Дополнительная литература_1 / Иванюшкин / 2.3 Страдание и боль

2.3. Страдание, боль как проблема истории философии и медицинской этики

Проблема отношения человека (врача, пациента) к страданию, боли в отечественной литературе отражена по­ка явно недостаточно. Борьба с болью в той или иной степени всегда была целью медицинской деятельности. С. С. Юдин писал: «В течение долгих веков человечество упорно, но тщетно искало средства и способы уничтожения боли при хирургических операциях...» [Юдин С. С, 1960, с. 451]. С открытием наркоза в 1846 г. совершенствование ^;/ методов анестезии в значительной степени определяло про­гресс медицины в целом. В то же время в медико-клиниче­ском плане именно в последние десятилетия проблема страдания приобрела глубокий гуманистический смысл. Это объясняется так называемой психизацией соматиче­ской патологии, а также доминированием в структуре пато­логии в экономически развитых странах хронических за­болеваний, сопряженных нередко с длительными (подчас мучительными) физическими страданиями.

Общеизвестный факт, что тема отношения человека к страданию — одна из «сквозных» во всей истории филосо­фии, особое значение имеет для медицинской этики. Мно­гие образцы философского осмысления сущности страда­ния, опыт этической рефлексии человека в жизненных си­туациях, как бы заполненных болью, страданием, могут весьма обогатить и профессиональное мышление врача, а может быть, и его психотерапевтический арсенал. Соот­ветствующие суждения великих философов — это отраже­ние нравственного опыта человечества, это своеобразная антология человеческой мудрости. Философия, будучи на­укой, в то же время является отдельной формой общест­венного сознания и как таковая имеет некоторые тождест­венные черты с искусством. Философию роднит с искусст­вом, в частности, то, что в творениях философов всегда выпукло отражена их личность. Сама жизнь великих фи­лософов, как правило, была реальным воплощением их философских воззрений, морально-этических сентенций, что и делает философию мудростью.

Замечательно, что уже в первых (известных на сегод­ня) письменных памятниках, а именно в шумерских клино­писных табличках, возраст которых составляет примерно 5 тысячелетий, мы сталкиваемся с интересующей нас проб­лемой. Обращаясь к своему божеству, некий человек вос­клицает: «Слезы, печаль, тоска и отчаяние поселились во мне. Страдание завладело мной, как человеком, чей удел — одни слезы. Злая участь держит меня в своих ру­ках, отнимает у меня дыхание жизни. Коварный недуг за­владел моим телом...» [Крамер С. Н, 1965, с 139]

Аналогичный сюжет мы находим (спустя примерно 1000 лет) в истории библейского Иова. Здесь жестокость болезней, обрушившихся на человека, стала мерой зави­симости его от бога: «И поразил (Господь — А. И.) Иова злыми язвами от подошвы стопы его по самое темя его» [Поэзия и проза Древнего Востока, 1973, с. 567]. И вот уже человек весь во власти как бы пожирающей его боли, он почти раздавлен своим несчастным положением. С боль­шой поэтической силой передана в «Книге Иова» вся без­мерная субъективная глубина страдания: «Если бы взве­сить скорбь мою и боль мою положить на весы?».

Характерно, что и в настоящее время ученые дают клас­сификацию качественно разнообразных болезненных пере­живаний человека, но пока не существует способа коли­чественного измерения боли: «Не изобретены еще приборы, оценивающие силу и характер боли» [Кассиль Г. Н., 1975, с. 217].

«Книга Иова»— общепризнанный шедевр древневосточ­ной литературы. Интерес к ней с позиций медицинской эти­ки объясняется следующими причинами. Во-первых, сто­ронники христианства, ислама, иудаизма придерживаются именно такого (восходящего к «Ветхому завету») истол­кования сущности страдания: как божьего гнева, как божь­его наказания, как испытания верности человека Богу (Веры). Во-вторых, отдельные библейские идеи, понятия укоренились в общественном сознании и сохраняют акту­альность для некоторых людей вне связи со своими исто­рическими корнями. Укажем на многократно повторяемую в «Книге Иова» мысль (приобретшую необычайную ост­роту в связи с обсуждением в последние годы проблемы эвтаназии) о том, что чрезмерное страдание может сде­лать желанной смерть: «Лучше смерть, чем моя боль... Тошной стала мне моя жизнь! ... Не нужна мне моя жизнь».

