Медицина и права человека.— М., 1992.

Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности.— М., 1904.

Этические и правовые проблемы клинических испытаний и экспери­ментов на человеке и животных.— М., 1994.

Этико-правовые аспекты проекта «Геном человека». Международные документы и аналитические материалы / Отв. ред. Б. Г. Юдин.— М., 1998.

Beauchainp T.L., Childress J. F. Principles of biomedical ethics.—4th ed.— N. Y., 1994.

Encyclopedia of Bioetics.— N.Y., 1995.—Vol. 1-5.

Глава 12 новые медицинские технологии и биоэтика

Основные термины и понятия

Опасное знание, генная инженерия, генная терапия, Дек­ларация ВМА «О генетическом консультировании и генной инженерии», трансплантология, дистрибутивная справед­ливость, добровольное донорство, рутинный забор органов и тканей умершего человека, ясно выраженное согласие на использование после смерти органов и тканей для транс­плантологии, презумпция донорства, ксенотрансплантоло-гия, дефицит органов, коммерциализация трансплантоло­гии, Заявление ВМА «О торговле живыми органами», Дек­ларация ВМА «О трансплантации человеческих органов», Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществле­нии трансплантации человеческих органов, фетальные тка­ни, Декларация ВМА «О трансплантации эмбриональных тканей», Декларация ВМА «Об использовании психотроп­ных средств и злоупотреблении ими».

Гениальный психофизик Фешер в 1822 г. писал о своих предшественниках: «100 лет назад думали, что достигли цели, и воображали, что обладают уже научной медициной. А как ма­ло уцелело до нашего времени от той науки! Если теперь смеют­ся над тем, что в прежние времена употреблялись яйца ночных сов для борьбы с алкоголизмом, то впоследствии, наверное, бу­дут смеяться над тем, что мы не особенно давно верили, будто туберкулез можно вылечить шпанскими мухами, и, может быть, посмеются над тем, что теперь слывет за триумф

науки».

Перед историками медицины, которые будут писать о ее достижениях в XX в., стоит очень непростая задача. Дело не только в том, что за минувший век многократно увеличился объем медицинских знаний, появились совершенно новые от­расли медицины и смежных с ней областей, множество новых медицинских специальностей, а дифференциация медицины неуклонно продолжается. Теперь ни один специалист не толь-

351

ко не может досконально познать даже какую-либо одну от­расль врачебного дела или просто прочитать все, что написа­но по его специальности. Очень трудно выделить какие-то главные направления развития медицины, доказать что то или иное открытие было особенно значимым.

Благодаря тому что современная медицина опирается в своем развитии на другие отрасли естествознания и, в частно­сти, на биологию, физиологию, биохимию, генетику, физику, электронику, кибернетику, радиологию, инженерное дело^ она с каждым годом делается все могущественнее и постепен­но обретает все большую власть над человеческим организ­мом.

В этом содружестве медицины с другими отраслями знания и состоит важнейшая сторона современного этапа ее разви­тия. Медицинская наука так разрослась, она настолько раз­двинула свои возможности, что теперь ни одна отрасль про­мышленности, сельского хозяйства, строительства, транспор­та, связи, космических исследований, воспитания детей и многого другого не может обходиться без ее советов и непо­средственного участия.

В 1966 г. в нашей стране вышел перевод книги известного австрийского историка медицины Г. Глязера «Новейшие побе­ды медицины». Фактически это был первый опыт обобщения достижений медицины за 60 лет XX в. Борьба против инфек­ций, рассказ о гормонах, поиски возбудителя рака, операции на сердце, оживление при клинической смерти, пересадки ор­ганов, борьба с наследственными заболеваниями... Этот пере­чень достижений современной медицины далеко не исчерпы­вает содержания взволнованного рассказа Гуго Глязера, из­вестного нашему читателю и по книге «Драматическая меди­цина» (1962).

Говоря об исследованиях на переднем крае мировой меди­цинской науки, автор показывал, как ученые и врачи всего мира, стремящиеся раскрыть тайны природы, тайны болез­ней, в конце концов, приходят к успеху.

