Контрольные вопросы

1. Врачебная или медицинская тайна, что правильнее?

2. Противоречит ли «святая ложь» принципу правдивости?

3. Имеет ли пациент право на получение информации?

4. Имеет ли пациент право на отказ от получения информации?

1. Почему информированное согласие должно быть доброволь­ным и осознанным?

5. Что такое психическая асептика?

2. Является ли лечение плацебо нарушением принципа правдиво­сти?

6. Что такое «второе мнение» и имеет ли на него право пациент?

3. Какие меры надо принимать для сохранения информации о па­циенте?

214

215

10. Какие требования предъявляются к использованию компью­терной техники для сохранения информации о пациентах?

Глава 8

Проблема ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников

ЛИТЕРАТУРА

Ассоциация врачей России. Врачебные ассоциации, медицинская эти­ка и общемедицинские проблемы: Сборник официальных доку­ментов.— М., 1995.

Бадмаев П. Основы врачебной науки Тибета ЖУД-ШИ.— М., 1991.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б. Г. Юдина.— М., 1998.

Блохин Н. Н. Деонтология в онкологии.— М, 1977.

Биоэтика и права человека.— М., 1992.

Вересаев В. Записки врача // Собр. соч.— Т. 1.— ., 1961.

Гиппократ. Избранные книги.— М., 1994.

Деонтология в педиатрии / Под ред. С. Д. Носова.— М., 1977.

Я.Кассирский И. А. О врачевании.— М., 1970.

10.Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболева­ния,—М., 1977.

\\.Магазанник Н. А. Искусство общения с больным.— М., 1991.

12.Медицина и права человека.— М., 1992.

13.Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности.— М., 1904.

14. Общепрактическая и семейная медицина: Пер. с нем.—Минск, 1997.

15. Орлов А. Н. О врачебной тайне.— Красноярск, 1985. \6.Etcyoni М. В. The Physician's Creed.— Springfield, 1973.

Основные термины и понятия

Ошибка, добросовестное заблуждение, небрежность, халат­ность, профессиональное невежество, несчастный случай, наказуемая самонадеянность, этическая экспертиза, конси­лиум, клиническая конференция, прозекторская служба, экспертиза качества медицинской помощи, классификации ошибок, нозологический принцип классификации ошибок, отраслевой принцип классификации ошибок, поведенче­ская ошибка, страхование от судебных исков, преступное бездействие, ятрогении, сороригении, ятропсихогении, ят-рофармакогении, ятрофизиогении, манипуляционная ятро-гения, наркозно-реанимационная ятрогения, лучевая ятро-гения, отдаленная ятрогения.

«Как уверяет американская статистика, в смерти каждого четвертого пациента в клиниках США виноват врач: непра­вильно поставлен диагноз, оказал не ту помощь, ошибся в выборе препарата.

В России такой статистики не ведет никто. И статьи „Вра­чебная ошибка" в нашем Уголовном кодексе тоже нет. А смерти есть...

По неофициальным данным, ежегодно в России жертвами врачебных ошибок становятся десятки тысяч детей. Но лишь отдельные случаи предаются общественной огласке. И только единичные врачи становятся фигурантами уголовных дел, по­падая под ст. 293 ч. 2 УК РФ „Халатность, повлекшая по не­осторожности смерть человека" и ст. 109 „Причинение смер­ти по неосторожности".

Вот ставшие известными за последний год случаи.

Челябинск, июнь 2004 г. 6-летнюю девочку укусила собака. Родители привезли дочку в медпункт, где врачи провели пер­вичную обработку раны и отправили пострадавшую домой, даже не поставив родителей в известность о том, что нужно провести вакцинацию против бешенства. Через полтора меся-

217

ца девочка скончалась. Врачей и медсестер привлекли к адми­нистративной ответственности.

