уродов. К чести нашего общества, предложение убивать неиз­лечимо больных или детей-идиотов не встретило поддержки и даже вызвало решительный протест. «Профессор С. Я. Долец­кий, вы всерьез полагаете, что если рядом с нами не будет этих несчастных — уродов, дебилов, то все мы станем милосерднее? В России убийство юродивого считалось более тяжелым грехом, чем обыкновенное убийство. И прежде чем поверить, что эвта­назия гуманна, я должен поверить, что самым гуманным челове­ком на земле был Адольф Гитлер»,— писал в письме в редакцию «Комсомольской правды» профессор М. Г. Синельников (1992.-22 апреля.-С. 4).

В последние десятилетия врачам всерьез пришлось занять­ся особой формой смертности грудных детей. Это случается ночью или на рассвете, чаще осенью и зимой. Внезапно, без явных признаков болезни умирает грудной ребенок, примерно

287

один из тысячи новорожденных. Причина смерти необъясни­ма. При патологоанатомическом вскрытии врачи не находят таких изменений внутренних органов, которые могли бы вы­звать трагедию. Бывают отклонения в работе легких, верхних дыхательных путей, центральной нервной системы, но ни од­ного из них не достаточно, чтобы привести к смерти. Диаг­ноз — синдром внезапной смерти (СВС). Его жертвами чаще всего становятся младенцы в возрасте от 4 до 6 мес.

Синдромом внезапной смерти стали серьезно заниматься двадцать лет назад западные ученые. У нас же прежде тако­го понятия просто не могло существовать. Медикам в при­казном порядке надо было установить причину смерти. Обычно синдром объясняли поражением того органа или системы, которые претерпели наибольшие изменения. У грудных детей диагностировали ОРВИ, пневмонию и другие болезни.

До сих пор причина СВС не ясна. Ученые выдвигают гипо­тезу, что погибают дети, не сумевшие адаптироваться к окру­жающему миру. Причиной летального исхода, по их мнению, являются недоразвитость дыхательной, сердечной или цен­тральной нервной системы. Впрочем, есть и иное мнение: ди­агноз СВС появился только потому, что слишком несовер­шенны методы современной диагностики.

Может быть, со временем появятся чуткие приборы, по­зволяющие выявить малейшие отклонения, опасные для но­ворожденного. Пока же есть специальный аппарат — кардио-респираторный монитор. Он следит за здоровьем малыша. Од­на клемма накладывается на ушко — она регистрирует пульс младенца. Другая — на резиновом ремешке, которым охваты­вают детскую грудную клетку, для регистрации частоты дыха­ния. Малейший сбой — система подает сигнал тревоги. Увы, это устройство не только родителям, но и детским поликли­никам не по карману. Самое простое стоит около тысячи дол­ларов.

Если грудной ребенок внезапно умирает, обычно в этом винят мать — мол, недоглядела. Или врача, который незадолго до беды осматривал малыша и не обнаружил никаких откло­нений. Под бременем этого несчастья часто распадаются се­мьи. Родителям, потерявшим первенца, трудно оставаться вместе, зная, что такое же несчастье может случиться и с бу­дущими детьми. Однако если смерть отняла у них одного ре­бенка, это вовсе не значит, что и следующих постигнет та же участь.

В Федеральном детском центре диагностики и лечения на­рушений ритма сердца наблюдалась женщина, перенесшая страшную трагедию — смерть двоих маленьких детей. Первый внезапно умер в возрасте 4 месяцев. После рождения второго она внимательно и аккуратно следовала всем предписаниям

врача и все-таки на шестом месяце его потеряла. А третьего выходили. Теперь ему пять лет, и он абсолютно здоров.

Синдрому внезапной смерти, по наблюдениям специали­стов, подвержены дети, входящие в особую группу риска. Прежде всего — малыши, у которых масса тела при рождении очень низкая, менее двух килограммов. У них недоразвита иммунная и нервная системы, затянулась фаза адаптации. Серьезный повод для беспокойства — приступы цианоза (ма­лыш во время сна внезапно синеет), апноэ (у него происходит задержка дыхания) и различные нарушения работы сердца. В семь раз чаще беда приходит в семьи, уже потерявшие мла­денца от СВС.

Многое зависит от самочувствия, возраста, социального статуса, материального положения родителей. Выявив в пери­од беременности алкоголизм, злоупотребление курением, нарко­тиками, врач должен предупредить будущую мать о возможно­сти СВС у ее ребенка...

Медицинский работник встречает человека у врат жизни и провожает его в последний путь. Именно он зачастую решает, кому жить, а кому умирать.

