та, проживавшего в Вене, и поехал к нему на консультацию. Тот успокоил коллегу, заявив, что операция не нужна, и пода­рил ему свою фотографию с надписью: «Уважаемому учителю Николаю Пирогову. Правдивость и ясность мыслей и чувств как в словах, так и делах являются ступеньками лестницы, которая приближает человека к богам. К Вам, который должен следо­вать по этому не всегда безопасному пути как надежный вождь, всегда мое самое ревностное стремление. Ваш искренний почитатель и друг Т. Бильрот».

Доктор С. Шкляревский, сопровождавший Н. И. Пирогова в поездке, свидетельствовал, что после консультации у Т. Бильрота расположение духа Николая Ивановича резко из­менилось в лучшую сторону, «из убитого и дряхлого старика, каким он был во время дороги от Москвы до Вены, он опять сде­лался бодрым и свежим».

Через несколько месяцев Н. И. Пирогов умирает мучитель­ной смертью. За 26 дней до кончины он написал: «Ни Скли-фосовский, Валь и Трубе, ни Бильрот не узнали у меня ulcus oris mem, cancerosum serpegenosum — иначе первые три не посовето­вали бы операции, а второй — не признал бы болезнь за доброка­чественную».

Скорее всего, Н. И. Пирогов был не прав и принял «свя­тую ложь» за профессиональную ошибку. Подобных случаев немало описано в литературе.

В западной медицине после долгих дискуссий восторжест­вовал принцип правдивости.

Длительное время в медицине господствовало мнение, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформирова­лась. Но опытнейшие педиатры всегда подчеркивали необхо­димость завоевания доверия и расположения ребенка для ус­пешного его лечения. Вот, что пишет по этому поводу акаде­мик АМН С. Д. Носов в книге «Деонтология в педиатрии»: «Опытный педиатр знает, что доверие ребенка можно легко утратить, если его обмануть; например, успокоив его обещания­ми, что с ним ничего не будут делать, произвести какую-то тягостную, болезненную диагностическую или лечебную манипу­ляцию. Нужна психологическая подготовка, но не обман».

Опытные врачи прекрасно знают, как тяжело сказать прав­ду матери тяжело больного ребенка, но еще страшнее обма­нуть ее в прогнозе или признаться в допущенной ошибке.

Дать однозначный ответ, как следует разговаривать врачу с родителями смертельно больного ребенка, не могли до недав­него времени даже самые великие врачи. Обратимся, напри­мер, к книге всемирно известного гематолога академика АМН И. А. Кассирского «О врачевании». Он писал: «О тактике вра­че по отношению к родителям больных следует сказать особо. Родителей, теряющих любимого, иногда воинственного ребенка,

надо щадить всеми мерами. Как бы „в лоб" ни ставили они во­прос о болезни ребенка, о диагнозе, о прогнозе, следует избегать прямого и натуралистического ответа (словам „смертельный исход", „умрет" и т. п.— здесь не место). На вопрос о прогнозе я всегда отвечаю: „Болезнь серьезная, но мы будем лечить на­пряженно и долго". У родителей никогда нельзя отнимать по­следнюю надежду, следует указывать на возможные ближайшие открытия и всяческие успехи терапии. Все в общении с родите­лями, истерзанными страданиями ребенка, должно быть подчи­нено принципам гуманности. Они в течение болезни не должны быть полностью лишены надежды! Плохое придет неизменно, но «терзание души» изо дня в день в течение долгих месяцев, ощу­щение потери ребенка, внушаемое притом врачом, недопустимы. Вся драма болезни ребенка превращается для родителей в „кро­мешный ад " (Dameshek). Страдающих родителей надо окружить сочувствием и пониманием. Даже предвидя „ужасный конец", врач не вправе создавать у родных обстановку „ужаса без кон­ца ". Они ведь не знают, что такое гемоцитобласты, и потому с доверием и полной надеждой относятся к малейшим признакам улучшения или длительной ремиссии» (с. 53).

Итак, «словам „смертельный исход", „умрет" и т. п.—здесь не место». Но на предыдущей, 52-1 странице, тот же автор писал, что в его клинике «родственникам больного диагноз со­общают откровенно, конечно, с учетом личности, состояния того, кому открывают диагноз. Но это надо делать гуманно, спокойно».

Разумеется, этот прекрасный специалист счел нужным пре­дупредить, что, присутствуя при такой драме, «врач никогда не должен забывать, что он может травмировать психику или ос­корбить чувства страдающих людей. Ни раздражения, ни грубо­сти, ни сердитого бессилия не должен показывать врач в таких случаях».

Но всю условность таких рекомендаций можно понять, ес­ли вспомнить не столь уж редкие в наше время случаи отказа родителей от больного ребенка.

Абсолютно прав И. А. Кассирский, утверждая, что «надо поддерживать бодрое настроение взрослых больных, большинст­во из которых поражает врачей своим мужеством: зная подчас все о своей болезни, они вместе с нами борются против еще не до конца побежденного лейкоза. Терпеливо и смело вынося раз­личные гематологические методы исследования, принимая с дове­рием проводимое нами лечение, они помогают осуществлять на­учные искания для окончательной победы над лейкозом» (с. 53).

Невольно возникает вопрос: от кого же эти больные узнали «все о своей болезни»? Если не от лечащего врача, то как они могут ему верить после того, как он убеждал их в благополуч­ном исходе? И если большинство больных поражают своим мужеством, то почему врачи не говорят им правду?

193

Делясь далее своим опытом, И. А. Кассирский пишет: «Бо­лее легкой задачей мы считаем общение лечащего врача с близки­ми больного. Здесь не может быть сомнений в том, что кто-то из родных больного должен быть точно информирован о сущно­сти болезни. Это тем более необходимо, что процесс общения врача с больным и его окружающими обоюдосторонний. Надо иметь в виду не только интересы больных и родственников, но и интересы врача и медицины — родственники нередко игнорируют роковой характер болезни и предпочитают во всем видеть ошиб­ки врача: „позднее установление диагноза", «неправильное лече­ние ". Иногда они подвергают сомнению диагноз и заявляют, что у больного другими врачами была диагностирована лейкемоидная реакция, а не лейкоз. При этом возражение врача, что самый факт смерти больного подтверждает диагноз острого лейкоза, ибо от лейкемоидной реакции больной поправился бы, не прини­мается родственниками в расчет. Обычно на это следует: «Ле­чение было неправильным, поэтому наступила смерть и от лей­кемоидной реакции"» (с. 52).

Автор не пишет, кто из родственников «должен быть точно информирован о сущности болезни», а самое главное — хотел бы этого сам больной. С другой стороны, если больной не про­информирован врачом о тяжести своего заболевания, то поче­му об этом должны знать родственники? Далеко не все родст­венники бывают посвящены во все семейные тайны даже в благополучных семьях. Решать вопрос о том, кого необходимо информировать о его состоянии и прогнозе, наверное, должен сам пациент.

