- •Глава 6 врач, семья и социальное окружение пациента
- •Основные термины и понятия
- •Литературная страница
- •Литературная страница
- •Декларация «о пренебрежении родительским долгом и жестоком обращении с детьми»
- •Литературная страница
- •Литературная страница
- •Контрольные вопросы
- •Глава 7 проблема медицинской тайны, принципы правдивости и информированного согласия
- •Основные термины и понятия
Глава 6 врач, семья и социальное окружение пациента
Основные термины и понятия
Семья, здоровье семьи, семейные заболевания, социальное окружение (среда), одиночество, жизненный цикл, функциональное равновесие, кризис семьи, реперкуссия, «сигнал тревоги», семейная консультация, семейная терапия, наследственные заболевания, селективный скрининг, медико-генетическое консультирование, курение, Декларация ВМА «О вреде табачных изделий», алкоголь, лекарственная зависимость, наркомания, токсикомания, алкогольный синдром плода, Декларация ВМА «О пренебрежении родительским долгом и жестоком обращении с детьми», Декларация ВМА «О жестоком обращении с пожилыми людьми и детьми», медицинское унижение, гериатрическая помощь.
Когда и где впервые было произнесено слово «семья», какой оно имело смысл, неизвестно. Возможно, что слово «семья» указывало на мужское семя, от которого произошел род. В «Словаре синонимов русского языка» слова «семья» и «семя» определяются как близкие по значению. И это понятно. Род, происходящий от одного семени, изначально связан кровными узами. И в книге «Бытия» записано: «Авраам родил Исаака, Исаак родил Иакова...» и т. д.
Вполне возможно, что это слово указывало и на сходство близких друг другу людей. Семь и Я можно понимать как семикратное повторение себя в детях. Число семь у многих народов считалось священным.
В «Историко-этимологическом словаре современного русского языка» слову «СЕМЬЯ» дано такое определение: «родители с детьми и другие близкие родственники, живущие вместе»; в переносном смысле «группа людей, спаянных дружбой, объединенных общей деятельностью, общими интересами».
В украинском, чешском, польском языках это слово чаще всего используют как синоним слова «родина», а в древнерус-
ском языке встречалось с XI—XII вв. и означало «челядь», в старославянском — «личность».
Древненемецкое слово «heim» (совр. нем. Helm) переводилось не только как семья, но и «домашний очаг», в древней Исландии близкое по звучанию слово «heimr» — «жилье» — использовали также в смысле «мир», «вселенная» (совр. исл. Не-imur — «мир», «вселенная»), а в Древней Англии «ham» (совр. англ. «home») означало «дом», «жилище». В Древней Греции аналогичное слово переводили как «лежу», «покоюсь», «пребываю», «нахожусь в зависимости».
Действительно, замечательное слово «семья» включает в себя и кровное родство, и дом, и окружающих, и твою Вселенную, то место, где ты отдыхаешь душой и телом и чувствуешь себя в безопасности...
К сожалению, далеко не каждый из нас знает свое генеалогическое древо даже до третьего или четвертого колена, не знает, что мы получили в наследие от своих предков. Это могут быть не только какие-то таланты, имущество, но и здоровье семьи и семейные заболевания.
С древнейших времен философы и врачи прекрасно понимали, что истоки многих тяжелых недугов надо искать в семье, а потому необходимо «смотреть в корень».
Семья начинается с союза между мужчиной и женщиной. Правда, в последнее время известны попытки, в некоторых странах даже узаконенные, создавать однополые семьи. Несмотря на довольно значительную распространенность этого явления, мы будем вести речь о семье традиционной, обычной.
Вопросы здоровья семьи активно обсуждались еще древнегреческими мыслителями. «Можно поставить еще и такой вопрос: почему искусство наживать состояние относится к области домохозяйства, а медицина не относится ? Ведь здоровье является столь же необходимым для членов семьи, как и питание и тому подобные жизненные потребности. ...В одном отношении, и домохозяин, и правитель, должны заботиться и о здоровье им подвластных, в другом отношении, это является предметом заботы не их, а врача», — совершенно справедливо писал Аристотель в своем труде «Политика». Он утверждал, что этим должны заниматься и умные законодатели, и главы семей (домохозяин), и врачи.