«Если просмотреть все сказанное в этой книге, несомненно, нужно признать, что успехи, сделанные медициной за последние годы, действительно велики и что благодаря им, неисчислимое множество людей избавлялось от безвременной смерти и от многих страданий. Но все-таки остается сделать еще очень много, даже больше, чем все то, что уже достигнуто. Многие проблемы не решены, нередко человек погибает в расцвете сил и таланта. Поэтому чувство неудовлетворенности состоянием медицины испытывают и человек в белом халате, и больной. В древности врача сравнили с человеком, желающим в темной комнате прочитать книгу. Но с того времени комната эта становится все светлее и светлее»,— писал Г. Глязер в заклю­чение своей книги.

Действительно, парадокс. Вместе с ростом достижений растет и недовольство врачей своими возможностями, и недо­вольство пациентов возможностями врачей. Вместе с ростом числа достижений растет, как ни странно, и число проблем, которые необходимо решать, проблем не только экономиче­ских, так как большая часть новых технологий требует все больших расходов, все менее доступных рядовому пациенту; растет число проблем научных и, особенно, проблем этиче­ских, которые мы и должны обсудить.

Традиционная медицинская этика была вынуждена расши­рить свои границы и с 70-х годов XX в. стала называться био­этикой (V. R. Potter, 1970), подчеркивая тем самым тесней­шую связь всего того, что происходит с человеком, со всеми явлениями в природе. Биология и медицина всегда были не­разделимы. Но теперь неразделимой стала и этика отношения ко всему живому, в том числе и к человеку с момента его за­чатия.

Сегодня ученые подобрались к истокам жизни и в генети­ческих исследованиях, в генной инженерии многие увидели не только возможность избавления от наследственных заболева­ний, но и угрозу будущему человечества. И произошли это не только из-за острейшей дискуссии последних лет о допусти­мости клонирования человека.

«Может ли широкое применение методов генной инженерии отрицательно повлиять на жизнь последующих поколений?». Так был озаглавлен один из разделов сборника «Выбор позиции: столкновение взглядов вокруг противоречивых проблем биоэти­ки», выпущенного в 1989 г. под редакцией К. Левина в США. Его авторы отмечали, что неоднократно высказывались пред­положения о том, что развитие генной инженерии может вы­звать к жизни процессы, представляющие большую опасность для человечества.

Известный философ Г. Джоунс заявил, что генная инжене­рия в принципе позволяет удовлетворить самые разнообраз­ные желания человека (наградить своего ребенка высоким ростом, позволить сохранить сексуальную активность в пре­клонные годы и пр.), но «ее использование приведет вас — с этической точки зрения — в неисследованную страну, поставит перед нами совершенно новые проблемы, к разрешению которых существующие этические теории еще совершенно не подготов­лены».

Исправление ошибок природы, осуществляемое методами генной инженерии, также, по его мнению, этически недопус­тимо, поскольку означает постановку эксперимента на нерож­денных. Ребенок — не машина, которую в случае неудачи можно разобрать на детали. Кроме того, биогенетические ошибки, в отличие от инженерных, необратимы и способны нарастать, передаваясь в ряду поколений. Автор утверждает,

352

353

что «мы не обладаем достаточным знанием, мудростью, само­дисциплиной и чувством справедливости для того, чтобы при­ступить к творению новых видов».

Однако, по мнению членов Президентской комиссии по изучению этических проблем в США, возникающих при про­ведении научных исследований, завершившей свою работу в 1983 г., молекулярно-генетические исследования по своей внутренней природе не представляют опасности для жизни человека и существующих нравственных ценностей, по край­ней мере, в обозримом будущем. Все формы деятельности че­ловека, указывали члены этой комиссии, представляют собой вмешательство в ход природных процессов и вместе с тем не противоречат законам природы. Человек не только может, но и обязан использовать данное ему Богом умение себе во бла­го. На вопрос о том, может ли генная инженерия изменить природу человека, члены комиссии отвечали, что сегодня не­возможно дать ответ, поскольку отсутствует согласие в отно­шении того, что же представляет собой «природа человека».

Рассматривая отдаленные перспективы развития генной инженерии, следовало, по мнению членов комиссии, иметь все же в виду возможность изменения «природы человека». Однако для обсуждения этой возможности необходимо даль­нейшее накопление знаний. Главное же, что следует осознать сегодня,— это то, что «генная инженерия сама по себе не есть зло, хотя ее развитие и может повести к возникновению неже­лательных для человека последствий».