Бердск, сентябрь 2004 г. В начале августа 8-летняя девочка поступила в больницу с диагнозом «закрытый перелом седа­лищной кости». Ее состояние продолжало ухудшаться. Ребен­ка перевели в областную клиническую больницу, где ее сроч­но прооперировали и поместили в отделение реанимации. Но 21 сентября школьница скончалась. Окончательный диагноз: септическая форма острого гематогенного остеомиелита лево­го бедра, левосторонний гнойный коксит, двусторонняя сеп­тическая пневмония, септический шок. Против врачей возбу­ждено уголовное дело.

Санкт-Петербург, май 2005 г. 5-месячного Диму Скакунова положили в детскую городскую больницу Святой Ольги с ди­агнозом «задержка речевого развития». После осмотра обнару­жили перинатальную энцефалопатию, водянку левого яичка, пупочную грыжу и правостороннюю пахово-мошоночную грыжу. Врач решил вправить грыжу. У малыша поднялась температура и началась сильная рвота. Через несколько часов ребенку сделали инъекцию жаропонижающей смеси, после чего дыхание у малыша прекратилось. На днях Выборгский районный суд вынес решение взыскать с больницы мораль­ный и материальный ущерб (расходы на похороны Димы).

Москва, июнь 2005 г. Пресненская прокуратура рассматри­вает сейчас нашумевшее дело врача 9-й детской больницы им. Сперанского. 1 июня дежурный врач отказался госпитализи­ровать 2-летнего Никиту Полякова. В 7.30 мальчика отправи­ли из больницы домой, в 10 утра он скончался. Если врача признают виновным по ст. 293 ч. 2 УК РФ „Халатность, по­влекшая по неосторожности смерть человека", то ему грозит до 5 лет лишения свободы.

Курган, июль 2005 г. Прокуратура Курганской области воз­будила уголовное дело в отношении сотрудников одной из районных больниц Зауралья. Их обвиняют по ст. 109 УК РФ „Причинение смерти по неосторожности". По версии проку­ратуры, в ходе наблюдения за течением беременности 21-лет­ней женщины врачи допустили ряд непростительных ошибок, в результате которых ребенок родился мертвым. Позже умерла и мать».

Проклятие Гиппократа. // Московский комсомолец.— 2005.- 19 сентября. - С. 10.

Публикаций на тему ошибок медиков великое множество. Редкий день обходится без появления в печати того или иного сенсационного материала, вызывающего возмущение общест­венности.

Этимологический анализ показывает, что существительное «ошибка» — только русское слово, которое отсутствует в дру­гих славянских языках. Сходный смысл имеют болгарские

слова «греша» и «грешка», происходящие, очевидно, от слова «грех». Известный русский филолог И. И. Срезневский счи­тал, что в нашем языке в XV—XVI в. появились слова «ошиби-тися» (как бы «оказаться на отшибе») и «ошибатися» — «от­страняться».

В «Словаре синонимов русского языка» (М., 1995) глагол «ошибаться» значит: 1. Допускать (или делать, совершать) ошибки (или промахи) в работе, в речи: сбиваться, путать; пу­таться (разг.) // в речи: спотыкаться (разг.) /в счете: сбивать­ся со счета/в расчетах, планах..., давать маху/или промашку/, попадать впросак (разг.). 2. Обманываться в ком-либо, в чем ли­бо, составлять /себе/ неверное или ошибочное мнение /или пред­ставление/ ...3. См. заблуждаться».

Еще больше синонимов имеет глагол «ошибиться»: промах­нуться, сплоховать, опростоволоситься, попасть впросак, сва­лять дурака, наломать дров, обмишуриться, лопухнуться, обра­титься не по адресу, не на того напасть, попасть пальцем в

небо.

Совершенно по-разному можно сказать о неправильных, опрометчивых действиях человека в жизни и на работе. Од­нако одно дело — пропущенная запятая в диктанте школьни­ка и совершенно другое, когда эта запятая пропущена в ре­цепте и, поверив рецепту, провизор выдает смертельную дозу лекарства. Одно дело, когда вы ошиблись в расчете своего бюджета на месяц, и совершенно иное, когда неправильно рассчитана доза облучения, концентрация препарата для вли­вания.

