Глава 2

МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК И ОБЩЕСТВО

Основные термины и понятия

Общение, общество, государство, республика (общее дело), общественное здравоохранение (социальная гигиена), об­раз жизни, валеология, экология, мальтузианство, рождае­мость, ограничение рождаемости, демография, демографи­ческая политика, «Декларация о роли врачей в решении проблем окружающей среды и демографии», продолжи­тельность жизни, детская смертность, наследственность, «Правила для врачей на время вооруженных конфликтов», Декларация «О химическом и бактериологическом ору­жии», социальные болезни, социальный статус врача, со­циальное страхование, «12 принципов предоставления ме­дицинской помощи в любой национальной системе здра­воохранения», «Рекомендации по предоставлению меди­цинской помощи в сельской местности», «Декларация о независимости и профессиональной свободе врача», «Мад­ридская декларация о профессиональной автономии и са­моуправлении врачей», медицинские ассоциации, Всемир­ная медицинская ассоциация, этический комитет (комис­сия), феминизация медицины, Заявления о подготовке ме­дицинских кадров, непрерывность медицинского образова­ния, оплата врачебного труда, реклама, «человеколюбивые общества», научно-медицинские общества, Русское обще­ство охранения народного здравия, Пироговское общество, Присяга врача России.

С тех пор как люди осознали, что совместными усилиями легче добывать себе пищу, строить жилища, охранять свои поселения, в лексиконе человека появились слова «общее», «община», «общение», «общество». Создание первобытно-родо­вой общины означало переход от зоологического индивидуа­лизма к общему делу, общим интересам и правилам жизни, к законам, обязательным для всех.

Древнегреческий философ Аристотель (384—322 гг. до н.э.)

в своем труде «Политика» писал: «Всякое государство пред­ставляет собой своего рода общение, всякое же общение органи­зуется ради какого-то блага... К высшему из благ стремится то общение, которое является наиболее важным из всех и обнимает собой все остальные общения. Это общение называется государ­ством или общением политическим...».

Определение общества, данное Аристотелем, устанавливает связь между понятиями о государстве и его назначении, меж­ду понятиями «политика» и «общество», ибо членом общества является каждый из нас.

Современный толковый словарь русского языка (М., 1981) дает такое объяснение слова «общество»: 1. Совокупность лю­дей, объединенных общими для них конкретно-исторически­ми условиями материальной жизни. Исторически конкретный тип социальной системы, определенная общественно-эконо­мическая формация; 2. Круг людей, объединенных общно­стью чего-л. (происхождения, положения, интересов и т. п.)...; 3. Группа людей, проводящих вместе время; компания: Со­вместное пребывание с кем-либо, присутствие кого-либо: 4. Объединение людей, ставящих себе какие-л. общие задачи, организация... 5. Устар. Крестьянская община.

История знает много типов государственного устройства. Государство, в котором мы живем, гордо именует себя «рес­публика», что в переводе с латинского означает «общее дело».

Однако далеко не в каждом из государств, существовавших ранее и существующих ныне, в одинаковой степени понимали и понимают сегодня, что богатство и могущество любой стра­ны зависят от состояния здоровья населения — общественного здоровья. Наука, изучающая состояние здоровья общества, называется у нас социальной гигиеной и общественным здраво­охранением, на Западе — превентивной медициной, медицин­ской социологией, социальной медициной.

Современные социал-гигиенисты (Ю. П. Лисицын и др.) указывают, что состояние здоровья каждого человека и обще­ственное здоровье в целом на 50% зависят от образа жизни, на 20% от наследственных факторов, на 20—25% от экологии и только на 10—12% от деятельности органов и специалистов здравоохранения.

В собрании сочинений Гиппократа есть работа, которая на­зывается «О здоровом образе жизни». Эта книга представляет собой произведение, объясняющее значение соблюдения дие­ты для здоровых людей различной конституции, разного воз­раста и в различные времена года. В ней содержатся указания о пользе прогулок, даются советы желающим похудеть и по­толстеть, рекомендации, когда и как целесообразно прини­мать рвотное и ставить клизмы в целях диетических; объясня­ется польза купаний и гимнастических упражнений. Гален считал автором книги Полибия, зятя Гиппократа.

28

29

Так как многие места в книге близки по содержанию к другим трудам Гиппократа («Афоризмы», «О воздухах, водах и местностях»), представляя дальнейшее развитие высказанных там мыслей, происхождение книги из круга лиц, близких к Гиппократу, не вызывает сомнения.

Спустя 2500 лет после появления на свет этой книги споры о том, что такое образ жизни и какова его роль в сохранении здоровья человека, не утихают, в чем можно убедиться, про­читав любое из современных руководств по социальной ги­гиене, труды по проблемам валеологии (так ныне называют науку о проблемах сохранения здоровья).

И сегодня в полной мере сохраняют свое значение реко­мендации великого русского врача М. Я. Мудрова, идущие от Гиппократа и подтвержденные всем тысячелетним опытом медицины: «Взять на свои руки людей здоровых, предохранять их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать им надлежащий образ жизни есть честно и для врача покойно. Ибо легче предохранять от болезней, нежели их лечить. И в сем состоит первая его обязанность».

Понимание взаимосвязи между состоянием окружающей среды и здоровьем населения также не является достижением науки XX века. Корни экологии (от греч. oikos — дом, жили­ще, местопребывание) можно увидеть в труде Гиппократа «О воздухах, водах и местностях».

В ту пору, когда каждый из греческих городов был само­стоятельным государством, современник Гиппократа, великий Аристотель в своем труде «Политика» указывал: «Если рас­сматривать местоположение города, то для того, чтобы оно соответствовало наилучшим пожеланиям, следует обратить внимание на 4 обстоятельства. Прежде всего, и это самое глав­ное, здоровье...».

Двадцатый век заставил нас по-иному, по старому (вспом­ним Гиппократа) и по-новому взглянуть на природу — не как на враждебную силу, не как на неисчерпаемую кладовую сы­рья, но как на друга и союзника, как на вечный, но не беско­нечный источник нашей жизни. Нет сомнения, что принцип «человек и природа» отвечает духу времени, расширяя сферу действия морали. Великий врач и философ XX в. А. Швейцер одним из первых осознал и доказал необходимость включения отношения человека к природе в сферу моральных отноше­ний.