В 1989 г. в США была опубликована книга «Этика и гене­тика человека. Данные кросскультурного исследования», в ко­торой были представлены результаты уникального по широте охвата исследования, направленного на выявление и анализ тех взглядов, которыми руководствуются специалисты различ­ных стран при решении разнообразных этических проблем, возникающих при проведении ими генетического консульти­рования, пренатальной диагностики и массового обследования (скрининга) населения с цепью выявления больных наследст­венными заболеваниями или носителей.

В части I этой книги приведены данные опроса 682 спе­циалистов по генетическому консультированию, работающих в 19 странах мира, существенно различающихся между собой в социально-экономическом отношении (СССР и Китай отка­зались от участия в исследовании под предлогом отсутствия достаточного времени на подготовку, хотя и выразили жела­ние включиться в аналогичные исследования в последующие годы). Опрос был проведен с целью выявления подходов к ре­шению 14 специально подобранных авторами проекта «труд­ных» в этическом отношении и часто встречающихся случаев.

Важнейшей из этих проблем являлась, по мнению инициа­торов исследования, проблема, связанная с полным раскрыти-

ем информации, которая может нанести психологическую травму клиенту. Эта проблема обсуждалась на нескольких примерах-задачах. Например, у одного из родителей ребенка, страдающего синдромом Дауна, выявлено наличие сбаланси­рованной транслокации, что и является причиной заболева­ния ребенка. Следует ли врачу сообщать об этом матери?

Проблема полного раскрытия клиенту результатов лабора­торных исследований. Эта проблема обсуждалась в таких вари­антах: лабораторные исследования привели к получению про­тиворечивых результатов; результатов, которые в настоящее время невозможно интерпретировать однозначным образом; результатов, которые, по ряду соображений, могут быть ис­толкованы как артефакт, однако повторение исследования ли­шено практического смысла, так как сопряжено с недопусти­мой затяжкой во времени (что сделает проведение аборта не­возможным).

Проблема принятия решения о проведении пренатальной ди­агностики. Эта проблема обсуждалась на следующих приме­рах.

Женщина-клиентка (возраст 42 года) и ее муж настаивают на проведении пренатальной диагностики с тем, чтобы уста­новить, страдает ли плод синдромом Дауна. Ранее родивший­ся ребенок также страдает синдромом Дауна, однако клиент­ка — принципиальная противница абортов и хочет узнать о состоянии плода лишь для того, чтобы должным образом под­готовиться к родам. Каково должно быть поведение врача?

Женщина-клиентка в возрасте 25 лет, находясь в состоя­нии патологической тревоги, настаивает на проведении пре­натальной диагностики. Объективные показатели к проведе­нию этой процедуры отсутствуют: в ее семье не отмечено слу­чаев наследственных заболеваний, клиентка не подвергалась на протяжении жизни воздействию токсичных соединений, способных вызвать патологию плода. Следует ли проводить пренатальное исследование только на основании ее тревоги?

В семье четверо детей — все женского пола. Семейная пара настаивает на проведении пренатальной диагностики с целью определения пола плода, так как хочет, чтобы пятым ребен­ком был мальчик. В случае отказа они, чтобы не рисковать, прибегнут к аборту.

Разброс мнений в ответах по каждому из вопросов был весьма значительным у специалистов разных стран. 66% рес­пондентов заявили, что проинформируют клиентов о резуль­татах обследования только в случае прямого его обращения к врачу, поскольку, по их мнению, клиент имеет право не знать о том, что он заболеет. Это убеждение разделяло более 75% генетиков ФРГ, Швейцарии и Великобритании. 62% респон­дентов не считали необходимым информировать родственни­ков клиента без его согласия. Эту позицию разделяли более

354

23*

355

75% респондентов Австралии, ФРГ, Франции, Швеции и Ве­ликобритании. Большинство же респондентов Греции, Индии и Турции придерживались противоположных взглядов. Подав­ляющее число респондентов считали недопустимым инфор­мировать о результатах обследования работодателей, страхо­вые компании (страхование жизни или здоровья).

К числу важнейших задач генетиками были отнесены: за­дача правильного распределения ресурсов и увеличение объе­ма средств, выделяемых на развитие системы медико-генети­ческого обслуживания населения. Вопросы же, привлекающие внимание широкой общественности, как правило, были рас­ценены специалистами как малозначимые (селекция пола ре­бенка, обследование на рабочем месте на предмет выявления предрасположенности к профзаболеваниями).