Один из врачей древности говорил, что медицина является историей человеческих ошибок. Может быть, он имел в виду то печальное обстоятельство, что многие избирают профессию медика, не имея для этого никаких оснований, отдавая дань моде или уступая прихоти родителей. Конечно, это роковая ошибка, за которую потом расплачивается всю свою жизнь мнимый медик, но расплачивается чужими погубленными жизнями.

Думающие врачи во все времена понимали, что обойтись без ошибок не может никто. «Врач, совершающий лишь неболь­шие ошибки, получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подоба­ет признаваться в содеянных ошибках»,— писал древнеримский врач А. Цельс.

Известный врач и философ Моисей Маймонид, живший в XII в. в Испании, создал «Ежедневную молитву врача». В ней говорилось: «Всемогущий! Сделай меня уверенным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу оставаться ненасытным... Дай мне силу, волю и способно­сти для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обна­ружить и осознать ошибки».

218

219

На цоколе памятника великому русскому хирургу Н. И. Пирогову перед зданием хирургической клиники Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова имеется надпись, отлитая бронзовыми буквами: «С самого начала своей практи­ческой деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чис­тый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку».

Это строки из труда, опубликованного в «Анналах хирурги­ческой клиники Дерптского университета», который написал 28-летний профессор Н. И. Пирогов.

Великий русский терапевт С. П. Боткин всю жизнь корил себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные го­ловные боли, по поводу которых он вновь поступил в клини­ку после выздоровления от брюшного тифа, и, не найдя у не­го объективных признаков болезни, выписал его с пометкой «симуляция». На следующий день больной умер от абсцесса легкого, обнаруженного на вскрытии.

Биографы С. П. Боткина уверяют, что диагностическая ошибка, совершенная им при определении наличия чумы у дворника Наума Прокофьева, во многом сократила жизнь ве­ликого врача. После того, как выяснилось, что чумы у двор­ника нет, в газетах поднялась такая травля, что Сергей Петро­вич слег с тяжелым заболеванием сердца.

Выдающийся хирург профессор С. С. Юдин до конца жиз­ни упрекал себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не распознал непроходимость ки­шечника, приняв это за «завал от питания чечевицей», и на­значил ей касторку. На следующий день больная умерла. Ос­талось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девоч­ки-племянницы от погибшей сестры.

Долгие годы корили себя за трагический исход операции генерального конструктора космических кораблей академика С. П. Королева наши знаменитые хирурги академики А. А. Вишневский и Б. В. Петровский.

Эти примеры достаточно убедительно показывают, как ре­альны и тяжелы последствия ошибок и знаменитых врачей, и «среднестатистических» врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании своих ошибок.

Теперь, вероятно, наступила пора определить, что можно назвать профессиональной ошибкой в медицине, чем она от­личается от упущения или от профессионального невежества, когда в результате ошибки нанесен непоправимый ущерб здо­ровью пациента или она явилась причиной смерти. В «Боль­шой медицинской энциклопедии» дается такое определение: «БРА ЧЕБНЫЕ ОШИБКИ — добросовестные заблуждения врача в его профессиональной деятельности, имеющие в основе: несо­вершенство современного состояния медицинской науки и мето-

дов обследования больного, объективные внешние условия работы врача, а также недостаточную подготовку».

Невольно возникает вопрос: если врач имеет недостаточ­ную подготовку, то почему он получил диплом, сертификат на определенный вид деятельности? Чья это ошибка: его, педаго­гов, недостаточно требовательного руководства? Разве недос­таточную подготовку имели Боткин, Юдин, Вишневский, Петровский, о трагических ошибках которых столько говори­ли и писали?