Далее это сделал американский ученый В. Поттер в своих работах «Биоэтика — наука о выживании», «Биоэтика: мост в будущее», «Глобальная биоэтика».

Член-корреспондент РАН, председатель Центра экологиче­ской политики А. Яблоков в своем интервью газете «Аргумен­ты и факты» отмечал: «На 30% наше здоровье зависит от окру­жающей среды. На экологически неблагополучных территори-30

ях — на 40—50%. В Мурманской области есть поселок Кинкель. Почти рядом с комбинатом — кладбище. Средний возраст на могильных камнях — 44 года! То же в Братске, Нижнем Тагиле. В экологически грязном Норильске число новорожденных уродов в два раза больше, чем в рядом расположенной, но чистой Дудинке. А различия в раковой заболеваемости экологически разных тер­риторий внутри Москвы? Катастрофическое ослабление здоро­вья в сельскохозяйственных районах со сверхинтенсивным приме­нением пестицидов в прошлом ? Недавно выяснилось, что от пес­тицидов нарушается и эндокринная система. В результате по всему миру у мужчин сокращается число сперматозоидов. Если так и дальше пойдем, через 20 лет многие мужчины не смогут иметь детей. Из-за бедности мы используем сегодня раз в 5 меньше удобрений и в 10 — пестицидов. Так что наша продукция стала, конечно, чище. Но хлынул импорт, в котором более 20% продуктов — опасно загрязненные. Есть тысячи мест с опасны­ми уровнями радиации. Химическое оружие (у нас его 40 тыс. тонн) хранить бесконечно нельзя. Потечет — полстраны погу­бим. Но уничтожать его нужно безопасно для людей/ ...Разве у нас был один Чернобыль? Если бы данные по ленинградской атомной катастрофе 1979 г. были известны атомщикам, Чер­нобыля бы не случилось. В 1980 г. в Ленинграде был всплеск ново­рожденных уродов. Колоссальные загрязнения вокруг Белоярской АЭС, а это в 35 км от Екатеринбурга. И т. д.».

По существу наше государство ведет против своего народа необъявленную экологическую войну. В 150 городах России вредные примеси в воздухе в 5 раз превышают предельно до­пустимые концентрации (ПДК), в 80 городах —в 10 раз. Сле­дует ли удивляться постоянно возрастающей в этих городах заболеваемости органов дыхания, крови, болезней кожи, он­кологических заболеваний, частоте аномальных родов.

Более 50% населения России использует воду, непригод­ную для питья по бактериологическим и химическим показа­телям. Но в варварском отношении к проблемам экологии Россия не одинока.

Еще в ноябре 1964 г. Всемирная медицинская ассамблея (ВМА) на заседании в Сан-Пауло (Бразилия) приняла декла­рацию «О загрязнении окружающей среды», которая впоследст­вии неоднократно пересматривалась и дополнялась. Деклара­ция подчеркивала важность поддержания экологического рав­новесия между человеком и природой и выражала мнение, что все государства должны принимать меры по улучшению каче­ства окружающей среды. «Загрязнение окружающей среды не только пагубно влияет на жизнеспособность и красоту окру­жающего мира, но и представляет нарастающую угрозу здоро­вью людей. ВМА считает, что врачи могут сыграть значимую роль в предупреждении заболеваний, связанных с загрязнением окружающей среды», — отмечалось в этом документе.

31

Важнейшей этической обязанностью врачей всего мира ВМА определила: «Врачи должны взять на себя экологическое просвещение населения, разработку и воплощение национальных программ защиты окружающей среды».

В октябре 2004 г. ВМА опубликовала призыв к врачам все­го мира сделать все, чтобы каждый человек мог безопасно пить воду.

Как вы уже могли заметить, роль экологических факторов для состояния здоровья общества в экологически неблагопо­лучных районах может увеличиться до 50% и более, очевидно за счет остальных. Окружающая среда определяет в значи­тельной степени и образ жизни человека, и его наследствен­ность.

Другой, не менее важный этический документ ВМА обра­щает внимание врачей всего мира на существующую связь ме­жду проблемами экологии и демографии. Этот документ на­зывается «Декларация о роли врачей в решении проблем окру­жающей среды и демографии». Он был принят на 40-й Все­мирной Медицинской Ассамблее (сентябрь 1988 г.). В нем го­ворится:

«Соображения медицинской практики требуют того, чтобы врачи и их профессиональные ассоциации обратили внимание на проблемы окружающей среды и демографии, влияющие на здоро­вье как отдельных людей, так и человечества в целом. В широ­ком смысле, эти проблемы определяют качество и доступность ресурсов, необходимых для здоровья и самой жизни людей. Необ­ходимо приостановление деградации окружающей среды, с тем, чтобы необходимые для жизни и здоровья чистый воздух и вода остались доступными для всех. Продолжение загрязнения воды и атмосферы химическими соединениями и отходами может привести к тяжелым последствиям. Цель настоящей Декла­рации — привлечь внимание к необходимости сохранения равно­весия между природными ресурсами, с одной стороны, и биоло­гическими и социальными потребностями — с другой. С точки зрения врачей, ни безудержный рост населения, ни безответст­венное разрушение окружающей среды недопустимы. Все меди­цинские организации должны пропагандировать значимость этих проблем. Представляющие врачей медицинские общества должны включиться в дело защиты окружающей среды. Целесо­образно сосредоточить усилия на выявлении наиболее острых ре­гиональных экологических проблем, претворении в жизнь законов об охране окружающей среды, на выявлении экологически обу­словленной медицинской патологии. Медицинские общества должны поощрять планирование семьи, имеющее медицинский смысл и моральные основания. Целью осуществления этих мер должно явиться не покушение на личную автономию индивида, а улучшение качества жизни всех членов общества и сохране­ние всех форм жизни на планете».

