4.3. Эвтаназия: проблема, суждения, поиск альтернативы

Фрэнсис Бэкон (1561—1626), обсуждая в своем сочи­нении «О достоинстве и приумножении наук» (1623) це­ли и задачи медицины, останавливается на вопросе о не­излечимых болезнях. Сегодня ход мысли Ф. Бэкона вызы­вает у многих особенно большой интерес, так как вели­кий английский материалист высказывается об эвтаназии. В переводе с греческого «эвтаназия» — легкая, хорошая, счастливая смерть. В каком же смысле понимает «эвта­назию» Бэкон Веруламский? Прежде всего он призывает врачей критически осмыслить, что следует называть «не­излечимыми болезнями», ибо такое диагностическое суж­дение, выносимое иными врачами без достаточных осно­ваний, лишь прикрывает их невежество, да к тому же как бы санкционирует безразличие и халатность. Далее Ф. Бэкон пишет: «...Я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к

Хроника ВОЗ, 1985, т. 39, № 3, с. 7.

выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия... уже сама по себе является немалым счастьем» [Бэкон Ф., 1971]. Мысли Ф. Бэкона в отношении умирающих больных настолько актуальны, что мы приве­дем еще один его совет врачам: «Если бы они хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медици­не, и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угас­ло дыхание ... Эта дисциплина должна получить разви­тие» [Бэкон Ф., 1971].

В эпоху НТР проблема отношения врача к смерти приобрела новые акценты. В современной медицине капи­талистических стран довольно широко обсуждается тема эвтаназии. За рубежом в это обсуждение наряду с вра­чами включились юристы, философы, богословы, журна­листы и т. д. Если бы, в понятии «эвтаназия.» сохранился тот смысл, который вкладывал в него Ф. Бэкон, то оно, конечно же, не вызывало бы больших споров. Все дело в том, что в современной трактовке «эвтаназия» в основ­ном отождествляется с понятием «убийство из милосер­дия/», а как врачебная тактика означает сокращение руками медиков (через прямые действия или в силу про­фессионального бездействия) жизни больных определен­ной категории. Мы будем употреблять ниже термин «эвта­назия» в этом втором значении и одновременно попытаемся осветить проблему, на которую указал Ф. Бэкон. На За­паде в настоящее время практикуют опросы, зондирующие отношение к эвтаназии различных групп врачей, различ­ных контингентов больных, населения в целом. В послед­ние годы имеются публикации на эту тему и в отечест­венной литературе [Царегородцев Г. И., 1980; Мале-ин Н. С, 1981; Шамов И. А., 1981; Царегородцев Г. И., Кармазина Е. В., 1984; Литвинова Г., 1987].

Уместно вспомнить два важнейших исторических об­стоятельства до рассмотрения современных точек зрения как противников, так и сторонников эвтаназии: 1—прин­цип «святости» (неприкосновенности) человеческой жизни содержится в «Клятве Гиппократа»: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пу­ти для подобного замысла» [Гиппократ, 1936]; 2 — пионе­рами практики эвтаназии были нацистские медики. Прак­тика эвтаназии — это одно из явлений, характеризующих вопиющие преступления нацистских медиков перед чело­вечеством и против врачебной профессии.

Почему же вопрос об эвтаназии обострился в совре­менной медицине?

Во-первых, успехи медицины в эпоху НТР необычайно расширили «пограничную зону» между жизнью и смертью.

Во-вторых, квалифицированная медицинская помощь умирающим, как правило, требует немалых материальных затрат, применения дорогостоящих достижений современ­ной высокотехничной медицины. Здесь же следует ука­зать на постарение населения в экономически развитых странах и выдвижение гериатрических проблем в качест­ве приоритетных медико-социальных проблем обществен­ного развития. Утилитарно-экономический подход, господ­ствующий в капиталистических странах, сторонниками введения эвтаназии в медицину распространяется на от­ношение к жизни и смерти человека [Царегородцев Г. И., Кармазина Е. В., 1984].

В-третьих, в эпоху НТР изменяется, мировосприятие человека, в его сознании возрастает приоритетность духов­ных ценностей. Все большее внимание сегодня люди уде­ляют образу жизни. Современному человеку в особенности свойственно активное жизневосприятие и жизнестроительство, и неудивительно, что он стремится глубже осмыс­лить последнюю фазу своей жизни — умирание.