Если врач Древней Индии или Древнего Египта мог сразу и решительно отказаться от неизлечимого, по его мнению, больного, то врач нашей эпохи не может сделать это по мо­ральным, правовым, медицинским соображениям. Обладая новыми возможностями, он должен вступить в схватку с предвестниками смерти, смертельными муками, с самой смер­тью и может выйти победителем.

«Время жить и время умирать...». Когда же наступает это время умирать? Если говорят о смерти человека в преклонном возрасте, то чаще всего речь идет о смерти естественной, не вызванной никакими внешними обстоятельствами. Но до сих пор не стихают споры о биологическом пределе возраста че­ловека. Сколько лет жили люди в библейские времена? Обра­тимся к Библии.

«...И сказал Господь: не вечно Духу Моему быть пренебрегаем человеками; потому что они плоть; пусть будут дни их 120 лет» (Бытие,6,3)...

«...Ной же был шестисот лет, как потоп водный пришел на землю...» (7) «Всех же дней Ноевых было 950 лет; и он умер» (9, 26)...

«Моисею было 120 лет, когда он умер; но зрение его не приту­пилось, крепость в нем не истощилась» (Второзаконие, гл. 34, 7)...

Если Моисей был еще таким крепким, то почему пророк не достиг возраста Ноя?

В Санкт-Петербургском институте геронтологии и биорегу­ляции созданы препараты, которые позволяют замедлить ход биологических часов и уже не в мечтах, а в реальности дос-

288

289

тигнуть биологического предела возраста, определяемого для человека в 120 лет (в точном соответствии с Библией).

В середине января 1998 г. американская биотехнологиче­ская компания «Geron Corporation» выдала миру сенсацию: найден механизм борьбы со старением клетки, иначе говоря, «эликсир вечной жизни». Биологам из «Geron Corporation» и Техасского университета удалось преодолеть ограничение, на­кладываемое природой на число делений каждой клетки. Проведенные эксперименты показали, что, специальный фер­мент теломераза останавливает процесс старения в подопыт­ных клетках.

Российские ученые сдержанно отнеслись к сообщению из-за океана. Теломераза — далеко не единственный фермент, управляющий процессом старения, заявил руководитель лабо­ратории Института биологии развития РАН Н. Озернюк. Этот процесс определяют тысячи, сотни тысяч факторов, а не один или несколько ферментов. И вообще сообщение американ­ских биологов для нас не новость: еще в 1971 г. молодой мос­ковский биолог А. Словников предсказал теоретически выяв­ленный сейчас теломеразный механизм старения клеток.

Руководитель работ доктор В. Райт считает, что с открыти­ем теломеразного механизма продления жизни клетки поя­вился довольно реальный шанс значительно увеличить чело­веческий век — примерно до 200-летнего возраста. Он предпо­лагает, что первые препараты, родившиеся в его лаборатории, могут стать достоянием врачей через пять лет.

Человек устроен так, что, наверное, никогда не избавится от иллюзий. Например, от желания жить вечно или по край­ней мере долго. Хотя бы лет сто, если не двести. И хоть по­следние достижения науки приоткрывают дверь к долгождан­ному долголетию, самые нетерпеливые жаждут бессмертия се­годня. Настоящие «бессмертники» (те, кто ищет бессмертия) готовы на все, чтобы добиться своего.

Калифорнийский житель Р. Хайнс, по прозвищу Каннибал крематория, похищал урны с пеплом покойных, а затем посы­пал этим пеплом свой обед или просто вдыхал его. Таким пу­тем он надеялся вобрать в себя силу душ усопших и добиться желаемого — бессмертия.

Интересно, что именно в Калифорнии, где вечная весна и тепло, воздух пропитан не только ароматом цветов, но и же­ланием бессмертия. Именно здесь, под ласковым калифор­нийским солнцем, зародилось весьма необычное движение за достижение бессмертия путем замораживания в жидком азоте.

Первая зарегистрированная попытка заработать деньги на заморозке клиента (с перспективой последующей вечной жиз­ни) относится к 1967 г., ее автором стал некий техник по ре­монту холодильников. Президент фирмы утверждает, что по­смертно замороженных вообще не следует рассматривать как

умерших, так как критерии смерти постоянно меняются (на­пример, остановка сердца больше не означает гибели пациен­та). Поэтому он считает своих клиентов живыми, но находя­щимися под сильным наркозом.

За подобные процедуры и неопределенный срок хранения клиентов компания взимает 120 тыс. долларов.

Одни стремятся достичь бессмертия, другие — скорее уйти в мир иной, не останавливаясь даже перед самоубийством.