Следует ли врачу быть правдивым в отношении к психиче­ски больному человеку, если у него сохранилась хотя бы в не­большой степени способность понимать врача и критически оценивать его и свои поступки (дееспособность),—также за­служивает внимания.

На II Всесоюзной конференции по проблемам медицин­ской деонтологии (Москва, 1977) было много докладов психи­атров. И почти в каждом из них рассматривались вопросы взаимоотношений в системе «врач—пациент». В докладе ле­нинградского психиатра профессора С. С. Либиха на основа­нии исследований, проведенных на большой группе больных неврозами, было показано, что одни больные хотели, чтобы врач немедленно высказал свое суждение об их болезни, тогда как другие расценивали столь поспешные действия врача как поверхностные и недостаточно серьезные. С. С. Либих утвер­ждал: «Для установления подлинного взаимопонимания с больным врачу не следует торопиться активно проявлять себя. Он дол­жен основательно познакомиться с экспектациями, эталонами и оценками больного. Крайне неосторожно прибегать к баналь-ному утешению и успокоению больного с угнетенным настроением, поскольку в большинстве случаев это не достигает цели.

Например, успокоительное заверение врача может находить­ся в противоречии с тем, что больной прочитал о своей болезни в какой-либо медицинской книге.

Известно, что если врачу удается убедить больного в благо­приятных перспективах заболевания, создать у него устойчи­вую надежду, то это приводит к значительному усилению эф­фективности как психотерапевтического, так и медикамен­тозного лечения. Но в то же время обнадеживание больного без точного учета его истинных возможностей и терапевтиче­ских пределов, обусловливаемых характером больного, приво­дит к срыву адаптационных механизмов, к неудаче всего лече-ния в целом».

О недопустимости обмана врачом не только пациента, но и его родственников говорил на той же конференции профессор М. М. Кабанов в докладе «Вопросы деонтологии в реабилита­ции психически больных». Он подчеркивал, что еще одним важным этическим аспектом реабилитационной работы, пре­дусматривающей в первую очередь апелляцию к личности больного, является этический аспект психической диагности­ки. Осторожное отношение к психиатрическому диагнозу (не спешить, в частности, с установлением диагноза «шизофре­нии», когда это вызывает сомнение и может привести к неже­лательным для больного последствиям в плане психологиче­ском и социальном) — непременное условие любой програм­мы психиатрической реабилитации.

Очень важным с позиций медицинской этики является во­прос о принудительном помещении в психиатрическую больни­цу, а также насильственном применении тех или иных лекарст­венных и иных лечебных средств. Видимо, не следует говорить о том, как важно соблюсти в этих случаях не только необхо­димые юридические формальности, предусмотренные нашим законодательством, но попытаться приложить максимум уси­лий при общении с больным и его родственниками для разъ­яснения причин, вызвавших необходимость применения при­нудительных мер.

«Ни в коем случае не следует прибегать при этом к обману с целью «упрощения» довольно-таки неприятной для обеих сторон процедуры. Нам кажется, на основании многолетнего опыта ра­боты, что система дифференцированных лечебных режимов, включающая режимы „открытых дверей" и „частичной госпи­тализации", может и должна быть важной формой работы с психически больными, позволяющей восстановить (укрепить) до­верие к врачу (персоналу), как правило, в значительной степени нарушенное в результате принудительной госпитализации. Надо отметить, что некруглосуточнос содержанш психически боль­ных в лечебных учреждения – так называемая „частичная госпитализация” — весьма действенный способ реализации на прак­тике принципа партнерства, который представляет собой не-

194

195

пременное условие для успешной реализации реабилитационной программы»,— утверждал профессор М. М. Кабанов.

По мере развития медицинской психологии выработался целый свод правил о том, как говорить с больными различно­го возраста, страдающими различными заболеваниями разной тяжести. Диапазон рекомендаций очень широк — от требова­ний соблюдать абсолютную «психическую асептику» (термин известного психотерапевта Р. А. Лурия), до указаний о том, что «правда должна дозироваться небольшими порциями».

Уже давно зарубежные врачи по-иному, чем советские, от­носились к вопросу информирования пациента о состоянии его здоровья и прогнозе заболевания. До последнего времени особенно разительным было различие в нашем и зарубежном здравоохранении в подходе к информированию онкологиче­ских больных. Долгое время советские онкологи решительно осуждали своих западных коллег за то, что они сообщали больным всю правду о состоянии здоровья и ожидаемом исхо­де заболевания. Такая практика, по их мнению, определялась издержками капиталистического образа жизни и рыночными отношениями в медицине. Можно было подумать, что совет­ские люди болели какими-то другими формами рака, а врачам капиталистических стран чужд гуманизм и они не знают, что такое медицинская психология.

Профессор А. В. Гуляев на I Всесоюзной конференции по медицинской деонтологии (1969) твердо заявил: «Мы придер­живаемся правила скрывать от больного, что у него рак, хотя с деятельностью медицинских популярных журналов это стано­вится труднее и труднее».

Разумеется, дело не в популярных журналах. Их можно бы­ло бы закрыть, но в своем стремлении знать правду пациент нашел бы другие способы получения необходимой информа­ции. Следует отметить, что профессор А. В. Гуляев говорил вышеизложенное 30 лет назад, и это отражало не только его мнение, но и многих других врачей. Основывалось оно на древнем правиле, призывавшем врача щадить психику боль­ного человека.

«Если в других случаях возможны разные решения в отноше­нии сообщения больному правды о болезни, то обреченному инку-рабельному больному никогда нельзя говорить полную правду... Встречаются больные, которые предполагают опасный харак­тер своего заболевания и просят сказать им всю правду, ссыла­ясь на свой сильный характер, который поможет перенести са­мые тяжелые сообщения о болезни и прогнозе. В большинстве случаев не следует поддаваться на эти просьбы, так как врач не знает, что последует за сообщением больному правдивых сведе­ний»,— советовал известный советский онколог академик Н.Н. Блохин в своей книге «Деонтология в онкологии».

Понимая, как сложно сохранить в условиях большого ме-

196

дицинского коллектива врачебную тайну, Н. Н. Блохин реко­мендовал: «Если решено сообщить больному определенные сведе­ния о его болезни, то все члены коллектива должны быть четко информированы о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать... Нередко больные воздер­живаются от вопросов о своей болезни или о характере опера­ции при встрече с лечащим врачом, но ведут разговоры с палат­ной сестрой. Средний медицинский персонал должен быть строго информирован о том, в каких пределах можно вести разговоры с больным о его болезни. На вопросы больного об операционных на­ходках или о результатах проведения каких-либо исследований медицинская сестра должна советовать больному обратиться непосредственно к врачу, не беря на себя сложных объяснений, но стараясь при этом ободрить больного и внушить ему веру в вы­здоровление. Большой вред может нанести психике больного не­правильное поведение не только среднего, но и младшего обслу­живающего персонала. Необходимо иметь хорошо воспитанные кадры, подготовленные не только в области специальности, но и в области медицинской деонтологии».