«Не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной и окружение, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности», — наставлял врачей современник Аристотеля знаменитый Гиппократ.
В начале XX в. Карл Пирсон, «отец современной биостатистики», занялся изучением дат смерти супругов, обозначенных на могильных камнях Англии, Голландии и Германии.
158
159
Он обратил внимание на то, что мужья и жены чаще всего умирали через год после смерти своих супругов. Это кажущееся совпадение постоянно подтверждается новыми примерами. Тяжело переживающий потерю супруг или член семьи подвергается повышенному риску умереть от болезни сердца (Б. Лоун).
Однако человек может формально иметь семью и чувствовать себя одиноким, если эта семья не выполняет свои функции. Влияние такого вида одиночества на ход тяжелого заболевания (рака) гениально показал Л. Н. Толстой в свой повести «Смерть Ивана Ильича»: «...того одиночества, в котором он находился, ...того одиночества среди многолюдного города и своих многочисленных знакомых и семьи (жена и дочь устали от болезни и ездили на балы... развлекаться),— одиночества, полнее которого ни могло быть нигде: ни на дне моря, ни на земле, в последнее время этого страшного одиночества Иван Ильич жил только воображением в прошедшем...».
Исследования последних десятилетий на большом статистическом материале доказали, что 7 из 10 мужчин, живших в неблагополучной семейной среде, к 53 годам либо заболевали, либо умирали. Из мужчин, которые проживали в благополучных семьях, к этому возрасту заболевал или умирал лишь один из 13.
Любая нормальная семья начинается с союза между женщиной и мужчиной не только для удовлетворения сексуальных потребностей, но и для рождения и воспитания детей. «Ни блудники, ни прелюбодеи, ни малакии, ни мужеложники... царства Божия не наследуют»,— проповедовал апостол Павел (1-е послание коринфянам).
К сожалению, все реже и реже встречаем мы, особенно в городах, полинуклеарные семьи, где взрослые дети живут с родителями, а еще реже — с бабушками и дедушками.
Из курса семейной медицины Вы знаете, что функции и структура семьи меняются по мере прохождения своего так называемого жизненного цикла. Каждая семья в идеале за период своего существования должна проходить через ряд последовательных фаз. Каждая из фаз заканчивается выполнением всех присущих ей заданий в целях обеспечения чувства стабильности и готовности к переходу к новой, качественно иной фазе.
Существуют различные взгляды на количество основных этапов жизненного цикла семьи. В нашей стране наиболее популярна периодизация Э. К. Васильевой (1975), которая выделяла 5 стадий жизненного цикла:
-
Зарождение семьи с момента заключения брака до рождения первого ребенка.
-
Рождение и воспитание детей до начала трудовой деятельности хотя бы одного ребенка.
160
-
Окончательное выполнение семьей воспитательной функции до момента, пока на попечении семьи не останется ни одного ребенка.
-
Дети живут с родителями, и хотя бы один из них не имеет собственной семьи.
-
Супруги живут одни или с детьми, имеющими собственные семьи.
За рубежом более принято выделять в жизненном цикле семьи 7 этапов: вступление в брак, рождение первого ребенка, семья с детьми школьного возраста, семья с детьми-подростками, семья — «пусковая площадка», супруги среднего возраста, старость [Neighbour R. Н., 1985].
Некоторые авторы выделяют на последних стадиях жизненного цикла группу родителей без детей («пустое гнездо»), супружескую пару в пенсионном возрасте и одинокое старение.
Люди, находясь на каждой новой фазе жизненного цикла, изменяются не только в возрастном плане. У них меняются жизненные ценности, отношение к здоровью, круг болезней, и, разумеется, частота общения с врачом. Меняются также и задачи врача по отношению к семье, а следовательно, его профессиональное поведение.