Анализ анкет-опросников позволял не только узнать, как будут себя вести респонденты в той или иной ситуации, но и определить мотивацию их поведения (этическое обоснование поступков).

Этот анализ проводился, с одной стороны, в направлении выявления общих этических принципов, определяющих их поведение, а с другой — для описания поведения клиента и врача в категориях этики их взаимоотношений, т. е. подхода, во многих отношениях более привычного для клиницистов. При использовании обоих подходов определялся (по методи­ческим соображениям) не процент респондентов, а процент ответов, согласующихся с тем или иным этическим принци­пом.

При выявлении фундаментальных этических принципов соответствующие 93 пункта опросника были подразделены на шесть групп: 1) принцип автономии (уважения к личности), защита лиц со сниженной автономией (дети, индивиды с за­держками умственного развития и пр.); 2) принцип ненанесе­ния вреда; 3) принцип помощи и содействия; 4) принцип спра­ведливости; 5) принцип утилитаризма (полезности в узком смысле этого слова); 6) внеэтические принципы (научные, ме­тафизические, религиозные и пр.).

Было установлено, что ответы респондентов при анализе предложенных авторами проекта случаев распределялись сле­дующим образом: 59% ответов соответствовали признанию принципа автономии (уважения) личности, 20% — ненанесе­ния вреда, 11 % —содействия и помощи, 5% — справедливо­сти, 5% — внеэтическим принципам.

На аналогичных принципах основывали респонденты свои решения при обсуждении гипотетических скрининговых про­грамм: 47% ответов приходилось на принцип автономии, 24% — ненанесения вреда, 22% — содействия и помощи, 2% — справедливости, 5% — утилитаризма. В обоих случаях (обсуж­дение случаев и гипотетических скрининговых программ) от-

356

мечались большие различия между респондентами стран-уча­стниц проекта.

Предложенные респондентам опросники содержали вопро­сы, позволяющие определить цели, преследуемые генетиками при проведении генетических консультаций. Обсуждались сле­дующие варианты целей: 1) помочь клиенту (семейной паре) осознать характер выбора, который предстоит ему (им) сде­лать; ознакомить его (ее) с современным положением дел в медицинской генетике; создать предпосылки для принятия клиентом (семейной парой) информированного решения;

2. помочь клиенту (семейной паре) справиться с возникшими в связи с полученной им (ею) информацией проблемами;

3. устранить или ослабить чувство тревоги (вины), овладевшей клиентом (семейной парой); 4) помочь клиенту (семейной па­ре) достичь желанной цели — обзавестись потомством; 5) пре­дотвратить заболевание или аномалию ребенка; 6) улучшить здоровье населения; 7) снизить в популяции процент носите­лей генетических заболеваний.

Ряд вопросов, содержащихся в опроснике, позволил оха­рактеризовать отношение генетиков к скринингу населения или отдельных его групп. Рассматривались следующие во­просы: 1) скрининг на производстве лиц, генетически пред­расположенных к профзаболеваниям; круг лиц, имеющих право ознакомиться с полученной при проведении таких ис­следований информацией; 2) скрининг населения с целью вы­явления лиц, предрасположенных к заболеванию муковисци-дозом (носителей гена муковисцидоза); 3) преклиническое выявление лиц, подверженных заболеванию хореей Гентинг-

тона.

Генетическое скринирование популяции осуществляется с целью определения носителей генов тяжелых наследственных заболеваний. Классическим примером является программа скрининга, направленная на выявление новорожденных мла­денцев, страдающих фенилкетонурией (ФКУ) — тяжелейшим наследственным заболеванием, при котором, прежде всего, поражаются головной и спинной мозг. Своевременная диаг­ностика генетического дефекта и последующее применение специальной диеты, исключающей фенилаланин, в сочетании с психокоррекционной терапией и методами социальной адаптации, в ряде случаев приводит к хорошему общему ре­зультату. Простота и относительная надежность скринирую-щего метода выявления ФКУ способствовали его широкому

применению.