Понимание страдания как орудия божьего провидения, как средства, врачующего, исцеляющего недуги челове­ческого духа, противоречит гуманистической традиции ме­дицинской этики, ориентирующей врачей на борьбу со стра­даниями, на снятие болей, в крайнем случае — сведение их к минимуму.

Таким образом, выше было показано, что объяснения сущности страдания, возникшие несколько тысячелетий на зад в рамках предфилософии, представляют интерес для врача, для медицинской этики как науки. Еще в большей степени справедливо сказанное выше относительно истории философии и истории этики. Если иметь в виду только ев­ропейскую философскую традицию, то медицинская этика никак не может оставить без внимания размышления об от­ношении к боли Демокрита, Аристотеля, Эпикура и других античных мыслителей.

Непреходящей воспитательной силой всегда будет об­ладать эта только что оформившаяся в истории философия, так как в ней впервые отразилась сила и гордость неза­висимой человеческой мысли. Сама по себе античная фи­лософия — выражение достоинства и свободы человека, ка­кими они могли быть в рабовладельческом обществе.

Демокрит (460—370 гг. до н. э.) учил: «Невыносимое страдание души, пораженной скорбью, изгоняй разумом» (цит. по: Материалисты Древней Греции, 1955, с. 174). Од­нако где взять силы человеку, чтобы справиться с чрез­мерным страданием — будь то физическая боль или тер­зающая душу тоска? — В занятиях философией. «Пусть ни­кто в молодости,-—писал Эпикур (341—270 гг. до н. э.),— не откладывает занятия философией, а в старости не уста­ет заниматься философией; ведь никто не бывает ни недо­зрелым, ни перезрелым для здоровья души» [Материали­сты Древней Греции, 1955, с. 208].

В наше время прогрессирующей специализации приве­денный выше совет Эпикура, обращенный к каждому чело­веку, выглядит гиперболой. И все-таки в нем есть ра­циональное зерно: занятия философией в этом случае понимаются как воспитание и самовоспитание личности. Расходясь в вопросах мировоззрения, атомисты (Демокрит, Эпикур, Лукреций), киники (Антисфен, Диоген Синоп-ский), стоики (Сенека, Эпиктет, Аврелий) в вопросах прак­тической морали призывали к одному и тому же: филосо­фия должна научить человека духовной сосредоточенно­сти, воспитать в нем стойкость перед невзгодами жизни («ударами судьбы»), в том числе перед физическими стра­даниями. «Пусты слова того философа, которыми не вра­чуется никакое страдание человека. Как от медицины нет никакой пользы, если она не изгоняет болезней из тела, так и от философии, если она не изгоняет болезней ду-_ши>>)— писал Эпикур [Антология мировой философии, 1969, т. 1, ч. I, с. 360].

Своеобразие жизненной позиции античного мудреца красноречиво можно показать на примере философии киников. Сквозь внешнее оригинальничанье у Антисфена Афинского (444—368 гг. до н. э.) и в особенности у Дио­гена Синодского (412—323 гг. до н. э.) необходимо рас­смотреть редкостную философскую высоту [Лосев А. Ф., 1969]. Именно благодаря предельному противопоставле­нию в человеке природно-естественного и культурного (опо­средованного его разумом) киники с огромной вырази­тельностью показали, какие возможности, какие «запасы» силы содержатся в свободном человеческом духе. Диоген «утверждал ... что в жизни невозможно достичь никакого блага без упражнений и что благодаря им можно все одо­леть» [Антология кинизма, 1984, с. 78]. А на вопрос, что ему дала философия, он ответил: «Во всяком случае, быть готовым ко всем ударам судьбы».