200 лет назад английский экономист Т. Мальтус пришел к выводу, что безработица и бедственное положение — «резуль­тат абсолютного избытка людей», ибо рост продуктов пита­ния происходит в арифметической прогрессии, а рост населе­ния — в геометрической. Классики марксизма-ленинизма дол­го клеймили мальтузианство и неомальтузианство. Но в XX в. во многих странах очень остро встал вопрос о необходимости проведения продуманной демографической политики, плани­рования семьи. Ряд государств предпринимает сейчас отчаян­ные меры для ограничения рождаемости (Китай, Индия, Па­кистан и др.), прежде всего из-за недостатка продовольствия. Многие государства, в том числе и Россия, наоборот, испыты­вают большие затруднения с восполнением трудовых ресурсов из-за низкой рождаемости и прогрессирующего постарения населения. Доля лиц пенсионного возраста у нас в стране уже достигает 20% и продолжает увеличиваться, а доля детей, мо­лодых — уменьшаться.

Родоначальник медицинской статистики, автор труда «Ес­тественные и политические наблюдения, сделанные над бюлле­тенями смертности в городе Лондоне» (1662), Джон Граупт писал: «Население — главное богатство».

Аналогичные мысли высказывали еще в XVIII в. Ломоно­сов, Радищев, Зыбелин и другие русские ученые. Однако если оценить с этих позиций демографические процессы в России после 1917 г., то можно прийти к удручающим выводам. Де­сятки миллионов человеческих жизней унесли социальные конфликты, массовые репрессии, войны, эпидемии. Довоен­ную численность населения СССР удалось восстановить к 1955 г., в основном благодаря высокой рождаемости в средне­азиатских республиках. В 1987 г. были зарегистрированы са­мые высокие показатели продолжительности жизни: мужчины в среднем доживали до 65 лет, женщины —до 75. В 1992 г. впервые за все послевоенное время зафиксирован отрицатель­ный прирост населения, т. е. рождаемость стала меньше смертности. Эта тенденция сохраняется. Ежегодно население России уменьшается почти на 1 млн человек. «Демографиче­ским крестом России» назвал ситуацию с рождаемостью и смертностью известный демограф доктор экономических наук А. Вишневский (Новые Известия.— 1998.— 26 февраля.— С. 5). Он считает, что на этом кресте Россия обречена быть распя­той надолго. Наши демографы утверждают: если ничего не из­менится, к 2060 г. численность коренного населения России сократится вдвое. К такому же выводу, независимо от нас, пришли и американские исследователи.

В 1994 г. продолжительность жизни российских мужчин достигла самого низкого значения за послевоенный период и составила 57,3 года. Это на 15—19 лет меньше, чем в США, Германии, Франции, Японии. Специалисты считают, что если

32

3-6961

33

такая тенденция сохранится, то около половины нынешнего поколения юношей не доживут до пенсионного возраста.

По данным Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, около 30% женщин России фертиль-ного возраста являются бесплодными и не могут иметь детей. По данным социологических опросов, более 30% молодых се­мей не хотят иметь даже одного ребенка. Необычайно велика по сравнению с развитыми странами детская смертность. Так, например, даже в Москве в 1993 г. на 1000 родившихся до 1 года не дожило 17,9 ребенка. Это в 3—4 раза больше, чем в развитых странах. Около 10% новорожденных в России появ­ляются на свет с пороками развития и уродствами.

В 1869 г. Ф. Гальтон сформулировал основные положения науки о наследственном здоровье человека и путях его улуч­шения, названной им евгеникой (от греч. eugenes — хороший род). Он утверждал, что можно улучшить человеческую поро­ду путем подбора родителей с соответствующими качествами (здоровье, умственные способности, одаренность). Прогрес­сивные ученые ставили перед евгеникой гуманные цели. Од­нако ее идеи были использованы идеологами фашизма для создания расовой теории. В СССР евгеника была запрещена, а ее деятели подвергнуты репрессиям в 30—50-е годы XX в. вместе с генетиками.

Достижения медицинской генетики последних десятилетий убедительно показали, что можно не только лечить, но и пре­дупреждать многие наследственные заболевания. Для этой це­ли создана сеть медико-генетических консультаций. Тем не менее число врожденных аномалий растет. Причины такого положения различны: это ухудшение экологической обстанов­ки, алкоголизм родителей, недоступность генетического кон­сультирования.

Загрязнение окружающей среды, урбанизация, технизация в экономически развитых странах, в отличие от нас, компен­сировались улучшением качества жизни.

Научно-технический прогресс обрушил на человечество множество опасных для здоровья факторов: резкое повыше­ние темпа жизни, информационные перегрузки, урбаниза­цию, гиподинамию и т. д.

Главная задача медицинской профессии — сохранять здо­ровье и спасать человеческие жизни. Осуществление этой за­дачи может значительно осложниться стихийными бедствия­ми и бедствиями, которые обрушиваются на головы ни в чем не повинных людей в периоды войн и вооруженных конфлик­тов. Но у представителей гуманнейшей профессии — врачей — давно уже сложилась традиция оказывать необходимую по­мощь раненым воинам, независимо от того, на чьей стороне они воевали. Например, в Отечественную войну 1812 г. в мос­ковских больницах, превращенных в госпитали, после сраже-

ния на Бородинском поле лежали рядом русские солдаты и их противники — французы. Тех и других лечили одинаково, и Наполеон даже хотел наградить русских врачей орденами, но те отказались.

В XX в. войны и вооруженные конфликты унесли сотни миллионов человеческих жизней. Тем не менее не было ни одного года после Второй мировой войны, когда бы в той или иной точке Земли не вступали в сражения люди с оружием в руках. При этом они не только убивают и ранят друг друга, но и наносят ущерб здоровью мирного населения.

В 1956 г. Всемирная медицинская ассамблея (Гавана, 1956) утвердила «Правила на время вооруженных конфликтов», ко­торые были дополнены в 1983 г. на 35-й Ассамблее ВМА.

«1. При любых условиях, каждый человек — гражданский или военный — должен получить помощь, в которой он нуждается, независимо от пола, расы, национальности, религии, политиче­ских пристрастий и других немедицинских критериев.

2. Любое вмешательство, которое может причинить ущерб здоровью, физической и психической целостности человека, за­прещается, если оно прямо не оправдано с лечебной точки зре­ния.