Реальность осуществления таких рекомендаций сомнитель­на. Пока медицинские учреждения России испытывают боль­шие трудности с комплектованием медицинскими сестрами и санитарками, даже не очень подготовленными в области де­онтологии.

В то же время необходимо отметить, что такие рекоменда­ции входят в противоречие не только с основными положе­ниями всех современных международных документов о правах пациентов, но и с основополагающими принципами (прави­лами) медицинской этики (биоэтики).

Российский национальный комитет по биоэтике и Инсти­тут Человека РАН выпустили в 1998 г. сборник научных тру­дов «Биоэтика: принципы, правила, проблемы». В этом сборни­ке имеется прекрасная статья П. Д. Тищенко «Этические пра­вила взаимоотношений медицинских работников и пациентов», в которой автор подвергает глубокому анализу особо важные в этической регуляции профессионального поведения врача правила правдивости, конфиденциальности и информированно­го согласия. Не имея возможности полностью воспроизвести статью, изложим некоторые ее положения.

П. Д. Тищенко пишет: «Вряд ли найдется специалист в об­ласти этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следо­вать этому принципу. Кант был неумолим — всегда и везде/ В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой не­целесообразно говорить правду, если она может повредить само­чувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции. депрес­сию и т. п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф

197

Коллинз: „Врачебное искусство в значительной степени заключа­ется в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". По­этому „каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества ". Подоб­ного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере в отношении господствующей в отечественной медицине тради­ции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти. В послед­ние годы эта традиция все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отноше­ний в здравоохранении основывается на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает жизненно важную для другой сто­роны информацию (возможно, и из благих побуждений), превра­щая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об основах здраво­охранения, принятый Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую инфор­мацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения».

Следует отметить, что вопрос о праве пациента на правди­вую информацию не раскрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса его общения с медицинскими ра­ботниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. П. Д. Тищенко справедливо указывает, что «лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Одна­ко это обстоятельство не снимает моральной ответственно­сти каждого отдельного пациента за поддержание доверитель­ных отношений...».

Со времен Гиппократа от врача требовалось не забывать и о том, что пациенты, к сожалению, тоже не всегда откровен­ны и правдивы с врачом. В трактате «О благоприличном пове­дении» великий врач писал: «Должно также наблюдать за по­грешностями больных, из которых многие часто обманывали в принятии прописанного им: именно, не выпивши неприятного пи­тья или очистительных, или других лекарств, они изнемогали. Но они, конечно, не сознаются в этом, и вина сваливается на врача».

П. Д. Тищенко вполне обоснованно отмечает, что долг па­циента говорить правду обосновывается также принципом «не навреди». Придя, например, на прием к врачу, пациент связан моральным долгом сообщить об имеющемся у него инфекци­онном заболевании, которое может быть опасно для работаю­щих с ним медиков или других пациентов. Если пациент зна-

198

ет, что у него инфекционный гепатит, СПИД или туберкулез, то его моральный долг предупредить об этом врача или меди­цинскую сестру, с тем чтобы они приняли соответствующие меры предосторожности, проводя осмотр или осуществляя ле­чебно-диагностические процедуры.

Если пациент не ставит лечащего врача в известность о са­мовольно произведенных изменениях в приеме лекарств или вносит искаженную информацию в свои жалобы, то он стано­вится ответственным за формирование ложного знания у сво­его лечащего врача об эффективности или неэффективности какого-либо лекарственного средства. Это ложное знание мо­жет послужить источником ошибочных действий лечащего врача, как в отношении самого неправдивого пациента, так и других пациентов.

Обсуждая вопрос о психологических возможностях правди­вого общения врачей и пациентов, важно иметь в виду, что в целом население России и врачи, безусловно, не столь поло­жительно относятся к использованию так называемой лжи во спасение, как это иногда предполагается. По данным опросов московских врачей и населения, проведенных в 1992— 1994 гг., почти 70% врачей утверждали, что обычно они гово­рят правду своим пациентам, и лишь 11% систематически скрывают ее. Однако при этом только 27% врачей считали, что пациенты должны знать правду о диагнозе заболевания, угрожающем жизни, и лишь 17% в некоторых случаях сооб­щали пациентам такой диагноз на практике. В то же время среди населения в целом 60% опрошенных хотели бы, чтобы врачи информировали их о неблагоприятном диагнозе.

В прекрасном американском телесериале «Скорая помощь» молодая и обаятельная врач Сьюзен Луис вспоминает, что в медицинском колледже был специальный предмет «Каким об­разом сообщать пациенту плохие новости» и сколь печально закончилась для нее первая попытка применить теоретиче­ские знания на практике: пациент упал в обморок, а она по­лучила неудовлетворительную оценку. К сожалению, в наших колледжах и вузах этому не учат.

Но всегда ли врач может быть до конца правдивым в отно­шениях с пациентом? Как в таком случае быть с плацебо-те­рапией?

Тысячелетний опыт врачевания показывает, что плацебо-эффект наблюдается практически всегда, независимо от того, какое лекарственное средство принимают, особенно если его назначает врач, которому пациент безусловно верит.

В ФРГ аптекарь имеет право изготавливать по требованию врача и выдавать пациентам «абсолютные плацебо», но выпи­сывать на них рецепт врач не может. К тому же пациент на­прасно будет искать на ярлыке показания к «его» заболеванию и, вероятно, потеряет доверие к врачу, когда обнаружит, что

199

ему выписан мнимый медикамент. В частности, по этим сооб­ражениям во врачебной практике преобладает назначение «неабсолютных» плацебо, или «псевдоплацебо». Речь идет о ве­ществах с фармакологическим действием, которые не счита­ются специфически эффективными при соответствующих по­казаниях (например, потому что при обычной, не говоря уже о заниженной, дозировке их биопотенциал слишком мал) или которые воздействуют «только» на субъективную симптомати­ку (например, боль), но не на объективные симптомы (напри­мер, определяемые по данным ЭКГ). По данным немецких авторов, положительные эффекты плацебо наблюдались в раз­личных масштабах (7% при нарушениях сна, 17—48% при гипертензии, 50—60% при головной боли, 18—90% при стено­кардии).

Профессор Н. А. Магазанник наблюдал положительный плацебо-эффект при головной боли в 46—95% случаев, при ревматизме в 14—84%, дисменорее — 11—60%, при алкоголиз­ме в 10—50% случаев.

Без использования плацебо не обходится ни одно клиниче­ское исследование. Так стоит ли всем этим пренебрегать толь­ко потому, что врач, безусловно, должен следовать правилу правдивости?