Так же как и при тестировании, при применении программ скрининга возможен моральный конфликт, в основе которого столкновение правила конфиденциальности с долгом преду­предить возникновение тяжелого заболевания. Наряду с этим особая моральная проблема, которая возникает при скрини-

357

ровании наследственных заболеваний, заключается в необхо­димости эффективного материального обеспечения не только самих процедур скрининга, но и полноценного последующего лечения, включающего диетотерапию и психокоррекционную работу. Недофинансирование программы, столь характерное для современных российских условий или других не более со­стоятельных стран, нередко приводит к тому, что вместе с фактом установления крайне тяжелой психической патологии, приводящей к гибели ребенка в первые годы жизни, форми­руется не менее тяжелая, инвалидизируюшая патология, рас­тягивающая страдания пациента и его семьи на десятилетия. Невольно возникает резонный вопрос — уменьшает ли подоб­ная медицинская практика «объем страданий» человека или, напротив, даже увеличивает его?

Несколько подробнее хотелось бы остановиться на вопро­се, который плохо знаком отечественным врачам: скрининге на производстве. Проводится он с целью выявления лиц, имеющих на генетическом уровне определенную предраспо­ложенность к тем или иным факторам производства, являю­щимся причиной профессиональных заболеваний.

В 1982 г. в США скрининг на производстве осуществлялся в 17 (из 336) крупнейших корпораций. Ожидалось, что на протяжении ближайших пяти лет он начнет проводиться еще в 59 корпорациях. К 2000 г. оказалось, что скрининг осущест­вляется почти всеми крупными компаниями.

Авторы исследования *Этика и генетика человека» при­шли к заключению, что в последующие годы большое внима­ние будет уделяться обсуждению этических аспектов скрини-рования с целью выявления лиц повышенного риска к раз­личным профзаболеваниям, так как это затрагивает интересы миллионов рабочих различных производств.

По мнению членов Президентской комиссии, скринирова-ние должно проводиться на добровольной основе, а к полу­ченной при его проведении информации не должны допус­каться представители страховых компаний и работодатели.

В настоящее время в ряде штатов приняты законы, запре­щающие дискриминацию в сфере образования, страхования и найма на работу, основывающуюся на данных генетического диагноза.

В связи с этим необходимо сказать и о возможностях, ко­торыми обладают США для осуществления масштабных меди­ко-генетических исследований.

Страна с населением 250 млн. человек создала медико-ге­нетические службы во всех штатах, во всех крупных и средних по числу населения городах.

Большинство клинических генетиков США являются чле­нами Американского общества генетиков, насчитывавшего в 1988 г. 2968 членов. Наряду с этим существует Национальное

358

общество по генетическому консультированию, насчитывав­шее в 1988 г. 639 членов.

В стране функционировало 127 медицинских школ, подго­тавливающих специалистов среднего уровня для работы в об­ласти медицинской генетики.

В 1992 г. в США обследовали (включая тесты с использо­ванием ДНК-проб) 32,5 млн. человек в год, расходы на скри-нирование составили 950—1000 млн. долларов в год.

Возможности масштабного проведения медико-генетиче­ских исследований в других странах, в том числе и в России, к сожалению, значительно скромнее.

В США во всех случаях, когда врач находит это необходи­мым, он направляет женщину на проведение пренатальной диагностики. Врачи, не предложившие клиенту провести эту процедуру при наличии оснований, могут быть привлечены к судебной ответственности. Так, в 1985 г. суд штата Вирджи­ния обязал врача пожизненно содержать ребенка с синдромом Дауна, так как этот врач не предложил своевременно клиент­ке провести амниоцентез.

До настоящего времени массовому обследованию в США подвергались преимущественно новорожденные, в первую очередь для выявления у них заболеваний, нуждающихся в те­рапии.

Обязательное скринирование новорожденных (по крайней мере, при определенных обстоятельствах) осуществляется в 45 штатах, и только в трех штатах (округ Колумбия, Мэриленд и Северная Каролина) скринирование новорожденных прово­дится на добровольной основе.

В ряде случаев скринированию подвергались на доброволь­ной основе отдельные этнические группы населения, предрас­положенные к тому или иному наследственному заболеванию. Генетики США выступили за сокрытие случаев фальшиво­го отцовства; раскрытие результатов лабораторных анализов (во всех его вариантах); предоставление права самостоятель­ного решения носителям тяжелых наследственных заболева­ний, не выявляемых пренатально; предоставление права на пренатальную диагностику лицам, отвергающим аборт; право на проведение пренатальной диагностики в связи с патологи­ческой тревогой матери; целесообразность проведения неди­рективного консультирования при выявлении у плода наслед­ственных, но относительно легко протекающих заболеваний.