Цинизм Диогена («Он обыкновенно делал на виду у всех все, что связано с Деметрой и Афродитой») — это фи­лософский прием, ставший жизненным кредо. Что же скры­то за этим приемом? Оправдание идеала мудреца, утверж­дающего, что наиболее достойной жизненной позицией человека является автаркия: спокойствие, невозмути­мость, бесстрастие. Мудрец в любых жизненных ситуаци­ях самодовлеющ [Лосев А. Ф., 1969]. Примеры «собачье­го» образа жизни киников мы положительно оцениваем всего лишь как философский прием. Что же касается кинической педагогики — неустанного самоограничения и самообуздания — то она никогда не может устареть. Аске­тизм киников нам импонирует, так как целью его было закаливание духа и тела. Такой аскетизм противоположен христианской аскезе, целью которой было изнурение чело­веческого тела. Среди множества легенд, притч, сохранив­шихся о Диогене Синопском, знаменательно следующее упоминание Диогена Лаэртского (жившего во II—III вв. н. э.): «Летом он катался в горячем песке, а зимой обни­мал статуи, засыпанные снегом, пользуясь любым случаем для закалки» [Антология кинизма, 1984].

Несмотря на всю парадоксальность суждений киников, на неограниченную смелость в отрицании норм общежи­тия, нас всегда будет привлекать в кинической школе отвага духа, воспитанная при опоре на разум несокруши­мая сила характера: «Эти грязные, нечесанные, шершавые, грубые юмористы и циники были настоящими подвижни­ками, аскетами, теоретиками вечного неустанного "упраж­нения" и "усилия"» [Лосев А. Ф., 1969].

Этическая позиция смирения выпавших человеку страданий отстаивалась и другими древнегреческими философами. Можно считать, что мужественное восприя­тие боли, страданий они единодушно относили к слагаемым человеческого достоинства. Для врача большой интерес представляют соответствующие суждения Эпикура, кото­рый смолоду страдал мочекаменной болезнью и порой испытывал такие боли, что терял сознание. Эпикур реа­листически различал причины страданий, их природу: есть страдания, которых не следует избегать (например, приема горького лекарства), есть также «бесполезные страдания от вздорных мыслей» [Материалисты Древней Греции, 1955, с. 234]. Отсюда следует, что страдания, возникающие по причине невоздержанности, легкомыслия и неразумия, в первую очередь подлежат контролю и профилактике. Дру­гое дело:— страдания по причине тяжкого недуга или тя­гот военного времени. В этих условиях от человека тре­буется именно нравственная стойкость. Вот строки из предсмертного письма философа: «Гермарху от Эпикура привет! Когда я писал тебе это, я переживал счастливый день, который вместе и мой последний день. Меня пресле­довали такие муки, что ничего, кажется, нельзя было при­бавить к их силе. Но страданиям тела противопоставил я радость духа, исходившую из воспоминания о моих изо­бретениях» [Иванов В. Г., 1980].

Атараксия Эпикура, удивительное спокойствие, уравно­вешенность, безмятежное состояние духа (даже на фоне таких физических страданий) есть результат своеобразной аутопсихотерапии. Имея в виду, что жизнь немалого числа людей стеснена, ограничена болезнью или инвалидностью, мы воспринимаем как своего рода философское утешение совет Эпикура: «Довольствуйся своим во всем» [Материа­листы Древней Греции, 1955, с. 231]. Сохранилась анало­гичная мысль Демокрита: «Благоразумен тот, кто не пе­чалится о том, чего он не имеет, но радуется тому, что имеет» [Материалисты Древней Греции, 1955, с. 156].