По этому поводу П. Д. Тищенко пишет: «Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил врачевания (в частно­сти, правила правдивости) отказаться от терапевтически эф­фективного обмана и запретить использование плацебо? Врач также не будет повинен в сокрытии существенной для пациен­та информации, если он не упомянет о химической природе ле­карственного средства, поскольку она не играет в данном случае никакой роли. Поэтому с моральной точки зрения более кор­ректно, как это предлагает Геррет с соавторами, применяя плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ограни­читься информацией типа: „Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь ". Обычно такая информация вполне дос­таточна для получения согласия пациента. Однако если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных дисахаридов и так же, как и другое, уже известное пациенту, может уменьшить его страдания. При необходимо­сти можно также отметить, что механизм его действия не­достаточно ясен науке, но что при этом на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность. Все вышеска­занное будет вполне правдивой информацией. Иными словами, даже используя плацебо, вполне возможно избежать обмана па­циента и сохранить высокий моральный стандарт медицинской профессии».

Новый Закон о правах пациента в России пока еще нахо­дится на обсуждении в Государственной Думе. Когда он поя-

200

вится, в нем, наверное, будет раздел, посвященный информи­рованию пациента, дополняющий или расширяющий все то, что содержится по данной проблеме в Законе о здравоохране­нии (1993), и является, таким образом, предметом внимания другой дисциплины — медицинского права.

Для нас с Вами имеет смысл обратиться к международным медико-этическим соглашениям по данному очень важному вопросу.

«Декларация о политике в области обеспечения прав пациен­тов в Европе», принятая в 1994 г., содержит специальный раз­дел «Информация» (2), устанавливающий следующие правила:

1. Для всеобщей пользы информация о медицинских услугах и о том, как лучше ими воспользоваться, должна быть доступна широкой общественности.

2. Пациенты имеют право на получение исчерпывающей ин­формации о своем здоровье, включая конкретные медицинские данные, характеризующие их состояние; о предполагаемых меди­цинских вмешательствах, включая сведения о потенциальном риске и возможной эффективности каждого вмешательства; об имеющихся альтернативах по отношению к предполагаемым вмешательствам, включая отказ от активных лечебных мер (в последнем случае пациент должен быть проинформирован о по­следствиях такого отказа); о диагнозе, прогнозе и процессе лече­ния.

2.3. Доступ пациента к информации может быть ограничен лишь в исключительных случаях, когда имеются веские основа­ ния предполагать, что эта информация причинит ему серьезный вред, в то время как на ее явный положительный эффект вряд ли можно рассчитывать.

4. Информация должна предоставляться пациенту с уче­том уровня его понимания и с минимальным употреблением не­знакомой для него специальной терминологии. Если пациент не владеет языком, употребляемым в данной местности, для него следует найти какую-либо возможность перевода необходимой информации.

5. Пациенты имеют право не быть информированными, ес­ли они четко выразили такое пожелание.

6. Пациенты имеют право решать, может ли кто-либо по­лучать за них информацию, и если да, то кто именно.

7. Пациенты должны иметь возможность получения второ­го мнения.

8. При поступлении в лечебно-профилактическое учрежде­ние, пациентам должны быть сообщены имена и профессиональ­ный статус сотрудников, оказывающих им помощь, а также все необходимые сведения о правилах и распорядке, существенных для пребывания и получения медицинской помощи в данном учре­ждении.

8. При выписке из лечебно-профилактического учреждения

201

пациенты должны иметь возможность запросить и получить письменное заключение о своем диагнозе и проведенном лечении.

«Второе, или другое, мнение» — понятие, получившее рас­пространение в современной медицине США и Западной Ев­ропы. Источник «второго мнения» при постановке диагноза, определении прогноза и выборе оптимального метода лече­ния — медицинские специалисты, к которым пациент обра­щается за советом независимо от своего лечащего врача в слу­чаях, когда он не вполне уверен в правильности диагноза или лечения или когда предстоящий выбор лечебной тактики мо­жет иметь весьма серьезные последствия (например калеча­щая операция).

В «Декларации о политике в области обеспечения прав па­циентов в Европе», утвержденной на Европейском совещании по правам пациентов (Амстердам, 1994), содержится также раздел 3, названный «Информированное согласие».

Информированное согласие — стержень концепции совре­менной медицинской этики, предусматривающей получение согласия пациента (его родителей или опекунов в случае не­дееспособности) на врачебную и сестринскую помощь при любых обстоятельствах. Такое согласие должно быть получено только при условии полной информированности пациента о сути, показаниях, ожидаемом эффекте и возможных побоч­ных действиях вмешательства медиков.

Каким образом такое информирование должно осуществ­ляться, чтобы не нанести психической травмы пациенту, должны научить врачей и медсестер на кафедрах медицинской психологии, психиатрии и психотерапии. Однако хотелось бы подчеркнуть, что попытки скрывать от пациента правду, обла­ченные в упаковку «врачебной тайны», приносили и приносят вред ничуть не меньший, чем безжалостное, грубое сообще­ние «правды-матки».

Принцип информированного согласия в известной мере кла­дет конец бесконечным спорам сторонников «святой правды» и «святой лжи». Можно приводить тысячи примеров из прак­тики, когда ложь во имя сохранения психики больного при­носила больше пользы, чем вреда, но можно отыскать и вели­кое множество случаев, когда больные осуждали врача, пытав­шегося скрыть от них правду.

1. Информированное согласие пациента является непремен­ным условием проведения любого медицинского вмешательства.

2. Пациент имеет право отказаться от проведения вмеша­тельства или прервать уже начатое вмешательство. Последст­вия отказа или прерывания вмешательства должны быть тща­тельно разъяснены пациенту.

3. В ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю и имеются экстренные показания к прове­дению медицинского вмешательства, в порядке допущения мож-

но полагать, что такое согласие имеется, за исключением тех случаев, когда предшествующие волеизъявления пациента явно указывают на то, что согласие в данной ситуации получено бы не было.

4. В ситуациях, когда необходимо согласие законного пред­ставителя пациента, но имеются экстренные показания к про­ведению медицинского вмешательства, осуществление данного вмешательства без согласия законного представителя допусти­мо в тех случаях, когда такое согласие не может быть получено в необходимые сроки.

5. В ситуациях, когда необходимо получить согласие закон­ного представителя пациента, сам пациент (будь то взрослый или ребенок) должен, тем не менее, участвовать в процессе при­нятия решения в максимальной степени, которую позволяет его состояние.

6. Если законный представитель пациента не дает согласия на вмешательство, а врач или другой работник здравоохранения полагают, что его проведение отвечает интересам пациента, вопрос должен быть передан на рассмотрение в суд или иную ар­битражную инстанцию.

7. Во всех остальных ситуациях, когда информированное со­гласие не может быть получено от самого пациента и не име­ется ни законных представителей, ни доверенных лиц, назначен­ных пациентом для этой цели, следует осуществить необходи­мые меры для организации процесса принятия решения за паци­ента, учитывая всю имеющуюся информацию и — в максимально

озможной степени — его предполагаемое желание в данной си­туации.