Немаловажную роль играют также определенные тен­денции в обыденном сознании, в общественной психоло­гии, которые в значительной мере формируются под влия­нием буржуазных средств массовой информации. Послед­ние, являясь проводниками зараженной коммерческим ду­хом «массовой культуры», всячески эксплуатируют «тему смерти».

В литературе, касающейся эвтаназии, проводится мо­ральное разграничение понятий «активной (позитивной)» и «пассивной (негативной)», «прямой и «непрямой», «до­бровольной» и «принудительной» эвтаназии. Активная эв­таназия— это применение каких-либо действий по уско­рению смерти страдающего пациента с безнадежным прогнозом в последней фазе его болезни; пассивная эвтана­зия.— это отказ медиков от мер, способствующих продле­нию жизни таких больных. Разграничение прямой и не­прямой эвтаназии отражает преимущественно сферу мотивации профессиональных решений врача. Прямая эвта­назия— когда врач имеет намерение сократить жизнь па­циента; непрямая эвтаназия — когда смерть больного ускоряется как косвенное (побочное) следствие действий вра­ча, направленных к другой цели. Добровольная эвтаназия имеет в виду соответствующую просьбу самого больного; типичный пример принудительной эвтаназии — когда она применена новорожденному [Царегородцев Г. И., Карма­зина Е. В., 1984].

Бесспорно, что проблемы умирающего больного реаль­ны. Актуальность этих проблем в современной медицине возросла. Однако являлась ли эвтаназия приемлемым допустимым и гуманным разрешением этих проблем?

Если говорить только о пассивной эвтаназии, то оче­видно противоречие: с одной, стороны, эта медицинская практика фактически уже проводится многими зарубежны­ми врачами, с другой же стороны, научно-теоретическое обоснование и морально-этическое оправдание ее неудо­влетворительно. Рассмотрим это положение подробно.

Некоторые авторы за рубежом предлагают заменить «скомпрометировавший себя» термин «пассивная эвтана­зия» в связи со сложившейся отрицательной реакцией на него. По этой причине «Общество эвтаназии» в США из­менило свое название на «Общество за гуманную смерть».

По мнению английского профессора медицинской этики R. Veatch, с некоторого времени пассивную эвтаназию на самом деле перестали считать эвтаназией, поэтому в таких случаях является более целесообразным употреб­ление выражения «отказ от действий». Прекрасно пони­мая, что изменение терминологии не решает клинико-на-учных, морально-этических и юридических проблем уми­рающего больного, R. Veatch указывает на следующий (на наш взгляд — важнейший) момент: прежде, чем пред­принимать практические шаги, следует обсудить, в частно­сти, такие вопросы, как компетентность больного, врача, семьи в принятии «критических решений» [Veatch R., 1977].

Сам профессор R. Veatch допускает, что возраст па­циента иногда может быть основанием для применения тактики пассивной эвтаназии, ибо в медицинской практике бывают случаи, когда продление жизни старого человека является лишь продлением естественного умирания [Ve­atch R., 1977].

В контексте обсуждения проблемы пассивной эвтана­зии иногда выделяются понятия ортотаназии и дистаназйи. Определение этих понятий мы, находим у польского спе­циалиста по медицинскому праву Е. Савицки: «Под дистаназией автор понимает поддержание врачом жизни больного, признанного уже неизлечимым, хотя не страдаю­щего чрезмерно, с помощью чрезвычайных, иногда очень дорогих, редких и с трудом добываемых средств... Пре­кращение этих мероприятий, а иногда лишь их ограниче­ние, обусловили бы моментальную смерть пациента. Врач, который в подобном состоянии пациента применяет выше­указанные мероприятия, поддерживает в нем жизнь — как это определяют — с помощью дистаназии. Прекращение же этих мероприятий называем ортотаназией» [Савиц-ки Е., 1976].