В. 1. В неотложных ситуациях врачи и вспомогательный ме­дицинский персонал обязаны оказать немедленную помощь на­столько хорошо, насколько это возможно. Для врача не может быть никаких различий между пациентами, кроме степени ур-гентности состояния.

2. Врачам и медицинскому персоналу должны быть гаранти­рованы защита и содействие, необходимые для свободного осуще­ствления их деятельности и полноценного исполнения профессио­нального долга. Им должна быть обеспечена свобода передвиже­ния и полная профессиональная независимость».

«Декларация о химическом и бактериологическом оружии» была принята ВМА в 1990 г. Декларация призывает врачей «служить идеалам гуманизма, ставить во главу угла интересы своих пациентов и не использовать свои знания во вред людям.

Утверждая, что миссия врача заключается в служении делу сохранения здоровья людей, ВМА считает неэтичным для врачей использование своих знаний, а также иное участие в разработке средств химического или биологического оружия».

С тех пор как существует медицина, ей приходилось не­вольно сталкиваться с массовыми заболеваниями, которые, не признавая государственных границ, распространялись по Зем­ле, унося обильную жатву, угрожая здоровью общества. По­этому их и назвали социальными (от лат. socialis — общество). В настоящее время к числу социальных болезней принято от­носить те, которые вызваны социальными факторами (нище­та, скученность, низкий уровень культуры и т. д.). Традици­онно среди этих заболеваний называют туберкулез, сифилис,

34

з*

35

алкоголизм, наркоманию. Поскольку в СССР были достигну­ты определенные успехи в борьбе с туберкулезом и сифили­сом (алкоголизм, несмотря на многочисленные попытки, по­бедить не удалось), то советские социал-гигиенисты обычно писали, что у нас ликвидированы предпосылки для возникно­вения социальных болезней и они вскоре исчезнут. Офици­альная статистика по заболеваемости у нас была долго засек­речена, и врачи пользовались только относительными и не всегда достоверными показателями. Единственное завоевание «перестройки» — гласность — позволила увидеть воочию, как быстро можно утратить все завоеванные позиции в такой хрупкой сфере, какой является общественное здоровье.

Особенно убедительно это видно по стремительному росту числа алкоголиков и наркоманов, по состоянию психического здоровья в нашей стране. На IV (XX) Пироговском съезде вра­чей, проходившем в 2001 г., академик РАМН Т. Б. Дмитриева привела следующие факты: в мире страдают психическими расстройствами 400 млн. человек. И среди причин преждевре­менных смертей в мире 12,3% — это тоже психические рас­стройства.

В нашей стране наблюдается рост психических расстройств у взрослых за последние 10 лет в полтора раза. До 300 на 100 тыс. населения увеличилась заболеваемость. У детей и подро­стков заболеваемость за это время увеличилась еще больше — в два с половиной раза. Сегодня можно говорить о том, что каждый третий не годен к службе в армии в мирное время в связи с психическими расстройствами, наркотической и алко­гольной зависимостью. Но первое место среди освобожден­ных от службы в армии занимает умственная отсталость (45%). Это та проблема, которая нарастает в последние годы. Алкоголизм и наркотики внесли главную лепту в наблюдае­мый рост олигофрении — врожденного слабоумия. Прогнози­руется дальнейший рост психических расстройств.

Число больных наркоманией за 10 лет (с 1991 по 2000 г.) на 100 тыс. населения увеличилось примерно в 12 раз. Если у взрослых за 10 лет рост наркомании отмечается в 8 раз, то у подростков — в 18 раз! Заболеваемость растет у подростков почти в 2 раза интенсивнее, нежели у взрослых.

На первое место в стране вышла именно наркомания. Среди детей до 14 лет отмечается рост больных наркоманией почти в 25 (!) раз, токсикоманией — почти в 19 раз, злоупотреблений наркотиками — в 9 раз, злоупотреблений другими психоактив­ными веществами — более чем в 10 раз. И это только за по­следние 10 лет.

Сегодня абсолютная величина больных наркоманией, за­фиксированная статистикой, среди лиц, которые непосредст­венно обратились за помощью и зафиксированы как обратив­шиеся, составляет менее 300 тыс. человек. Но при всем этом 36

существуют определенные расчеты, существуют и в ВОЗ, и в нашей стране,^- на сколько же нужно умножить эту цифру, что­бы получить истинную картину болезненности наркоманией. По расчетам, которые произвел Научно-исследовательский институт МВД России, эту цифру нужно умножить на 10. Это как раз та цифра, которая вырастает из тех самых 300 тыс., помноженных на 10, с тем чтобы получить истинную картину.

Заболеваемость наркоманией в нашей стране сегодня выше, чем в какой-либо из европейских стран. Сегодня мы должны не просто бить тревогу, а принимать конкретные меры. 40% подростков сегодня поступают в психиатрические учреждения в связи с наркоманиями и алкоголизмом. Почти половина всех поступающих подростков!

Показатель частоты алкогольных психозов на 100 тыс. на­селения за 10 лет возрос в 4 раза. Наблюдается неуклонный рост объемов употребляемого алкоголя, чистого этанола.

Более 90% лиц, употребляющих наркотики, инфицированы гепатитами В и С. Более чем у 80% ВИЧ-инфицированных за­ражение произошло при внутривенных употреблениях нарко­тиков. 2000 год дал уже не 80%, а свыше 90%.

Среди причин, почему они начали употреблять алкоголь и наркотики, студенты называют, прежде всего, бедность. На втором месте — уход от трудных жизненных проблем, а на третьем — отсутствие перспектив в жизни. Здесь звучат песси­мизм и депрессия. Это важные моменты, которые мы должны учитывать в нашей работе и в тех профилактических мерах, которые от нас зависят.

За последние 10—12 лет резко возросла заболеваемость ту­беркулезом. В 1998 г. насчитывалось более 1 млн. 100 тыс. больных, прошедших курс лечения от туберкулеза, и 100 тыс. больных с открытыми формами туберкулеза, а также 1 млн. тубинфицированных детей («Россия».— 1998.— № 1). Так как в России не нашлось средств на осуществление противотубер­кулезных программ, то американцы сочли необходимым по­мочь нам в этом. Они увидели угрозу всему человечеству в эпидемии туберкулеза в России.