С 40-х годов XX в. за рубежом стали проводиться интенсивные исследования по проблемам семейной медицины. Одно из первых таких исследований — «Пациенты имеют семью» X. Ричардсона (Н. Richardson) — на большом статистическом материале показало тесную зависимость частоты возникновения сердечно-сосудистых, психических, детских заболеваний от условий жизни семьи.
В последнее десятилетие XX в. исследования по этой проблеме появились и в России. В 1994 г. в Самаре вышло первое в нашей стране руководство по семейной медицине, а в 1996 г. в Санкт-Петербурге выпустили 2-томное руководство «Общая врачебная практика».
В одной главе невозможно изложить современные представления о структуре семьи, ее динамике и функциях на каждом из этапов жизненного цикла, а также о принципах семейного взаимодействия. Мы остановимся только на некоторых проблемах семейной медицины, в ходе решения которых медицинскому работнику, общающемуся с семьей, принадлежит особая роль и от него требуется знание некоторых важных принципов и правил медико-этического характера.
«Семья не просто сумма людей, а система, и как всякая система обладает определенной структурой, состоящей из элементов и связей между элементами, а также собственными качественными особенностями, присущими только целому и не сводимому к сумме свойств частей. В семье все взаимосвязано, и при повреждении любого ее звена возникает реперкуссия (по-
П-6961 161
вторный удар —от франц. re — повторение и percuter — ударять). При наличии в семье больного никто не остается ин-тактным (от лат. intactus — нетронутый), нарушается установленное равновесие во взаимоотношениях, семья перестает функционировать как гармоничное целое. Больной человек в семье не всегда является тем эпицентром, от которого распространяются болезнетворные влияния, затрагивающие остальных. Он может быть лишь симптомом „больной семьи", тогда как корень болезни (situ morbi) кроется в других элементах системы», — пишет один из основателей семейной психотерапии J. Honells (1975).
Кризисные ситуации в семье, нарушающие ее нормальное функционирование, могут возникнуть по многим причинам: смерть одного из ее членов, развод, потеря работы и т. д.
В норме, по мнению G. Smilkstein (1978), семья находится в состоянии функционального равновесия, при котором взаимодействие членов семьи обеспечивает эмоциональную и физическую заботу, способствует росту (не только физическому) каждого, кто в нее входит.
«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему»,— писал Л. Н. Толстой.
В кризисной, стрессовой ситуации равновесие нарушается, семья становится неспособной выполнять свои функции. Это могут быть функции хозяйственно-бытовые, воспитательные, эмоциональные, духовного общения, первичного социального контроля, сексуально-эротические. Для нас всего важнее те функции, которые оказывают наибольшее влияние на здоровье семьи, его формирование, поддержание и сохранение: репродуктивная (обеспечение рождения здорового ребенка путем сознательного планирования семьи и учета наследственных факторов), функции ухода за больным, удовлетворение потребности в любви, финансового обеспечения медицинской помощи.
Из стрессов, оказывающих наибольшее влияние на здоровье семьи, приводящих к физическим или психическим заболеваниям, J. Duglas (1951) называет: смерть одного из супругов, родителей или детей; вступление в брак; развод; рождение неполноценного ребенка.
Разумеется, значимость и сила воздействия этих стрессов как на отдельных членов семьи, так и на различные семьи совершенно неоднозначны. Для любящих супругов смерть одного из них — громадная трагедия, но бывает и так, что супруги не испытывают больших потрясений, если их ничего не связывало, кроме свидетельства о браке и общей жилплощади.
Анализируя роль стрессовых ситуаций в возникновении психопатологии, американские исследователи построили такую шкалу приоритетов: смерть супруга—100; развод — 73;
тюремное заключение — 63; выход на пенсию —41; беременность — 40; смена работы — 36; ссоры с начальством — 23; изменение места жительства — 20 и т. д. Если сумма баллов у индивидуума составила более 300, то на 88% повышается риск возникновения психозов, депрессивных состояний и других нарушений психической деятельности.