С нашей точки зрения, в редких случаях медицинской практики ортотаназия может нести в себе черты гуман­ности. Если принять во внимание, что чрезвычайные (экс­траординарные) методы терапии — это прежде всего реа­нимационная помощь, то в той мере, в какой мы считаем научным понятие «противопоказания к реанимации», осно­вывающаяся на этом понятии практика ортотаназии мо­жет быть оправдана в современной медицине. Разумеется, одновременно врач следует своему профессиональному долгу, облегчая, всеми возможными средствами страда­ния больного.

Дистаназия, т. е. продление жизни безнадежно боль­ного во что бы то ни стало, тоже найдет аргументы для своей защиты в гуманистическом умонастроении совре­менного врача. Прежде всего дистаназия находит опору как в традиции врачебной этики, так и в глубочайшем нравственном чувстве людей, на основе которого А. Швей­цер вывел свой высший этический принцип «благоговение перед жизнью» [Швейцер А., 1973]. Наконец, стратегия дистаназии «застрахована» от трагического конфликта на тот случай, если прогноз врача ошибочный.

Если же расширять проблему границ допустимости ор­тотаназии за пределы вопроса о противопоказаниях к реа­нимации, то необходимы, углубленные клинические иссле­дования для выделения, отграничения, тех групп больных, в отношении которых медицинская тактика, направленная к излечению, должна быть заменена (ввиду абсолютной бесперспективности) тактикой паллиативной помощи. Предпосылки гибких (диалектических по своему духу и одновременно мудрых) этических врачебных позиций всег­да были в медицине, ведь в каких-то случаях болезнен­ный процесс объективно переходит в фазу, которая неиз­бежно в скором времени заканчивается смертью. Весь вопрос в том, чтобы были выработаны достаточно надежные клинические критерии для прекращения терапии, направленной на излечение. И разумеется, вопрос не исчер­пывается только клиническими аспектами, понятие «орто­таназия» непременно должно быть определено в юридиче­ски-правовом плане.

У активной эвтаназии сторонников в зарубежной ли­тературе гораздо меньше. Среди философских предпосы­лок их позиции следует прежде всего указать на абсолю­тизацию автономии личности. Логика в философско-этическом плане при этом примерно такова: главное, что пациент решает ускорить свою смерть, не причиняя никому вреда. Врачи и общество должны позволить эвтаназию, помочь больному в этом, уважая его свободное решение, свободный выбор, ибо свобода есть наивысшая ценность, «В этих случаях (согласно логике сторонников эвтана­зии— А. И.) «аморально» не позволить человеку умереть» [Налетова А. Д., 1982].

Вот мнение одного из сторонников, активной эвтаназии, профессора права Сингапурского университета М. Cheang: сегодня мы должны, переменить свой взгляд на смерть, невротическое отношение к смерти должно быть заменено более реалистическим взглядом на смерть как биологиче­скую функцию. Необходимо ввести эвтаназию по отноше­нию к случаям неизлечимых заболеваний, угрожающих человеку страданиями. При этом ударение следует делать на определении «добровольная». Добровольная эвтаназия есть право взрослого сознательного человека на то, чтобы жизнь его была безболезненно прервана врачом согласно его собственному желанию и при непременном соблюдении условий, оговоренных соответствующим законодательством. Если в определенных условиях общество оправдывает са­моубийство, то почему мы отказываем человеку в праве просить содействия, в осуществлении этого решения? Под­держание жизни человека против его воли, когда сам смысл жизни для него потерян и он вынужден влачить жалкое существование в состоянии медленной агонии,— это бессмысленная жестокость. Положение о «святости» человеческой жизни необходимо сопоставить с такими ка­тегориями, как свобода, человеческое достоинство и со­страдание [Cheang M., 1977].

В отечественной литературе тоже высказывались мне­ния в пользу введения в медицинскую практику активной эвтаназии. Советский юрист Н. С. Малеин сочувственно цитирует мнение А. Ф. Кони, согласно которому активная эвтаназия «допустима с нравственной и юридической позиций, если она проводится в исключительных случаях при наличии: 1) сознательной и устойчивой просьбы боль­ного; 2) невозможности облегчить страдания больного известными средствами; 3) точной, несомненной доказанно­сти невозможности спасти жизнь, установленной коллеги­ей врачей при обязательном единогласии; 4) предваритель­ного уведомления органов прокуратуры». От себя Н. С. Малеин добавляет: «Эвтаназия — это исключительное право каждого человека, но не его обязанность и тем более не право врача, родственника, третьих лиц или учреждений» [Малеин Н. С, 1981]. Менее категорично, но в целом соглашаясь с допустимостью в медицинской практике ак­тивной эвтаназии, высказалась в нашей печати юрист Г. Литвинова: «Если согласиться с возможностью предо­ставления человеку такого права ухода из жизни, то ну­жен правовой акт, способный регламентировать условия его реализации. И решать такой, вопрос для себя может только сам человек, находящийся в здравом рассудке» [Литвинова Г., 1987].