8. Требуется согласие пациента на сохранение и использова­ние любых биологических субстанций — производных его организ­ма. При использовании таких субстанций в текущем процессе диагностики, лечения и ухода допустимо полагать, что согласие пациента заведомо имеется.

9. Необходимо получение информированного согласия паци­ента на его участие в процессе клинического обучения.

Принцип информированного согласия пациента как не­пременного условия его участия в научном исследовании в качестве испытуемого будет рассмотрен в главе, посвященной проблемам эксперимента, опыта и клинического испытания.

Вряд ли пациент доверил бы врачу, медсестре какую-то оп­ределенную информацию о своем заболевании, наследствен­ных болезнях, семейных коллизиях, являющихся, по его мне­нию, причиной возникших у него проблем со здоровьем, если бы он не был уверен, что эта информация будет сохранена в тайне.

Совершенно очевидно, что границы врачебной тайны, по мнению Гиппократа, не распространяются только на сведения о состоянии больного. Не имеет эта Клятва и временных гра-

202

203

ниц. В ней не говорится, что при жизни больного эту тайну надо сохранять, а после его смерти врач может поступать с ней как хочет.

Более того, в Женевской декларации Всемирной медицин­ской ассоциации (1948), считающейся Клятвой Гиппократа врача XX в., это положение еще более конкретизировано: «Я буду уважать доверенные мне секреты, даже после смерти мое­го пациента».

Ни Клятва Гиппократа, ни Женевская декларация не явля­ются законодательными актами. В российском законодатель­стве о здравоохранении (1993) не содержится никаких указа­ний о временных границах врачебной тайны.

Сегодня «миром правят больные». К такому выводу пришел французский врач и историк Пьер Аккосодин, один из авторов книги «Эти больные, которые правят миром» (соавтор П. Ренчник). В этой книге на примерах Ким Чен Ира, Саддама Хусейна, Франсуа Миттерана, Бориса Ельцина авторы прихо­дят к выводу, что от недугов, которым подвержены лидеры государств, народ подчас страдает больше, чем они сами.

«Мы считаем,— пишут авторы,— что врачебная тайна, со­блюдение которой входит в Клятву Гиппократа, не должна рас­пространяться на лидеров государств, поскольку они не обычные пациенты» (Комсомольская правда.—1998.—4 сентября.— С. 7).

Но специалисты по медицинской этике считают, что для врача президент должен быть таким же пациентом, как и дру­гие. Следовательно, ему должна быть обеспечена конфиденци­альность сведений о состоянии его здоровья. Нарушить ее можно только с его согласия.

Помимо забот о здоровье президентов, артистов эстрады и писателей, врачам каждодневно приходится лечить и простых смертных и в силу этого неизбежно сталкиваться с такими ме­дико-этическими проблемами, как медицинская тайна, се­мейная тайна.

Проблема сохранения личной, семейной, общественной, государственной тайны существовала, существует и, очевидно, будет существовать всегда. Что-то скрывают от детей и уверя­ют их: «Как вырастешь с мать, все будешь знать». Скрывают тайны от врагов и убеждают тех, кому эта тайна доверена: «Чужой тайны не продавай». Даже близких друзей предупреж­дают: «Между нами будь сказано».

Умные люди всегда прекрасно понимали, что необходимы специальные меры для сохранения сведений, не подлежащих разглашению. «Про тайну каждую, все оглядев кругом, так с другом говори, как говоришь с врагом»,— писал в XII в. азербай­джанский поэт Низами в своей поэме «Сокровищница тайн». Другой восточный мудрец — персидский поэт Фирдоуси — по­казывал наиболее распространенный механизм разглашения

тайн: «Есть тайна двух, но тайны нет у трех, и всем известна тайна четырех».

Очевидно, так уж устроен человек, что чаще всего ему хо­чется все знать о состоянии своего здоровья, но далеко не всегда хочется, чтобы об этом знали другие, иногда даже са­мые близкие люди.

Все этические кодексы древних врачей обязательно содер­жали установления в отношении врачебной тайны. Как мы уже отмечали, Клятва Гиппократа требовала хранить все тай­ны, не только больного, но и его окружения, ставшие извест­ными врачу при лечении и вне его.

В Древней Индии при обряде посвящения врачей им дава­ли такое наставление: «Особенности семейного уклада не долж­ны разглашаться».

Средневековый китайский кодекс врачей специально отме­чал, что «врач не должен быть болтливым».

Таким образом, все древние врачи были единодушны в от­ношении сохранения тайн больного и семейных тайн.

Говоря о святости обещания сохранять врачебную тайну (об этом врачи клялись перед богами, призывая их в свидете­ли), хотелось бы подчеркнуть, что оно возникло раньше кано­нического правила сохранять тайну исповеди. Очень часто в этом отношении врача сравнивали с духовником. «Во все вре­мена врач считает себя связанным профессиональной тайной, как духовник — тайной исповеди»,— полагал французский пи­сатель А. Моруа. Такое сравнение неверно по существу. Хри­стианская исповедь есть таинство, и духовник облечен высо­кой функцией отпускать грехи властью, которая выше госу­дарственной, да и сам духовник является в некоторой степени властью, от которой зависит, дать или не дать отпущение гре­хов или ставить это в зависимость от исполнения тех или иных требований. В сферу деятельности духовных отцов госу­дарство не должно вмешиваться, а действия медицинских ра­ботников всегда регламентировались не только верой, но и корпоративными обязательствами, а также законом.

Все связанное с законодательством в медицине является предметом изучения медицинского права.

Отечественное законодательство предусматривало и такие случаи, когда разглашение профессиональной тайны не явля­лось преступным, например по принуждению или по неос­мотрительности, а также обязательное «оглашение тайны» по требованию органов власти или по собственному почину. На­пример, врач-свидетель не только не имел права дать ложное свидетельство по обязательствам, входящим в область профес­сиональной тайны, но не мог даже отказаться отвечать на во­просы о таких обстоятельствах, которые касаются состояния здоровья пациента, привлекаемого к судебной ответственно­сти.

204

205

Случаи обязательного разглашения тайны включали требо­вания, связанные с предупреждением инфекционных (поваль­ных) болезней.

Врачебный устав XIX в., утвержденный правительством, требовал: «Всякий врач обязан о каждом дошедшем до его сведе­ния появлении повально-заразительных прилипчивых болезней, го­рячек с пятнами, оспы, кори, скарлатины и проч. доносить ме­стному медицинскому начальству». Особая статья определяла меры наказания за недонесение о таких случаях, различая только размер ответственности врачей служащих и вольно­практикующих.

Особая статья «Врачебного устава» требовала при лечении в госпиталях больных сифилисом расспрашивать их, от кого заразились, и если «заразившиеся окажутся виновными в непо­требстве и суть бродящие, подлыя и подозрительные девки, та­ких брать и лечить от заразительной болезни в госпиталях». Таким образом, косвенно устанавливалась обязанность боль­ничных врачей открывать профессиональную тайну.