Вместе с тем между респондентами США отсутствовало со­гласие по вопросу о целесообразности проведения пренаталь­ной диагностики для определения пола плода.

В США насчитывается около 150 национальных добро­вольных организаций для оказания помощи больным генети­ческими заболеваниями и их родителям. Они стремятся ока­зать возможное содействие и тем медицинским учреждениям,

359

которые занимаются проблемами генной терапии, представ­ляющей собой одно из новейших направлений развития меди­цины. К настоящему времени она применялась в отношении уже тысяч пациентов, причем в некоторых случаях с достаточ­но обнадеживающим результатом. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и тка­ни пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.

Наиболее перспективным считается применение генной те­рапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генети­ческого материала, содержащего нормально функционирую­щий ген, вызовет решающий терапевтический эффект. Пер­спективна, по мнению многих ученых-генетиков, разработка методов генной терапии злокачественных новообразований. Значительные надежды связываются с разработкой эффектив­ных методов генной терапии СПИДа. Недостаточно ясными представляются перспективы использования генной терапии в отношении мультифакторных нарушений, таких, к примеру, как сердечно-сосудистые. Однако и здесь, при выявлении «уз­ких» мест заболеваний, возможны варианты генетической коррекции, обещающие, по крайней мере, возможность за­медлить развитие патологии.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что в настоящее время еще ни один из существующих методов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным. Ус­пешные случаи, вызывавшие ажиотаж и энтузиазм общест­венности, чередовались с трагическими неудачами, вслед за которыми следовали настойчивые призывы прекратить эти опасные эксперименты, ибо продолжает сохраняться значи­тельная неопределенность в отношении учета возможных не­гативных последствий переноса генетического материала в ор­ганизм пациента, а также оценки эффективности генной тера­пии.

Поэтому можно с уверенностью сказать, что в ближайшее время генная терапия не покинет область экспериментов и, следовательно, в отношении к ней необходимо применять со­ответствующий набор правовых и этических норм, которые рассматривались в предыдущей главе.

В последнее десятилетие, учитывая важность совершенст­вования этического и правового регулирования научных ис­следований в области генетики и практического применения генетических знаний, многие международные и национальные организации ведут разработку соответствующих моральных и юридических норм. В связи с этим, следует упомянуть доку­менты Всемирной организации здравоохранения «Программы генетики человека ВОЗ»; соответствующие разделы «Конвен-

360

ции о правах человека и биомедицине», принятой в 1996 г. Со­ветом Европы, рекомендации Международной организации по геному человека, Декларацию Всемирной медицинской ассо­циации от 1992 г., Декларацию о геноме человека, принятую в

1997 г. ЮНЕСКО.

Общим для всех этих документов является представление о том, что медико-генетическая помощь должна быть правом ка­ждого человека, соответствующим образом гарантированным государством. Подчеркивается необходимость обеспечения конфиденциальности генетической информации, свободы лич­ного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособ­ностью. Вводятся запреты на использование генетической ин­формации в качестве основания для расовой, этнической, эко­номической, политической или иной дискриминации граждан. Важнейшим из международных этических документов, ко­торые относятся к этой проблеме, является «Декларация о ге­нетическом консультировании и генной инженерии», принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987) и дополненная в 1992 г. Ее положения, касающиеся генетиче­ского консультирования, уже излагались в главе о биоэтиче­ских проблемах прокреации. Теперь познакомим Вас с той ее частью, в которой излагаются этические правила, связанные с генной инженерией. «Генная инженерия.

Развитие исследований в области генной инженерии ставит вопрос о регулировании связанных с ними проблем со стороны на­учных и медицинских организаций, промышленных структур, правительственных органов и общественности.

Если в будущем замещение гена нормальной ДНК станет по­вседневной терапевтической реальностью, ВМА настаивает, чтобы были учтены следующие факторы:

1. Если процедура выполняется с исследовательскими целя­ми, необходимо ее полное соответствие требованиям Хельсинк­ской декларации ВМА.

2. Если процедура выполняется с лечебными целями, необхо­димо придерживаться обычных норм медицинской практики, по­ложений профессиональной этики и принципов Хельсинкской дек­ларации.

3. Необходимо всестороннее обсуждение предлагаемой проце­дуры с пациентом и получение его/ее добровольного и осознанного согласия, либо согласия его/ее законных представителей в пись­менной форме.