Но продолжим дальше чтение статьи в БМЭ:

«Такие же причины лежат в основе профессиональных оши­бок специалистов любой специальности и от них не отличают­ся. Однако В. о. приобретают большее общественное значение в силу особенностей профессии врача. Имея дело со здоровьем и жизнью своих пациентов, врач несет огромную моральную от­ветственность перед ними и перед обществом. Поэтому ошибки врача часто привлекают повышенное внимание общественности. Общественность и отдельные лица весьма остро и живо реаги­руют на все необычные или кажущиеся такими исходы заболева­ний, особенно связанные с активным вмешательством врача в течение болезненного процесса. Анализ В. о. должен быть особен­но тщательным и авторитетным. Поэтому, прежде всего, не­обходимо иметь ясное и точное представление о характере и особенностях неправильных действий врачей, встречающихся в их практической деятельности. В. о. следует отличать от не­счастных случаев, небрежности, халатности или сознательных преступных действий врача. Под понятие В. о. нельзя также подвести заблуждение, основанное на медицинском невежестве врача, которое так именно и должно быть квалифицировано.

В. о., основанные на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов обследования больного, встреча­ются даже у опытных врачей...

Молодому специалисту необходимо овладеть медицинской техникой, и он должен, помимо знаний, приобрести практиче­ские навыки, что требует времени. Нельзя предъявлять одина­ковые требования к врачу, только что окончившему институт, и специалисту со стажем. Так, например, если начинающий врач-хирург и специалист-нейрохирург поставят ошибочные ди­агнозы и сделают по этому поводу трепанацию черепа с одина­ковым смертельным исходом, то действия нейрохирурга будут оцениваться как ошибка при условии его добросовестного заблу­ждения. Действия же начинающего врача-хирурга при назван­ных условиях являются наказуемой самонадеянностью, а не ошибкой.

О В.о. можно говорить только при условии полного исключе­ния признаков небрежности, преступной самонадеянности, ха­латности, неоказания медицинской помощи, недозволенного экс­периментирования...

220

221

В практике очень часто В. о. смешивают с небрежностью, хшгатностью и даже преступлением. Одно и то же действие врача с одинаковыми последствиями должно квалифицироваться по-разному, в зависимости от конкретных условий. Так, напри­мер, если врач делал операцию выскабливания полости матки по показаниям, в больничной обстановке, после тщательного обсле­дования больной и произвел перфорацию матки с патологически измененными стенками, то перфорация могла явиться следстви­ем ошибки или несчастного случая. Если же он это сделал в тех же условиях, но без предварительного тщательного обследования больной, то действия врача следует рассматривать как не­брежность. Если же перфорация произошла при проведении опе­рации без достаточного обследования женщины, да к тому же во внебольничной обстановке, то это будет преступление. По­этому правильная квалификация действий врача требует тща­тельного высококомпетентного изучения каждого конкретного происшествия такого рода...

В изучении и предупреждении В. о. большая роль принадле­жит патологоанатомическим отделениям больниц. Опыт пока­зывает, что там, где эти отделения хорошо организовали высо­коквалифицированную обработку секционного материала и тща­тельный разбор его на клинико-анатомических конференциях, количество ошибок в диагностике заболеваний неуклонно снижа­ется. Эти методы предупреждения В. о. оказываются наиболее эффективными.

Дела, возбуждаемые против медицинского персонала по пово­ду В. о., как правило, требуют судебно-медицинской эксперти­зы, которая должна быть всегда комиссионной и высококвали­фицированной. Судебно-медицинские комиссии, включающие спе­циалистов соответственно характеру разбираемых вопросов, организуются обычно при Бюро судебно-медицинской экспертизы у краевых, областных, главных республиканских судебно-меди­цинских экспертов.

Судебно-медицинский эксперт не может и не имеет права единолично разрешать вопросы, относящиеся к В. о. Привлечение врача к уголовной ответственности может иметь место толь­ко с санкции прокурора края, области, автономной республики, а в республиках, не имеющих областного деления, с санкции проку­рора республики... Такое осторожное отношение к возбуждению уголовных дел против врачей связано с характером их профес­сиональной деятельности» (Авдеев М. // БМЭ.— 2-е изд.— Т. 5.-М., 1958).