В дореволюционной литературе по проблемам медицин­ской этики большинство авторов рассматривали вопрос о вра­чебной тайне преимущественно путем разбора различных слу­чаев с точки зрения существующего законодательства. «Одна­ко для нас гораздо важнее рассмотреть этот вопрос с точки зрения чисто этической, так как никакое уложение о наказани­ях не может в достаточной мере оградить истинные интересы публики и потому не имеет большого практического значе­ния», — совершенно справедливо отмечал А. Молль в своей книге «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявле­ниях его деятельности». Напомним, что эту книгу, написан­ную для «врачей и публики», перевел с немецкого, отредакти­ровал и издал в 1904 г. со своим предисловием В. Вересаев, немало страниц посвятивший врачебной тайне в своих знаме­нитых «Записках врача» (1901).

А. Молль приводит много примеров, связанных с этим во­просом. Он повествует о том, как известный врач по женским болезням, лечивший одну даму, сообщил кому-то, что она ве­дет безнравственный образ жизни. Та привлекла его к суду, врач был приговорен к большому денежному штрафу. Исто­рия попала в газеты, и дама пострадала больше, чем врач.

Другой пример. Молодой человек обращается к домашнему врачу за советом для лечения венерической болезни. Автор спрашивает: правильно ли поступит врач, если он сообщит об этом его родителям?

Еще один случай из практики доктора А. Молля. Незамуж­няя сестра врача обручилась с неким господином. Жених при­ходит к врачу посоветоваться, как лечить простудный брон­хит, и при обследовании выясняется, что он болен сифили­сом. Врач требует от жениха отказаться от женитьбы, иначе

он все расскажет сестре. Жених не соглашается на это и угро­жает врачу, что подаст на него в суд за разглашение врачеб­ной тайны. Тем не менее врач сообщает своей сестре об угро­жающей опасности, считая, что суд оправдает его.

Очевидно, что в эпоху А. Молля донесение о сифилисе, выявленном у пациента, не предусматривалось немецким за­конодательством. В связи с последним случаем А. Молль вы­сказывает разумное предложение, чтобы вступающие в брак представляли справки о своем здоровье. Что касается вопроса о врачебной тайне, то А. Молль приходит к выводу, что врач, помимо своих обязательств перед больным, имеет еще и тако­вые перед государством, обществом, другими частными лица­ми и перед самим собой, своей совестью, честью, понимани­ем своего долга. «Нет возможности установить в этом отно­шении какие-либо общие руководящие начала, которые были бы пригодны для каждого отдельного случая, и потому необходимо представить широкий простор личному убеждению и совести врача»,— считал А. Молль.

Возможно, что так решать эту проблему могли немецкие врачи начала XX в., и законодательство страны не препятст­вовало им. Россия и в этом пошла особым путем.

После революционных событий 1917 г. проблемы меди­цинской этики, как и все остальные социальные проблемы, стали решаться в СССР на основе скорее идеологической, чем профессиональной. Первый нарком здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко говорил об этом совершенно открыто: «По­нятно, что и вопросы так называемой врачебной этики диамет­рально противоположно решаются у нас и в капиталистических странах. Этика советского врача — это этика своей социали­стической Родины, это этика строителя коммунистического общества, это истинно человеческая мораль, стоящая выше классовых противоречий... Почему в капиталистических стра­нах (ни в одной) нет точного учета венерических заболеваний? Потому что врачи скрывают эти заболевания. А почему они де­лают это? Потому что за неразглашение тайны получают от пациента усиленный гонорар... Советский врач — государствен­ный служащий — видит перед собой интересы коллектива, обще­ства. Вопросы так называемого сохранения врачебной тайны, над которыми столько лет ломали себе головы буржуазные ме­дики и столько исписали бумаги,— для советского врача реша­ются просто: интересы коллектива — выше интересов отдель­ного врача».

Упрощенческие подходы к решению сложнейших проблем человеческого бытия никогда не приносили и не могут при­нести успеха. То, что над этой проблемой «столько лет ломали свои головы буржуазные медики и юристы», отнюдь не является свидетельством недостатка интеллекта у зарубежных специа­листов. Практика, которая всегда являлась критерием истины

206

207

во всем мире, кроме СССР, убедительно доказала, что инте­ресы коллектива соблюдаются только тогда, когда соблюдают­ся права каждой отдельной личности, входящей в этот кол­лектив.

«Лечащий врач обязан безоговорочно хранить профессиональ­ную тайну»,— утверждается в Декларации Всемирной медицин­ской ассоциации (Лондон, 1949), неоднократно подтвержден­ной другими международными соглашениями.

Международный кодекс медицинской этики в разделе «Обя­занности врача по отношению к больному» содержит следую­щее положение: «Врач должен сохранять абсолютную секрет­ность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяют­ся».

«Даже назначаемый работодателем врач должен соблюдать профессиональную тайну» (Постоянный комитет врачей Евро­пейского экономического сообщества, 1969).

Мадридская декларация ВМА (1987) требует от врачей, что­бы они рекомендовали пациентам доводить до сведения своих партнеров, бывших и настоящих, что они, может быть, явля­ются вирусоносителями. О каждом подтвержденном случае за­болевания СПИДом следует анонимно сообщать соответствую­щим органам.

Однако все перечисленные международные документы по проблемам медицинской этики в целом и проблеме профес­сиональной тайны в частности не носят законодательного ха­рактера и являются по существу декларациями.

Говоря о профессиональной тайне в деятельности медра­ботников в настоящее время, мы должны в первую очередь обращаться к национальному законодательству.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) содержат статью 61 «Врачебная тай­на», текст которой гласит:

«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допус­кается:

1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбиратель­ством;

4. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных пред­ставителей;

5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицин­скими и фармацевтическими работниками с учетом причиненно­го гражданину ущерба, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответст­венность в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации, республик в составе Российской Федерации» (Меди­цинская газета.— 1993.— 8 сентября.— С. 5).

Уголовный кодекс Российской Федерации содержит статью 128, определяющую меру ответственности за разглашение све­дений, составляющих врачебную тайну.

«Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, ли­цом, которому эти сведения стали известны в связи с исполне­нием им своих служебных или профессиональных обязанно­стей,—наказывается исправительными работами на срок до 2 лет, или штрафом в размере до 50 минимальных размеров оп­латы труда, или лишением права заниматься определенной дея­тельностью на срок от 1 года до 3 лет. Те же действия, если в результате потерпевшему был причинен значительный мате­риальный или моральный вред, либо наступили иные тяжкие последствия,— наказываются лишением свободы на срок до 2 лет, либо исправительными работами на тот же срок с ли­шением права занимать определенные должности или зани­маться определенной деятельностью на срок от 1 года до 5 лет или без такового».