Заболеваемость сифилисом возросла в 30—40 раз, при этом многие больные лечатся анонимно и на учет не берутся.

По данным обращаемости в медицинские учреждения, ка­ждый ребенок школьного возраста имеет 2—3 хронических за­болевания. Среди взрослого населения неуклонно возрастают число травм и смертность от них, заболеваемость генетиче­скими, психическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями. В последнее время вспыхивают эпидемии ин­фекций, над которыми, как следовало из рапортов, уже одер­жана победа (дифтерия, холера, полиомиелит и др.). Немалы­ми бедами грозит нам стремительное увеличение заболеваемо­сти СПИДом. К середине 1994 г. стало известно, что 2 млн.

37

жителей Земли уже умерли от СПИДа. В России заболевае­мость ВИЧ-инфекцией в 1996 г. выросла в 10 раз по сравне­нию с таковой в 1995 г.: с 1 случая до 10 на 100 000 насе­ления.

Август 2001 г. ВМА в своей декларации призвала докторов к борьбе со СПИДом посредством устранения небезопасных инъекций.

Май 2004 г. ВМА заявляет: «Профессионалы здравоохранения звонят в колокол. СПИД угрожает человечеству».

Июнь 2004 г. Международный опрос профессионалов здра­воохранения ставит сердечные болезни, ожирение и рак на первое место среди медицинских проблем.

Разумеется, все эти заболевания ныне могут быть названы социальными, даже банальный грипп, которым ежегодно пе-реболевает до половины населения.

Как мы уже могли заметить, в борьбе со всеми этими неду­гами немалая роль (10—15%?) принадлежит и медицинским работникам, системе здравоохранения.

Забота государства об этой важнейшей проблеме проявля­ется в законодательстве, в размере ассигнований на здраво­охранение, в системе подготовки медицинских кадров, в созда­нии надлежащих условий для их работы, профессионального роста, в размере оплаты труда медиков — во всем том, что называют социальным статусом врача, медсестры.

Ученик Сократа Платон (427—327 гг. до н.э.) в своем труде «Законы» высказал мысль о том, что государство возникает потому, что человек как индивид не может обеспечить удовле­творение своих основных потребностей. Создав теорию иде­ального государства, Платон считал, что управлять им должны философы (врачи). Их главными добродетелями должны быть мудрость и справедливость.

Мысль о том, что государством должны управлять врачи, неоднократно возникала у многих медиков, особенно у тех, кто совмещал занятия медициной с политикой. «Так как зако­ны развития человеческого организма никому так глубоко не из­вестны, как врачу, то, следовательно, он может и должен стать творцом тех законов, которые создадут идеальный обще­ственный строй»,— писал Жюль Герен, один из видных деяте­лей Французской революции 1848 г. Врачи-революционеры во Франции и России принимали активное участие в политиче­ской борьбе.

Можно привести немало цифр, которые показали бы всю мизерность расходов на здравоохранение в дореволюцион­ной России и во многих зарубежных государствах XVIII— XIX вв. Но уже в XIX в. знаменитый немецкий гигиенист М. Петтенкофер произвел расчеты и убедительно доказал, что любые расходы на гигиеническое благоустройство, на профи­лактику болезней окупятся многократно и они не могут 38

сравниться с теми затратами, которые приходится нести для лечения болезней, если власти допускают их массовое рас­пространение.

В 1856 г. во всех сельских местностях огромной Россий­ской империи работало 239 врачей и ветеринаров, 420 фельд­шеров и 25 ученых повивальных бабок. Медицинскую по­мощь получало менее 1% крестьян.

Но у России после отмены крепостного права (1861) в кон­це XIX в. была уже своя особая гордость — земская медицина. Местные органы самоуправления (земства) брали на себя за­боту об охране своего населения, выделяли средства на строи­тельство больниц, на оплату врачей и фельдшеров, пригла­шенных на службу в земство. Кстати, в XX в. такую систему использовали многие государства, гибко сочетая местную инициативу с тем, что делается на федеральном уровне. Но земские учреждения существовали только в 29 губерниях Рос­сии из 70. Видный деятель земской медицины А. И. Шинга-рев, выступая в 1907 г. на X Пироговском съезде с докладом «Общественная медицина в будущем демократическом строе России», сказал: «Самая безумная расточительность есть рас­точение здоровья народа». Он надеялся, что в будущей демо­кратической России к здравоохранению будут относиться иначе, но оказался плохим провидцем.

Идею социальной безопасности в свое время сформулировал германский канцлер Бисмарк, который говорил: «Легче пре­дотвратить революцию, чем подавить ее».

В 1883 г. Бисмарк ввел социальное страхование от болез­ней — «самый дешевый и надежный способ обеспечить медицин­скую помощь бедным пациентам, потому что при этом они сами откладывают часть своей зарплаты на случай болезни».

Первыми выступили против социального страхования не­мецкие врачи.

У Бисмарка был твердый характер, и он умел добиваться выполнения принятых законов. Видя успехи Германии, евро­пейские страны одна за другой вводили социальное страхова­ние. В России такой закон был принят в 1912 г. и только в от­ношении рабочих промышленных предприятий, имевших не менее 100 рабочих.

Специалист по общественному здравоохранению, профес­сор Калифорнийского университета Милтон И. Роуимер в статье «Медицинская этика и воспитание чувства ответст­венности перед обществом» писал: «Сопротивление американ­ских врачей введению страхования на случай болезни, в какой бы то ни было форме, имеет очень долгую историю. Проект добро­вольного страхового общества „Синий крест", предусматривав­ший оплату расходов по госпитализации больных, был осужден как „непродуманный". Предложения принять национальный за­кон о страховании здоровья, выдвигавшиеся еще до второй миро-

39

вой войны и после нее, клеймились как попытки „социализиро­вать медицину".

Не следует думать, что сопротивление медиков обществен­ному финансированию здравоохранения — чисто американское явление, достаточно вспомнить вечные конфликты врачей с ру­ководителями органов социального страхования в Австралии, Великобритании, Франции, ФРГ, Японии и в других странах». Сопротивляясь введению в действие законов о страховании здоровья, принятых законодательными органами, врачи не ос­танавливались перед забастовками или прямым отказом от оказания помощи больным, не оказывали больным никакой помощи, кроме неотложной.