Статья «Врачебные ошибки» специалиста по судебной меди­цине М. Авдеева, опубликованная во 2-м издании БМЭ, сама содержит логические ошибки. Если ошибки в диагностике и лечении — это «добросовестное заблуждение врача», то почему требуется судебно-медицинская, а не морально-этическая экспертиза, которая позволила бы коллегам понять, было ли

это заблуждением, профессиональным невежеством, недостат­ком опыта или преступным умыслом?

Изучение литературы по данному вопросу позволило уста­новить, что в основу статьи М. Авдеева во 2-м издании БМЭ положено определение термина «врачебные ошибки», которое предложил известный патологоанатом И. В. Давыдовский (1941). Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовер­шенстве современного состояния медицинской науки и мето­дов исследования, на особом течении заболевания у опреде­ленного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального

HCSCOK€CTtie(l.

Это определение легло в основу статьи И. В. Давыдовского и Н. К. Пермякова «Врачебные ошибки» в 3-м издании БМЭ (Т. 4.- М., 1976. - С. 442-444).

Заранее можно предвидеть сложности, которые могут воз­никнуть при использовании этого определения для установле­ния степени вины медика, совершившего ошибку. Чем «ха­латность» отличается от «небрежности»! В «Историко-эти-мологическом словаре современного русского языка» эти поня­тия связаны воедино: «ХАЛАТНЫЙ, -ая, -ое - «неряшливо-не­брежный», «нерадивый», «недобросовестный».

Чем «недостаток знаний и опыта врача» отличается от про­фессионального невежества? Где проходит грань между ними? Центральным пунктом в толковании термина «ошибка» И. В. Давыдовским является «добросовестное заблуждение вра­ча». Но как отличить добросовестное заблуждение от недобро­совестного или происходящего по невежеству?

Следуя этому определению, приходим к выводу, что глав­ным судьей для решения вопроса об ответственности за допу­щенную ошибку является совесть самого врача.

«Совесть — этическая категория, выражающая высшую форму способности личности к моральному самоконтролю, сто­рону ее самосознания. В отличие от мотива (чувство долга) со­весть включает и самооценку уже совершенных действий на ос­нове понимания человеком своей ответственности перед обще­ством...

Совесть может проявляться в рациональной форме осознания нравственного значения своих действий, так и в комплексе эмо­циональных переживаний („угрызения совести"). Воспитание в каждом человеке С— одна из наиболее важных сторон формиро­вания личности», — такое определение дает «Философский сло­варь».

Интересен и этимологический анализ слова «совесть». И. И. Срезневский указывает, что оно сродни чешскому сло­ву, означающему «знающий», польскому «сомневающийся»,

222

223

древнерусскому «сумление» — «колебание», «трепет», «благого­вение». С XI в. «съвесть» — «разумение», «понимание», «знание», «согласие», «указание», «чистота». Во многих европейских языках слово «совесть» этимологически значит «совместное знание».

Имея дело с такой хрупкой материей, как совесть, и пони­мая, к каким последствиям ошибки врачей могут привести, общество стремилось отыскать инструменты борьбы с этим распространенным явлением. Если ошибка приводила к смер­ти или инвалидности, то врача наказывали не по совести, а по законам государства. У древних шумеров за неправильно сде­ланную операцию на руке отрубали руки неумелому хирургу, за плохое лечение глаза, приведшее к слепоте, могли ослепить и неопытного офтальмолога. Не менее суровые законы суще­ствовали и в Древнерусском государстве. Проще было врачам Древнего Египта. Они имели право отказаться лечить больно­го, если считали его болезнь неизлечимой. При неблагоприят­ном исходе они могли сказать: «Больной умер по всем прави­лам врачебного искусства». Мы не знаем, кто был судьей в та­ких случаях: их совесть, мнение коллег, родственников или правителей.