Мы считаем: активная эвтаназия безнравственна и не­допустима. В гиппократовой заповеди о неприкосновен­ности человеческой жизни, в принципе врачебного гума­низма об уважении к каждой, любой человеческой жизни заложена величайшая нравственная мудрость, которая по своей высочайшей социальной целесообразности опережаю­ще отражает, направляет противоречивую врачебную практику, в истинно гуманно врачебном «veto» на прове­дение активной эвтаназии как бы опережающе предви­дятся неизбежные противоречия, с которыми столкнутся люди, если допустят введение активной эвтаназии.

При обсуждении сущности врачебной тактики, обозна­ченной «ортотаназия», мы говорили о назревшей в со­временных условиях необходимости развития направления клинических исследований, на котором будут сформули­рованы четкие научные критерии для случаев, когда по­казана только паллиативная терапия. Понятия «безнадеж­ное состояние», «умирающий больной» не являются строго клиническими, это пока в большей степени оценочные, антропоморфные понятия. Считая неприемлемой активную эвтаназию с принципиальных морально-нравственных по­зиций, подчеркнем, что как раз вопрос о «точной, несом­ненной доказанности невозможности спасти жизнь» (пункт «3» А. Ф. Кони) является чрезвычайно трудным для ме­дицины как науки. Формализованных критериев для иден­тификации состояния «умирающий больной» (аналогичных критериям состояния «смерть мозга») в современной медицине пока нет.

Активная эвтаназия недопустима, с нашей точки зре­ния, в силу следующих причин.

1. Эта практика неизбежно чревата диагностическими ошибками. В медицинской практике исключительно редки, но реальны случаи, когда безнадежные с точки зрения каких-то медицинских стандартов больные поправляются. Иными словами, известный процент ошибок будет обу­словлен ограниченностью медико-клинической науки.

2. Еще больше диагностических ошибок будет по при­ чине недостаточного профессионализма отдельных врачей. Выше уже отмечалось, что сегодняшние споры об эвтана­зии на Западе в большой мере спровоцированы обсужде­нием проблемы смерти мозга. Однако не следует забывать, что состояние «смерть, мозга» искусственное, возникающее только в условиях современных реанимационных отделе­ний, где, стало быть, имеются, достаточно квалифицирован­ные специалисты и необходимое научно-техническое оснащение для диагностики состояния «смерть мозга» и исклю­чения малейшей вероятности ошибки. Приведение в дей­ствие новых критериев смерти во многих странах («смерть мозга») опирается, на авторитет реаниматологии и совер­шенство организации реанимационной службы. Идея эвта­назии не имеет под собой ни научно-клинических, ни ор­ганизационно-медицинских гарантий своей истинности.

3. Нельзя не учитывать опасности умышленных зло­употреблений.

4. Эвтаназия как форма медицинской практики окажет деморализующее и ятрогенное действие невиданных до сих пор масштабов и силы на огромное число больных.

5., Мы согласны с мнением, что эвтаназия — это вра­чебная капитуляция, она окажет деморализующее дей­ствие и на медицинский персонал.

Жизнь несет в себе множество противоречий, и не­удивительно, что смерть человека оказывается крепким узлом этих жизненных противоречий. Активная эвтаназия не является имманентным разрешением этих противоре­чий, ибо она лишь насильственно устраняет их. Это не согласуется ни с диалектикой, ни с нашим пониманием врачебного гуманизма. Если в чем и есть положительное значение все расширяющегося обсуждения проблемы эвта­назии, так это в обостренном внимании научной медицины, истинно гуманных врачей к умирающему человеку.