В период между 1960 и 1968 гг. в семи европейских странах врачи провели немало забастовок в знак протеста против ме­роприятий по страхованию здоровья.

Отмечая, что дух предпринимательства в медицине — гло­бальное явление, Милтон И. Роуимер делал твердый вывод: «В последние десятилетия под влиянием духа предприниматель­ства коррупция в медицине достигла угрожающих масштабов. И трогательный образ преданного своему делу врача прошлого века, спешащего к коляске, в которую запряжена лошадь, к своему па­циенту в любое время дня и ночи, далеко не так часто соответ­ствовал реальной действительности, как думают некоторые».

Несмотря на все издержки и даже преступления, совер­шенные большевиками против своего народа, нельзя не при­знать определенных успехов, достигнутых советским здраво­охранением: в десятки раз была снижена смертность, в осо­бенности от инфекционных заболеваний, увеличилась про­должительность жизни, созданы тысячи лечебно-профилакти­ческих учреждений, сеть медицинских учебных заведений, ежегодно выпускающих тысячи молодых специалистов. Воз­можно, что эти успехи были бы большими, пойди Россия по­сле 1917 г. по другому пути. Но у истории нет сослагательного наклонения.

Организацией здравоохранения в СССР восхищался из­вестный швейцарский историк медицины Г. Сигерист, орга­низаторы здравоохранения многих стран приезжали изучать наш опыт.

Тем не менее «величайшим обманом XX в.» назвал академик РАМН Ю. Л. Шевченко социалистическую систему здраво­охранения, которая должна была гарантировать оказание бес­платной медицинской помощи. Делалось это за счет низкой оплаты труда и никак не мешало врачам заниматься вымога­тельством с пациентов [Врачебная газета.— 2000.— 1 января].

К сожалению, в новой России, после 1992 г., в здравоохра­нении все более и более четко проявляются негативные тен­денции. В обобщенной форме их четко сформулировал академик РАМН В. И. Покровский в своем интервью «Лите-

40

ратурной газете»: «Доступная медицина стала плохой, а хоро­шая—недоступной» (Литературная газета.—1997.—10 декаб­ря.— С. 6). Для сравнения несколько цифр. В США на здра­воохранение в 1996 г. расходовалось в 300 раз больше средств, чем у нас. На охрану здоровья россиянина тратилось около 9 долларов в год, на американца — более 2700 долларов (Аргу­менты и факты.— 1996.— № 8.— С. 5). В последние годы эта пропасть еще более увеличивалась из-за скудного финансиро­вания здравоохранения в нашей стране. В 2005 г. расходы на здравоохранение и спорт составляли 88,6 млрд. рублей. Толь­ко в 2006 г. планируется увеличить расходы на здравоохране­ние и спорт до 149,3 млрд. рублей (+69%). Может быть, это даст шанс провести необходимые реформы здравоохранения.

«Пора исчерпывающим образом определить права граждан на гарантированную бесплатную медицинскую помощь. Те самые права, которые органы государственной власти и медицинские учреждения должны обеспечивать неукоснительно»,— заявил Президент РФ В. В. Путин на заседании Госсовета, проходив­шем в Пензе в октябре 2005 г. Президент отметил, что до сих пор не получила должного законодательного развития система обязательного мед страхования, до сих пор не закреплены за­конодательно четкие госгарантии на медицинскую помощь, а также механизмы их финансового обеспечения.

Уровень медицинского обслуживания, бесплатно предос­тавляемого гражданам государством, не устраивает, по дан­ным различных социологических опросов, более 50% россиян. Однако позволить себе получить в полном объеме более каче­ственную помощь за деньги могут лишь 5% общества: это преимущественно молодые люди в возрасте от 18 до 34 лет с высшим или неполным высшим образованием и высоким уровнем дохода. Вместе с тем оплачивать недорогие виды ме­дицинских услуг (анализы, рентген и т. д.) готовы 62% граж­дан, сообщают социологи из исследовательского холдинга «РОМИР мониторинг». Наибольшее число потенциальных потребителей недорогих видов медпомощи выявлено среди россиян, проживающих в крупных городах с населением от 500 тыс. до 1 млн. человек: дать деньги врачу или медсестре там готов почти каждый второй (48%) опрошенный (в сель­ской местности — каждый третий). Однако чем старше рес­понденты и соответственно чем больше они болеют, тем чаще они говорят о полной недоступности платной медицины — об этом заявили 40% пенсионеров.

«В обществе редко осознается, что если этот сдвиг в сторо­ну частной медицины усилится и она станет определяющей в системе здравоохранения, то общественные услуги станут бы­стро деградировать, а это будет хуже для всех. Частная меди­цина может эффективно работать вкупе с государственной, в той мере, в какой она ориентирована на дополнительные услуги,

41

I

и ею пользуются немногие. Как только частные медицинские уч­реждения становятся основными поставщиками медицинских услуг, цены начинают быстро расти. Это происходит потому, что сами же поставщики медицинских ресурсов определяют по­требности своих пациентов, и потому им легко создавать свой собственный рынок, проявляя щедрость в оценке того, какие тесты необходимы, и тому подобного. В частном секторе суще­ствует немного возможностей контролировать эту тенденцию роста цен, они определяются тем, насколько велика емкость рынка, при этом единственное ограничение — контроль, уста­навливаемый медицинскими страховщиками. Все это способст­вует тому, что профессионалов все больше притягивает высоко­оплачиваемая частная практика, заставляя общественный сек­тор платить больше для сохранения своих услуг. И так как бюд­жетные средства ограничены, количество доступных услуг уменьшается, а время, которое отнимают листы ожидания, растет, выталкивая большее количество потребителей в част­ный сектор. По мере того как спираль раскручивается, общест­венная система здравоохранения становится все менее устойчи­вой, а общие затраты на здравоохранение растут по экспонен­те. Общепризнанный кризис в системе здравоохранения США — наглядный пример этой опасности. Рынок предоставления меди­цинских услуг не может сам ограничивать свой рост, и прави­тельства, стремящиеся обеспечить всех своих граждан адек­ватной медицинской помощью, должны избегать рокового со-блазна попытаться сокращать расходы, поощряя рост частного сектора», — предупреждают авторы книги «Медицинская эти­ка» А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт и Г. Джонс (2004).