В известной книге А. Молля «Врачебная этика...» в главе «Неправильное врачевание» приведена выдержка из «Врачебно­го Устава России» XIX в., гласящая: «Когда медицинским на­чальством будет признано, что врач, оператор, акушер или по­вивальная бабка, по незнанию своего искусства, делают явные более или менее важныя в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не полу­чат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, предается цер­ковному покаянию по распоряжению своего духовного начальст­ва».

Прежде всего, хотелось бы обратить Ваше внимание на то, что в данном определении речь идет о неправильном лечении «по незнанию искусства» и на одну доску ставятся врачи, аку­шерки, повивальные бабки и хирурги (операторы). Раз допу­щена ошибка, то это требует наказания в виде отстранения от практики и церковного покаяния. Но никаких уголовно-ре­прессивных мер по отношению к медицинскому работнику, допустившему неправильное лечение по недостатку знаний, опыта, без всякого злого умысла, не устанавливалось. Именно это обстоятельство послужило основанием для включения раздела об ошибочных действиях в книгу по медицинской этике, а не по медицинскому праву или судебной медицине.

Совершенно очевидно, что появление консилиумов можно объяснить как меру предупреждения врачебных ошибок. Бог Коне, от имени которого происходит слово «консилиум», счи-

тался в Древнем Риме покровителем зрелых колосьев и зре­лых мыслей. Собравшись на консилиум, обладатели «зрелых мыслей» — опытные врачи давали свои советы, но ответствен­ность за жизнь больного нес только лечащий врач.

Существовали и другие способы предотвращения врачеб­ных ошибок. Один из шотландских королей требовал, чтобы выпускники медицинских факультетов, прежде чем работать у себя на родине, 20 лет практиковали за рубежом, а в связи с неизбежностью ошибок — предпочтительнее во враждебных странах, уменьшая тем самым их население.

Со времен Гиппократа в медицине появилось так называе­мое клиническое обучение (от греч. klinikos — постельный) — обучение у постели больного. Но подлинное клиническое обучение, при котором будущий врач является не только ста­тистом или зрителем в медицинском театре, называемом кли­никой (по аналогии с анатомическим театром), появилось в Европе только в конце XVIII в., а в Московском университе­те—в XIX в. Об этом сложном процессе вы можете прочитать в интересной монографии М. А. Пальцева, А. М. Сточика, С. Н. Затравкина «Медицинский факультет Московского уни­верситета в реформах просвещения первой трети XIX века» (М., 1998).

С тех пор опытные клиницисты обучают студентов стар­ших курсов или молодых врачей новейшим способам диагно­стики и лечения с целью предупреждения ошибок. Наиболее сложные случаи разбирают на клинических конференциях.

В 1761 г. вышел в свет классический труд итальянского врача Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болез­ней, открываемых посредством рассечения», положивший на­чало патологической анатомии как науке. Ее развитие приве­ло к созданию прозекторской службы. Заключение патолого­анатома позволяло и позволяет теперь не только установить, что послужило причиной смерти, но и выявить, на каком эта­пе была допущена диагностическая или тактическая ошибка.

Кафедры патологической анатомии появляются в Европе и в России в первой половине XIX в. Можно было надеяться, что с помощью этой науки количество врачебных ошибок зна­чительно снизится или они исчезнут вовсе. Но, к сожалению, это не произошло. Наука и практика не всегда шагают в ногу.

Во второй половине XIX в. медицина сделала стремитель­ный рывок в своем развитии. Появились клинические лабора­тории, рентгеновские аппараты, прививки и сыворотки, сеп­тика и антисептика. Но тем не менее В. В. Вересаев в своих знаменитых «Записках врача» (1-е издание вышло в 1901 г.) пишет: «Наша врачебная наука в теперешнем ее состоянии очень несовершенна; мы многого не знаем и не понимаем, во мно­гом принуждены блуждать ощупью. А дело приходится иметь со здоровьем и жизнью человека».