Составители вышеуказанных российских юридических до­кументов следовали исторической традиции, называя сведе­ния о состоянии здоровья пациента или прогнозе заболевания «врачебной тайной», хотя в обследовании, лечении, реабилита­ции пациента участвуют не только врачи, но и медсестры, фармацевты, лаборанты, специалисты по медицинской техни­ке и т. д. Медсестра может самостоятельно собирать анамнез, составлять сестринскую историю болезни и становиться, та­ким образом, обладателем конфиденциальной информации. Очевидно, давно наступила пора внести поправки в термино­логию и называть врачебную тайну тайной медицинской. Кос­венно это подтверждается циркулярным письмом, которое в 1976 г. было разослано Минздравом СССР. В нем подчерки­валось: «Имеются отдельные врачи, фельдшеры, медицинские се­стры и другие категории медицинских работников, которые, за­быв Присягу врача и грубо нарушая установленные законом тре­бования, либо разглашают врачебную (медицинскую) тайну или способствуют ее разглашению».

Декларация о политике в области обеспечения прав пациен­тов в Европе (1994) содержит раздел «Конфиденциальность и неприкосновенность частной жизни» (4):

4.1. Все сведения о состоянии здоровья пациента, о диагнозе, прогнозе и лечении, а также все другие данные частного харак-

208

209

тера должны сохраняться конфиденциально, даже после его смерти.

2. Конфиденциальная информация может быть раскрыта только при условии однозначно выраженного согласия пациента либо в соответствии с требованиями закона. Предполагается, что пациент заведомо согласен на ознакомление с такой инфор­мацией других работников здравоохранения, оказывающих ему медицинскую помощь.

3. Следует обеспечить защиту всех данных, позволяющих идентифицировать личность пациента; при этом характер та­кой защиты должен быть адекватным способу хранения инфор­мации. Биологические субстанции, которые могут нести иден­тифицирующие личность пациента данные, также должны быть защищены.

4. Пациенты имеют право на ознакомление с медицинскими картами и данными лабораторных и инструментальных исследо­ваний, а также с любой другой документацией, относящейся к их диагнозу, лечению и уходу, а также имеют право на получе­ние копий и выписок из этих документов. Право доступа к ин­формации не распространяется на информацию о третьих ли­цах.

5. Пациенты имеют право требовать внесения в их меди­цинские документы исправлений, дополнений и разъяснений и/или обновленных личных или медицинских данных в том случае, если прежние данные неверны, неполны, носят двусмысленный харак­тер или устарели. Пациенты имеют право требовать удаления из их медицинских документов данных, не относящихся к целям диагностики, лечения или ухода.

6. Недопустимо вмешательство в вопросы частной и семей­ной жизни пациента, за исключением лишь тех случаев, когда это вмешательство необходимо в целях диагностики, лечения и ухода за данным пациентом и осуществляется с его согласия.

7. Медицинские вмешательства могут проводиться лишь в условиях должного уважения к принципу неприкосновенности ча­стной жизни пациента. Это означает, что конкретное вмеша­тельство должно производиться только в присутствии непо­средственно занятых в нем лиц, кроме случаев, когда пациент выражает согласие или активную просьбу о присутствии допол­нительных лиц...

В упоминавшейся выше статье П. Д. Тищенко излагаются аргументы известного американского специалиста по биоэти­ке Р. Эдвардса, перечисляющего семь основных факторов, определяющих значение конфиденциальности во взаимоотно­шениях между врачом и пациентом:

1. Защита такой фундаментальной ценности, которая в анг­лийском языке обозначается как privacy. На русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием «неприкосно­венность частной жизни».

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном ми­ре, в котором достаточно часто медицинский диагноз или дру­гая медицинская информация может стать клеймом для чело­века.

3. Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов.

4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их обще­ния. Защищая конфиденциальность, медик защищает интересы не только пациентов, но и свои собственные интересы как лич­ности.

5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечи­вать конфиденциальность информации о своих пациентах, непо­средственно зависит их общественный статус и популярность.

6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности

7. Соблюдение правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию — эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни.

В мировой медицине понятия об информировании пациен­та, о добровольном, информированном, осознанном согласии, о конфиденциальности стали неотъемлемыми признаками профессионализма.

В соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызы­ваемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» учреждения здравоохранения обязаны не только создать усло­вия для реализации предусмотренных законом прав ВИЧ-ин­фицированных (в том числе права на конфиденциальность личной информации), но и предупредить их об уголовной от­ветственности за действия, чреватые опасностью заражения либо ведущие к заражению другого лица. В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних до 18 лет, а также лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособ­ными, работники учреждения здравоохранения уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц (Медицинская помощь.— 1996.— № 2.— С. 6—9).

В Хартии профессиональных медиков Европейской федера­ции врачей, Американского общества врачей (ACP-A3IM) и Американского совета врачей (АВ1М) считается обязательным для каждого врача: «Приверженность честному общению с па­циентами. Врачи должны обеспечивать предоставление пациен­ту полной и правдивой информации перед тем, как ему предсто­ит принятие решения относительно выбора способа лечения и после окончания курса лечения. Это, разумеется, не предполага­ет участия пациентов в обсуждении каждой мелочи, касающей-

210

14*

211

ся процесса лечения, речь идет именно о принятии ими карди­нальных решений по поводу выбора курса лечения. Врачам следу­ет признать тот факт, что при лечении больных подчас совер­шаются ошибки, наносящие вред их здоровью. В подобных си­туациях пациента следует немедленно информировать о произо­шедшем, поскольку попытки умолчать о врачебных ошибках под­рывают доверие к медицине, как отдельных пациентов, так и всего общества в целом. Информирование о врачебных ошибках и их анализ позволяют разрабатывать меры по предотвращению подобных ошибок в будущем и должным образом компенсировать ущерб, нанесенный здоровью пациента».

Соблюдение конфиденциальности. Доверие, которое паци­ент испытывает по отношению к своему лечащему врачу, и вера в этого врача должны обеспечиваться определенными га­рантиями конфиденциальности информации о пациенте. Эта заповедь распространяется и на общение с доверенными ли­цами пациента в случаях, когда пациент сам не в состоянии дать согласие относительно своего лечения. Сейчас, когда столь широкое распространение получили всевозможные электронные системы хранения и обработки информации о пациенте, а генетическая информация становится все более доступной, соблюдение конфиденциальности важно, как ни­когда. Однако врачи осознают, что конфиденциальность ин­формации о пациенте может иногда нарушаться ради блага об­щества (например, если заболевание пациента представляет угрозу для окружающих).

Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения из­вестной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем пра­вило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информа­цию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, кото­рый затрагивает интересы третьих лиц и усложняет выбор ре­шения. Например, во время беседы на приеме клиент сооб­щает о возникающих у него идеях убить или покалечить кого-либо из близких. Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им опасности или же ему надлежит сохранить эту информацию конфиденциальной? Психиатр, предупредивший этих родственников об опасности, рискует потерять доверие пациента и тем самым резко осложнить процесс лечения. Не предупредив их, он рискует поставить под угрозу жизнь дру­гого человека.