Словосочетание «медстрах» (медицинское страхование) по­ка еще ничего, кроме страха, у населения не вызывает, и пройдет, очевидно, еще немало времени, прежде чем этот страх исчезнет. Что касается Закона «О медицинском страхо­вании граждан в Российской Федерации», вступившего в силу в январе 1993 г., то до настоящего времени не удается исполь­зовать заложенные в нем позитивные начала.

До недавних пор у нас за лечение платило государство, (правда, сильно недоплачивая нам за труд). Неплохо органи­зовав профилактику многих грозных инфекций, особенно у детей, наше государство куда меньше сил направляло на пре­дупреждение рака, инфаркта, инсульта. Начиная с 20-х годов XX в. всяческих планов, программ, постановлений партии и правительства и, в конечном итоге, дутые, взятые с потолка цифры «охваченных» диспансеризацией.

Необходимо познакомиться с двумя документами ВМА об этически обоснованных принципах оказания медицинской помощи населению.

«Двенадцать принципов предоставления медицинской помо­щи в любой национальной системе здравоохранения». Приняты

42

17-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Нью-Йорк, США, октябрь 1963, дополнены 35-й Всемирной Медицинской Ас­самблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.

«I. В любой системе здравоохранения условия работы ме­диков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.

II. Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора паци­ ента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех слу­ чаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача — оказывать любому человеку неотложную медицинскую по­ мощь без каких-либо исключений.

3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вооб­ще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

4. Врач должен быть свободен в выборе места своей прак­тики и ограничен лишь пределами своей специальности. Ме­дицинское сообщество должно помогать государству, ориен­тируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наи­более необходимы. Соглашающимся работать в менее пре­стижных районах должна быть оказана такая поддержка, что­бы оснащение практики и уровень жизни врачей соответствова­ли статусу их профессии.

5. Медицинское сообщество должно быть адекватно пред­ставлено во всех государственных институтах, имеющих отно­шение к проблемам охраны здоровья.

6. Все, кто принимает участие в лечебном процессе или кон­тролирует его, должны осознавать, уважать и охранять кон­фиденциальность взаимоотношений врача и пациента.

VII. Необходимы гарантии моральной, экономической и про­ фессиональной независимости врача.

VIII. Если размер гонорара за медицинские услуги не опреде­ лен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны аде­ кватно компенсировать труд врача.

IX. Объем гонорара врача должен зависеть от характера ме­ дицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообще­ ства, а не односторонним решением организаций, финансирую­ щих предоставление медицинских услуг, или правительства.

X. Качество и эффективность медицинской помощи, оказы­ ваемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг должны оценивать только врачи, руководствуясь в большей мере региональными, нежели национальными стандартами.

XI. Интересы больного диктуют, что не может быть ника-

43

ких ограничений права врача на выписку любых препаратов и на­значение любого лечения, адекватных с точки зрения современ­ных стандартов.

XII. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса».

Нам предстоит еще немало потрудиться, чтобы этот доку­мент ВМА не остался для нашей страны пустой декларацией, а стал программой действий.

Другой этический документ, принятый ВМА в ноябре 1983 г., называется «Рекомендации по предоставлению меди­цинской помощи в сельской местности» и имеет особое значе­ние для нашей страны, являющейся аграрной державой. Важ­нейшие его положения:

«1. Сельские жители имеют такое же право на медицинскую помощь, как и городские. Качество медицинской помощи на селе не должно отличаться от качества медицинской помощи, дос­тупной жителям городов, хотя на объем медицинских услуг, пре­доставляемых в сельской местности, могут влиять экономиче­ские и иные немедицинские факторы...

VI. Как в городах, так и на селе должна быть обеспечена ин­ теграция программ развития профилактической и лечебной по­ мощи, гигиены и санитарно-гигиенического просвещения и средств их реализации.

VII. Необходимо употребить все усилия для того, чтобы, как в городах, так и в сельской местности клиническая ответст­ венность лежала исключительно на квалифицированных врачах. Вспомогательный медперсонал лишь временно может привле­ каться для исполнения врачебных обязанностей. На селе должно быть достаточное количество врачей, прошедших современную подготовку, специально адаптированную к медицинским нуждам сельского населения.

VIII В сельской местности должно быть достаточное коли­чество вспомогательного медперсонала — медсестер, медбратьев и сиделок,— подготовленного в соответствии с уровнем культу­ры и образования в стране. Медицинское сообщество должно всеми возможными способами помогать сельским медицинским работникам в процессе получения основного и постдипломного образования...

X. Медики должны руководить санитарно-гигиеническим про­ свещением сельского населения. Для достижения наилучших ре­ зультатов медицинского просвещения необходимо сотрудничест­ во врача с населением.

XI. Национальные медицинские ассоциации должны сделать все, чтобы условия работы сельского врача были не хуже, чем городского.

XII. Национальные медицинские ассоциации должны прини­ мать активное участие в программах по улучшению здоровья на­ селения в сельской местности».

Пока еще и этот документ остается только идеалом, к ко­торому надо стремиться, объединив все силы общества, как это не раз делалось в истории различных государств.

Ассоциации (объединения) врачей — сначала в Европе, а за­тем в Америке и повсюду в мире — реагировали на изменения в моральном климате капиталистического общества разработ­кой кодексов медицинской этики. Эти кодексы призывали к соблюдению «профессиональных норм поведения» в отношениях между врачами и пациентами и между самими врачами. В американском кодексе, составленном в начале XIX в., даже говорилось об «обязанности врачей всегда стоять на страже благополучия общества».