224

225

В главе XI этой книги он вспоминает, как в годы обучения на последнем курсе медицинского факультета к ним в аудито­рию пришел хмурый и расстроенный профессор-гинеколог, рассказавший о смерти больной, которой он произвел вы­скабливание полости матки. На операционном столе выясни­лось, что выскабливания делать было нельзя. Без него боль­ная могла прожить еще десятки лет, так как имевшаяся у нее миома угрозы для жизни не представляла. Выскабливание привело к перфорации матки, воспалению брюшины и смер­ти. «Такие несчастные случайности предвидеть очень трудно, и к ним всегда нужно быть готовым. Для избежания подобной ошибки Шультце предлагает...»,— профессор продолжал гово­рить, но студент Вересаев не слушал его. Он думал: «Наш про­фессор — европейски известный специалист, всеми признанный талант, тем не менее, даже он не гарантирован от таких страшных ошибок. Что же ждет в будущем меня, ординарнейшего, ничем не выдающегося человека».

Как известно, «Записки врача» вызвали неоднозначную ре­акцию во врачебной среде. Многие считали, что автор вынес «сор из избы». Один из наиболее яростных критиков, доктор Н. В. Фармаковский, публично объяснял автору, что во мно­гих ошибках врачи совершенно неповинны, что ошибки воз­можны и в судейской области, и на железной дороге, что если автор носит звание врача, то должен связывать с ним обязан­ность не быть столь легкомысленным в своих суждениях и словах. Н. В. Фармаковский забыл только сообщить, что вся глава книги, которую он особенно яростно критиковал, была посвящена тому, что врачи часто совершенно неповинны в своих ошибках.

Профессор, о котором рассказал В. В. Вересаев, всем сво­им поведением доказал, что причиной допущенной им ошибки было добросовестное заблуждение, вызванное несо­вершенством существовавших в ту пору методов диагности­ки. Его главным судьей была совесть, так же как и в случае с профессором-хирургом С. М. Коломниным, человеком с обостренным чувством совести, который поразил воображе­ние общественности в конце XIX в. Он должен был сделать молодой женщине выскабливание и выжигание язвы пря­мой кишки. По его мнению, хлороформный наркоз был опасен для больной, и он решил произвести анестезию ко­каином в клизме. Этот метод уже неоднократно применял­ся, но через час у больной появились признаки отравления, и, несмотря на все принятые меры, она умерла. Считая се­бя виновным в смерти больной, испытывая угрызения со­вести, профессор С. М. Коломнин покончил жизнь само­убийством.

Обратимся к книге Б. Лоуна «Утерянное искусство враче­вания». Вот что пишет с болью в сердце старый и мудрый Б.

Лоун, отдавший более полувека лечению сердечных заболева­ний: «Многие ошибки могли бы быть исправлены, если бы к па­циентам просто прислушивались. Красноречивый и трагичный пример — история журналистки Бетси Ломан. Ей было 39 лет, когда она скончалась после трехмесячного курса лечения рака груди — не из-за болезни, а из-за огромной передозировки экспе­риментального противоракового лекарства, доконавшего ее серд­це. Вскрытие не обнаружило в ее теле никаких признаков опухо­ли... Это было чудовищное верхоглядство дюжины врачей, сес­тер, фармацевтов. В последние дни она получала дозу вчетверо больше предельной, жаловалась на тяжелое состояние — и ни­кто не выслушал ее!

До этой трагедии в том же онкоцентре еще одну женщину отравили так же и оставили жить с тяжело поврежденным сердцем.

И это в престижнейшем госпитале, где ведутся передовые исследования... Я возвращаюсь к своему главному тезису. Наша система здравоохранения трещит по швам, потому что медики переместили центр внимания с исцеления. Роман с бездушной технологией способствует увеличению доходов. Проводить много времени у постели пациента „неэкономично". А все начинается с того, что надо выслушать пациента...».

Если американское здравоохранение «трещит по швам», то что можно сказать о нашем?