В биоэтической литературе стал классическим случай, имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и названный «казусом Татьяны Тарасовой». Психотерапевт, узнав о навяз­чивой идее пациента убить девушку — Татьяну Тарасову, ко­торая не отвечала ему взаимностью, не сообщил об этой угро­зе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубе-

дить своего клиента не делать этого. Пациент на словах согла­сился с мнением врача, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в про­цессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия к врачу со сторо­ны пациента медицинская практика невозможна.

В рамках ознакомления с этой темой необходимо рассмот­реть наиболее частые причины разглашения профессиональ­ной тайны и те каналы, по которым такое разглашение про­исходит.

Среди важнейших причин можно назвать недопонимание значения проблемы, вызванное недостаточным этическим воспитанием медицинских работников, их плохой правовой осведомленностью и почти полной ненаказуемостью в нашей стране этого серьезного нарушения медицинской этики, кото­рое зачастую граничит с преступлением, а иногда и является им (иначе не вводилась бы специальная статья в уголовный кодекс). Задачей нашего курса являются ознакомление с эти­ческими аспектами этой проблемы, профилактика этических ошибок, приводящих зачастую к нарушениям закона.

Нет необходимости заниматься и длительными поисками каналов утечки информации. В упоминавшемся выше цирку­лярном письме Минздрава СССР (1976) назывались как воз­можные причины неумышленного разглашения врачебной тайны в лечебных учреждениях небрежное хранение историй болезни, амбулаторных и диспансерных карт, другой меди­цинской документации, разговоры медицинских работников об отдельных больных- в коридорах, холлах, в присутствии больных, их родственников и других посетителей. Действи­тельно, очень часто в стационарах можно увидеть, как медсе­стра на своем посту в больничном коридоре вклеивает в исто­рии болезни данные лабораторных исследований. Ее позвали к тяжелобольному в палату, и она надолго покидает пост, ос­тавив на столе все истории болезни. Тем временем любой больной (или посетитель) может прочитать в них все, что его интересует, причем не только о себе, но и обо всех других больных.

Кому не известна и такая картина: выйдя из операцион­ной, из кабинета после поликлинического приема, студенты бурно обсуждают увиденное и услышанное. Придя домой и желая похвастаться своей осведомленностью и знаниями, они рассказывают родителям, гостям, друзьям, у кого что обнару­жено, называя фамилии больных, место их работы и т. д.

Соседи по палате, общаясь с пришедшими к ним родствен­никами, обязательно расскажут, какой диагноз и прогноз у тех, кто лечился вместе с ними, кого довела до болезни жена

212

213

или сварливая теща, словом, все то, что они узнали при сборе анамнеза, проводившимся палатным врачом или медсестрой в их присутствии.

Каждой женщине, побывавшей хотя бы однажды в наших акушерско-гинекологических учреждениях, известно, как час­то по-хамски относятся там к стыдливости своих пациенток, интимным обследованиям, сведениям о половой жизни.

До недавнего времени в любом учреждении нашей страны все были осведомлены о том, какая из сотрудниц сделала аборт. Узнавали об этом из больничных листов, в которых обязательно записывалась причина отсутствия на работе, не­смотря на мольбы несчастных женщин написать какой-ни­будь другой диагноз.

Узнав о пребывании одного из своих сотрудников в психи­атрической больнице, «сострадательные» сослуживцы под ви­дом родственников выспрашивают у медиков сведения о со­стоянии пациента и самостоятельно принимают решение о том, что он у них в дальнейшем работать не будет.

Сколько семейных трагедий произошло из-за того, что ме­дицинские работники не смогли сохранить тайну усыновле­ния! Очень часто хирурги и операционные медсестры, забыв, что больной при недостаточно глубоком наркозе прекрасно слышит их, обмениваются репликами, которые никак не спо­собствуют улучшению его состояния.

«Правило не делать своих больных темою бесед с посторонни­ми следует особенно настоятельно напоминать тем господам, которые, с целью рекламы или самовосхваления, рассказывают о своих терапевтических успехах и при этом увлекаются настоль­ко, что сообщают такие подробности заболевания, которые яв­ляются несомненным нарушением врачебной тайны. При этом, конечно, для вящего эффекта упоминается имя больного, особен­но если он лицо высокопоставленное или чем-нибудь выдающее­ся»,— совершенно справедливо писал доктор А. Молль. Меж­ду тем имеется большое количество литературы мемуарного или публицистического характера, в которой врачи, иногда очень высокого ранга, беззастенчиво описывают болезни сво­их знаменитых пациентов, забывая о том, что требование со­хранять врачебную тайну не имеет временных рамок, а нанес­ти моральный ущерб можно и после смерти пациента. В каче­стве примера можно назвать публикации зарубежных специа­листов, принимавших участие в лечении В. И. Ленина. В них обсуждалось, сифилитического ли происхождения были у не­го поражения мозга, приведшие к смерти. Родственники В. И. Ленина на публикацию таких материалов разрешения не да­вали.

Публикации о болезнях, их причинах и следствиях после смерти пациентов без письменного и однозначно выраженно­го согласия их самих или их родственников являются наруше-

ниями медицинской тайны, с какими бы благими намерения­ми они ни осуществлялись.

В целях предотвращения разглашения данных о состоянии здоровья пациентов при использовании компьютерной техни­ки ВМА еще 1973 г. приняла специальную декларацию «О по­рядке использования компьютерной техники в медицине:

«ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ, отмечая преимущества, связанные с использованием компьютерной тех­ники в сфере здравоохранения, рекомендует:

Национальным медицинским ассоциациям предпринять все возможные меры для обеспечения неприкосновенности, безопас­ности и конфиденциальности информации о пациентах.

Не считать нарушением конфиденциальности случаи предос­тавления или передачи медицинской информации с целью прове­дения научных исследований, административного контроля, фи­нансовых ревизий, оценок эффективности программ и т. п. при условии, что такая информация не позволит ни прямо, ни кос­венно идентифицировать имя конкретного пациента ни в отче­те об исследовании, ни в аудиторских или оценочных сводках, ни каким-либо другим образом.

Национальным медицинским ассоциациям противостоять лю­бой попытке принятия законов, касающихся обработки элек­тронной информации, если они посягают на конфиденциальность медицинской информации. Меры защиты от неправомочного ис­пользования конфиденциальной информации следует принимать до ввода ее в компьютер.

4. Медицинские базы данных информации не должны подклю­чаться к сетям, связывающих их с другими базами данных».

Ноша тайн пациента, касающихся его здоровья и жизни, тяжелее и значимее, чем ноша тайн бытовых. Решив вступить на этот путь, медицинский работник обязан нести свою ношу с честью, достоинством, сознанием важности, ориентируясь на закон, свою совесть и нормы медицинской этики.