Начиная с 80-х годов прошлого века в сознании медицин­ской общественности все более отчетливо утверждаются идеи о профессиональной автономии и самоуправлении врачей. Необ­ходимо познакомиться и с основополагающими документами Всемирной медицинской ассоциации по данной проблеме: «Декларацией о независимости и профессиональной свободе вра­ча» (1986) и «Мадридской декларацией о профессиональной ав­тономии и самоуправлении врачей» (1987). Приводим важней­шие положения последнего документа:

«Осознавая необходимость установления врачебной профес­сиональной автономии во всем мире и создания соответствую­щих механизмов самоуправления, учитывая связанные с этим проблемы и вызовы со стороны общества, Всемирная Медицин­ская Ассоциация принимает настоящую Декларацию:

1. Главная цель профессиональной автономии — обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицин­ ской помощи в соответствии с «Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача», принятой ВМА в октябре 1986 г.

2. ВМА и ее члены — национальные медицинские ассоциации — вновь подтверждают значение профессиональной автономии,

как непременного условия оказания высококачественной меди­цинской помощи. Следовательно, профессиональная независи­мость врача необходима пациентам, а потому достойна охраны и защиты. ВМА и национальные медицинские ассоциации под­тверждают приверженность принципу профессиональной вра­чебной автономии, как одному из важных принципов медицин­ской этики.

3. Из права на профессиональную автономию вытекает от­ветственность медицинских работников за обеспечение само­управления. Наряду с любой системой медицинского управления, существующей в данном государстве, сами медики должны регу­лировать профессиональные отношения и деятельность отдель­ных врачей.

4. ВМА обращается к своим членам — национальным меди­цинским ассоциациям — с призывом создавать и поддерживать

44

45

структуры врачебного самоуправления в своих странах и актив­но участвовать в их работе. Эффективное самоуправление — залог профессиональной независимости в вопросах оказания ме­дицинской помощи.

5. Качество медицинской помощи и компетенция оказываю­щего ее врача всегда должны быть в центре внимания любой структуры самоуправления. Врачи обладают достаточными знаниями для принятия решений, способных послужить на благо пациентам, обеспечивая качественное оказание медицинской по­мощи компетентными врачами. Система врачебного самоуправ­ления должна быть открыта для внедрения достижений меди­цинской науки и наиболее безопасных и эффективных методов лечения».

Врачебные и сестринские ассоциации в новой России только начинают свой путь и еще не приобрели заметного об­щественного веса. Значительно больший опыт накоплен в за­рубежных странах.

Инструментом воздействия на профессиональное поведе­ние врачей и медсестер в зарубежном здравоохранении явля­ются решения комитетов или комиссий по медицинской этике (биоэтике) различных уровней (национальных, региональных, ме­стных, больничных, университетских). Подобные комитеты создаются в последние годы и в России. Им дано право раз­бирать спорные этические вопросы, осуществлять этическую экспертизу научных проектов и т. д.

Обычно этические комитеты образуются по инициативе одного или двух сотрудников больницы (врачей, сестер, адми­нистративных работников).

В США в 1986 г. издано «Справочное пособие для членов больничных этических комитетов», в котором изложены тео­ретические аспекты и опыт практической работы этих обще­ственных учреждений.

Основные функции этического комитета включают: 1) спе­циальную подготовку (членов комитета, сотрудников, пациен­тов, членов их семей); 2) выработку рекомендаций в отноше­нии трудных в этическом отношении случаев; 3) рецензирова­ние историй болезни (перспективный и ретроспективный их анализ).

Этические комитеты обычно входят в состав администра­тивных или лечебных подразделений. Доступ посторонних лиц к документации комитета во многих штатах защищен за­коном. В целом же вопрос о том, в какой мере члены этиче­ского комитета имеют право нарушать принцип конфиденци­альности, остается недостаточно разработанным. Неясно так­же, могут ли члены этического комитета выступать на суде в качестве свидетелей и информировать суд о тематике заседа­ний комитета. Но в цивилизованных странах существует пра­вило: суд никогда не примет к рассмотрению дело, направ-

ленное против врача или медсестры, без заключения этиче­ского комитета.

Общее число членов обычно не превосходит 8—15 человек. Одну треть составляют врачи, одну треть — сестры, оставшую­ся часть —администраторы, юристы и пр. В состав комитета могут входить приглашенные со стороны лица (представители общественности) и специалисты по медицинской этике. Глав­ное условие существования этического комитета — его незави­симость.

В настоящее время медицинскую помощь городскому и сельскому населению оказывают врачи, фельдшеры, медицин­ские сестры, акушерки, прошедшие специальное обучение в соответствующих медицинских заведениях о получившие сер­тификат на определенный вид деятельности. Вопросы меди­цинского образования, подготовки, усовершенствования, спе­циализации медицинских кадров всегда занимали важное ме­сто в любом обществе.

На протяжении многих столетий в Европе и в России жен­щинам был закрыт путь к высшему медицинскому образова­нию.

В 1849 г., когда Элизабет Блеквелл — «первооткрывательни-ца медицинской профессии для женщин» (так называлась ее био­графическая книга) — получила диплом, окончив медицин­ский факультет Женевского университета, врачи-мужчины не увидели в этом никакой угрозы для себя. Э. Блеквелл уехала в Нью-Йорк, основала там больницу, персонал которой полно­стью состоял из женщин, и стала гордостью американцев. Од­нако когда тысячи женщин в разных странах мира возымели желание последовать ее примеру, врачи-мужчины забили тре­вогу.

Совет Московского университета 23 голосами против 2 по­становил «не допускать совместного слушания лекций ни под каким предлогом, потому что оно может иметь вредное влияние на успешный ход занятий молодых людей, обучающихся в универ­ситете».

Новый университетский устав 1863 г. запрещал женщинам вступать в российские храмы науки.

Пришлось русским женщинам ехать в Швейцарию, где их принимали на медицинский факультет.

После открытия в 1896 г. в Петербурге Женского медицин­ского института и Высших женских медицинских курсов в Москве (1905) число врачей-женщин стало стремительно уве­личиваться, и в настоящее время вполне можно говорить о фе­минизации медицинских кадров в России: женщины составляют более 80% врачей и 90% среднего медицинского персонала.

Долгое время мы гордились тем, что по числу врачей и средних медицинских работников находились на первом мес­те в мире.

46

47

С самого начала своего существования Всемирная меди­цинская ассоциация уделяет большое внимание проблеме подготовки медицинских кадров. Необходимо познакомить вас с тремя декларациями ВМА по этой проблеме, опублико­ванными в 1983—1986 гг.