В последнее время в некоторых странах возникли специализированные учреждения, обеспечивающие уход за умирающими. «Это альтернатива негативному и социаль­но опасному представлению о том, что больной неизлечи­мой болезнью, причиняющей ему страдания, должен иметь законное право на быструю смерть, или эвтаназию» [Сондерс С, 1982]. Учреждения, призванные обеспечить по­мощь умирающим, чаще называют приютами, хотя на вы­полнении такой функции специализируются и некоторые небольшие больницы. Существуют также аналогичные группы (бригады) помощи больным на дому. Для каких-то больных приют (больница) функционирует как дневной (или ночной) стационар. Первый современный приют для умирающих был организован в 1947—1948 гг. Сесиллией Сондерс в Лондоне, здесь же она основала в. 1967 г. приют св. Христофора, который считается образцовым учрежде­нием такого типа, где разрабатываются и демонстриру­ются новые методы ухода, обучается персонал [Полетти Р., 1984]. Сама С. Сондерс считает, что становление медико-социальных принципов деятельности учреждения, которое она возглавляет, приходится на 1958—1965 гг., когда в целях оптимизации помощи умирающим стали активно ис­пользовать психотропные препараты, противораковую хи­миотерапию, паллиативную радиотерапию, методы новых «противоболевых клиник», разнообразные методы взаи­модействия с семьей, близкими пациентов приюта [Сон­дерс С, 1982]. В настоящее время уже существует все­мирное движение за создание больниц для умирающих. К сожалению, реальное обеспечение терминальных боль­ных высококвалифицированной помощью еще очень неве­лико. В той же Великобритании удается поместить в спе­циализированные больницы для умирающих только 1 % больных раком [Свердлов М., Стъернсворд Я., 1983].

Центральной проблемой медицинского характера при организации паллиативной терапии терминальных боль­ных является борьба с болью. Следует отметить, что «проб­лема боли в целом недооценивается современными меди­ками. Это можно показать на примере больных раком. Считается, что в день примерно 3,5 млн больных раком на земле испытывают боли, но лишь небольшая их часть получает необходимую помощь. Примерно 30% страдаю­щих онкологическими заболеваниями, умирающих дома, и 20% больных, умирающих в больницах, испытывают сильные боли в терминальной стадии [Свердлов М., Стъернсворд Я-, 1983]. Когда под эгидой ВОЗ провели опрос 1000 пациентов в 5 странах (Бразилии, Израиле, Индии, Шри Ланке, Японии), то оказалось, что лишь 10% из них были избавлены от боли. Одной из причин такого нетерпимого положения вещей является недоста­точная профессиональная подготовка не только медицин­ских сестер, но и врачей. А между тем использование, широкое внедрение уже разработанных, причем достаточ­но простых, методов и вполне допустимых средств обе­спечило бы оказание эффективной помощи миллионам больных [Свердлов М., Стьернсворд Я., 1983; Стъерн­сворд Я., Озорио П., 1985].

Организацию служб помощи умирающим следует счи­тать важным направлением, развития медицины в XX сто­летии. Это движение проникнуто глубоким гуманизмом. В его становлении, организации сыграли одинаково важ­ную роль высокий профессионализм и горячий энтузиазм прежде всего медицинских работников,¹. Несомненно, зна­комство с историей движения благотворно сказывается на нравственном сознании медиков. Широкое распространение опыта приютов для умирающих в практику деятельности других больничных учреждений, соответствующая подго­товка врачей, среднего медицинского персонала — акту­альная задача.

В организации помощи терминальным больным из­вестную роль сыграли добровольцы, что еще раз подчер­кивает, что решение проблем умирающего человека выхо­дит далеко за рамки медицины. Возникновение приютов для, умирающих, обществ паллиативного ухода и т. д.— наиболее яркие проявления, так называемого активного отношения человека к смерти [Brown N., 1976]. В итоге речь идет о весьма характерных особенностях мирочувствия, мировоззрения, современного человека, о новых чертах его образа жизни. Нет, не с помощью эвтаназии решим мы проблемы умирающего человека. Их истинное решение связано с обеспечением терминальных больных квалифицированной медицинской и социальной помощью. Их решение, достойное цивилизованных людей, совпадает с тем, что философ назвал «культурой умирания» [Фро­лов И. Т., 1983].