4. На вирусной ДНК, содержащей заместительный или кор­ригирующий ген, не должно быть болезнетворного или другого нежелательного вируса.

(5) Внедренная ДНК должна нормально функционировать в клетке реципиента, не вызывая метаболических нарушений, спо­ собных повредить другие органы.

361

6. Эффективность генной терапии должна быть изучена са­мым тщательным образом, включая наблюдение за будущими по­колениями.

7. Все процедуры могут осуществляться только после тща­тельной оценки доступности и эффективности других способов лечения. Если возможны более простые и безопасные способы, ими и следует пользоваться.

8. Высказанные принципы, возможно, в будущем будут до­полнены в соответствии с развитием медицинской науки и практики».

На картине известного художника эпохи Возрождения Ф. Дель Ринкона изображены святые врачи-мученики Косма и Дамиан, пострадавшие из-за того, что пытались осущест­вить пересадку здоровой ноги черного человека больному бе­лому пациенту. За свершение греховного деяния — попытку изменить творение Божье — человека, Косма и Дамиан были убиты, а потом канонизированы и объявлены мучениками.

В историю трансплантологии (от лат. transplantare — переса­живать) записаны тысячи попыток пересадить не только ор­ганы и ткани здорового человека больному, но и использовать в качестве «запасных частей» трупы, а также части организма животных. Но только в XX в. трансплантология стала одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики. Она аккумулировала новейшие достижения совре­менной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммуно­логии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских тех­нологий.

По непонятным причинам авторы книги «Введение в био­этику» относят начало развития трансплантологии как прак­тического направления медицины к 1954 г., когда американ­скими хирургами была осуществлена первая успешная пере­садка почки.

Но чем же в таком случае считать переливание трупной кро­ви больному, осуществленное в 1928 г. С. С. Юдиным, после успешных опытов В. Н. Шамова на животных?

В 30-е годы XX в. новый метод применяли не только в Мо­скве, но и в Ленинграде, Харькове, Тбилиси и других городах. В 1938 г. Наркомздрав СССР утвердил инструкцию о перели­вании трупной крови. Следует добавить, что в 1962 г. за раз­работку и внедрение в практику метода заготовки и использо­вания фибринолизной (трупной) крови В. Н. Шамову и С. С. Юдину была присуждена Ленинская премия.

Но переливание трупной крови, как ни важно оно было в клинической практике, являлось все же частным случаем большой и сложной проблемы трансплантации тканей, взятых от трупа.

В. Н. Шамов указывал, что «переливание крови от трупа

362

послужило лишь средством доказательства жизнеспособности тканей и органов в первые часы после смерти и пригодности их для будущих гомопластических пересадок в клинической хирур­гии».

Если пример с переливанием трупной крови недостаточно убедителен, то можно указать на успешное использование из­вестным офтальмологом В. П. Филатовым с начала 1930-х го­дов для трансплантации роговицы, взятой у трупа.

28 января 1930 г. при обсуждении на заседании ученого ме­дицинского совета вопроса о лечении офтальмологических за­болеваний было специально отмечено, что метод «...замены непрозрачных частей глаза прозрачными (трансплантация рого­вицы)... нуждается в более широком развитии и поддержке со стороны НКЗдрава и его органов на местах».

Позднее, в марте 1935 г., расширенное бюро ученого меди­цинского совета Наркомздрава РСФСР признало операцию по трансплантации трупной роговицы «целесообразной и тех­нически осуществимой».

Что касается пересадки почки, то известный историк меди­цины Г. Глязер пишет, что первая операция такого рода была произведена чикагским хирургом Лоулером 17 июня 1950 г. В действительности, приоритет в осуществлении этой опера­ции принадлежит киевскому хирургу Ю. Ю. Вороному, кото­рый в 1933 г. произвел пересадку почки, взятой через 6 часов после смерти 60-летнего мужчины, 26-летней больной, уми­рающей от острого отравления сулемой. С новой почкой больная прожила еще двое суток.

Организм фрау Рут, которой Лоулер произвел пересадку почки в 1950 г., отверг ее через год.

О постоянном интересе советской науки к проблемам пе­ресадки органов и тканей свидетельствовали и первые совет­ские обобщающие монографии по трансплантологии, напри­мер «Пересадка тканей» И. А. Голяницкого (1922—1924), «Свободная пересадка тканей и органов» (1927) и «Основы теории и практики пересадки тканей и органов» (1940)