Этические комитеты — новая форма борьбы с ошибками медиков, особенно с теми ошибками, которые не стали по разным причинам предметом судебного разбирательства. Эти­ческий комитет — это коллективная совесть медицинского уч­реждения с привлечением общественного мнения. В его со­став обязательно должны входить и юристы, и священники, и общественные деятели. В то же время заключение коллег, входящих в состав этического комитета больницы, научного центра,— это наилучший способ анализа причин, породивших ту или иную ошибку. В зарубежных странах ни один суд не примет к рассмотрению иск по отношению к конкретному врачу или медицинскому учреждению без заключения этиче­ского комитета. И надо сказать, что работать им приходится с полной нагрузкой.

Задачи и принципы деятельности этических комитетов раз­личных уровней освещаются в других главах.

Желание глубже изучить проблему ошибок в медицине с тем, чтобы для каждого их вида выработать меры профилак­тики или уменьшить их число, повлекло за собой множество попыток создания их классификаций.

В основу некоторых классификаций был положен нозологи­ческий принцип (от греч. nosos — болезнь), например ошибки при остром животе, инфаркте миокарда, травмах черепа и т.д.

226

227

Использовали и отраслевой принцип (ошибки в акушерстве, в неотложной хирургии, терапии и т. д.).

Хирурги Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман предложили еще в 1959 г. классифицировать хирургические ошибки по этапам работы и ее виду: диагностические; лечебно-тактиче­ские; лечебно-технические; организационные; ошибки в веде­нии медицинской документации; ошибки в поведении меди­цинского персонала.

Юрист И. Ф. Крылов (1972) предложил деление врачебных ошибок на три группы: ошибки диагностические, к которым относят нераспознавание или ошибочное распознавание бо­лезни; ошибки тактические, к которым причисляются непра­вильное определение показаний к операции, ошибочный вы­бор времени проведения операции, ее объем и др.; ошибки технические, включающие неправильное использование меди­цинской техники, применение несоответствующих лекарст­венных и диагностических средств и т. д.

«По нашему мнению, классификация И. Ф. Крылова хорошо дифференцирует врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Однако классификация нуждается в дополне­нии и в частности в выделении деонтологических ошибок, кото­рые могут явиться прямой причиной не только конфликта меж­ду врачом и больным или его родственником, но и косвенно оши­бок диагностических, тактических и технических. Одним из по­следствий деонтологических ошибок являются ятрогенные забо­левания»,— считал известный судебный медик профессор А. П. Громов.

К сожалению, он не объяснил, что понимает под «деонто-логическими ошибками» как причиной ятрогенных заболева­ний. Разве является производство ошибок долгом врача или медсестры?

Скорее всего, речь шла о поведенческих ошибках, потому что, как совершенно справедливо отмечает А. П. Громов, при неблагоприятном исходе лечения именно «деонтологические» (поведенческие) ошибки в первую очередь учитываются боль­ными или их родственниками, порождая многочисленные жа­лобы и требования о привлечении к уголовной ответственно­сти врача, допустившего ошибку. О том, была ли допущена тактическая, техническая или медикаментозная ошибка, род­ственники чаще всего судить не могут. При соблюдении вра­чом правил общения с пациентом и его родственниками, ус­тановленных медицинской этикой, близкие умершего стано­вятся защитниками врача, поскольку они видели (или их убе­дили), что было сделано все возможное для спасения боль­ного.

В то же время возникает сомнение: быть может, правы родственники умершего больного, требуя судебного разбира­тельства? Может быть, за чрезмерными выражениями сочув-

ствия скрывается попытка прикрыть свое профессиональное невежество, грубый промах, недопустимый риск? Была ли это ошибка или все-таки профессиональное преступление?

Дискуссия о природе ошибок в медицине и путях их пре­одоления не закончена до сих пор.

«Ошибка — вина или беда» — так назвал одну из глав в сво­ей книге «Медицина и время» известный терапевт Н. В. Эль-штейн.