Жизнелюбие, оптимизм философии Эпикура созвучны медицинской этике и в вопросе о самоубийстве. Один из современников Эпикура, представитель школы киренаиков, Гегесий учил, что жизнь доставляет человеку гораздо боль­ше страданий, чем удовольствий, и единственный ради­кальный путь избежать страданий-—самоубийство. Геге-сия. так и прозвали «учителем смерти», «смертопроповед-ником» [Лосев А. Ф., 1969; Иванов В. Г., 1980]. Эпикуру чужд был такой абстрактный, доктринерский подход к проблеме страдания: «Что за безумие бросаться в объятия смерти из отвращения к жизни...» (цит. по: Иванов В. Г., 1980). Если философия, призывающая людей к самоубий­ству, серьезна, то сам философ (мудрость не может быть легкомысленной!) должен тотчас же оборвать свою жизнь. «Но если он говорит шутя, то он шутит с вещами, не тер­пящими шуток» (цит. по: Иванов В. Г., 1980).

Главные мысли этики Эпикура спустя два столетия по­сле его смерти были высечены на мраморной стеле:

«Нечего бояться богов. Нечего бояться смерти. Можно переносить страдания. Можно достичь счастья».

(Цит. по: Иванов В. Г., 1980).

Немало внимания уделил теме страдания Аристотель (384—322 гг. до н. э.), который выделил этику в отдель­ную науку и дал систематическое, всеобъемлющее изло­жение последней. Аристотель считал страдание важней­шим испытанием мужества, а мужество — это первая из 10 добродетелей человека. «Мужественными почитаются за стойкое перенесение страданий» [Аристотель, 1984, с. 114]. Как бы углубляя точку зрения Эпикура на само­убийство, Аристотель говорил: «Умирать, чтобы избавить­ся от ... страдания, свойственно не мужественному челове­ку, а скорее трусу» [Аристотель, 1984, с. 111].

В то же время проницательный психолог Аристотель снисходителен к человеку, уступившему чрезмерным стра­даниям. Нам представляется, что эта позиция Аристоте­ля— не только смирения страдания, но и прояв­ления уважения к нему, наиболее близка духу меди­цинской этики. Ведь «страдание выводит из равновесия и искажает природу страдающего», а в каких-то случаях «из-за страдания... теряют голову» [Аристотель, 1984, с. 119].

История философии Нового времени вновь и вновь возвращалась к обсуждению проблемы страдания, причем такие философы-пессимисты, как А. Шопенгауэр, С. Кьер-кегор, Н. Гартман, именно категорию страдания делают одной из центральных в системах своих воззрений. С целью обоснования тезиса о примате страдания в человеческой жизни А. Шопенгауэр (1788—1860) предлагает «каждому из нас воочию показать те ужасные страдания и муки, ко­торым во всякое время подвержена вся наша жизнь.., про­вести самого закоренелого оптимиста по больницам, лаза­ретам и камерам хирургических истязаний...» [Антология мировой философии, 1971, т. 3, с. 698]. Далее он называет оптимизм «бессовестным воззрением». В таком же духе писал С. Кьеркегор (1813—1855): «Для меня все бытие отравлено» (цит. по: Быховский Б. Э., 1972). Более того, датский философ призывает жить, «дыша страданием», призывает «возлюбить страдание», ибо «само страдание при правильном выборе становится источником добра и блага» (цит. по: Быховский Б. Э., 1972). Очевидно, эсте­тизация страдания, апология страдания звучат диссо­нансом медицинскому подходу к боли, страданиям чело­века.

В нашем кратком обзоре, имеющем целью как бы «на­ведение мостов» между историей, философией и медицин­ской этикой, мы рассмотрим далее суждения И. Канта (1724—1804) об отношении человека к страданию. Само­наблюдения И. Канта медико-гигиенического характера преисполнены мудрости, а его опыт борьбы со своими недугами интересен и сегодня как медику, так и любому человеку. На страницах сочинений И. Канта перед нами опять возникает образ мудреца, мужественного, морально стойкого по отношению к болезням, с эпическим спокой­ствием встретившего саму смерть. Причем следует под­черкнуть: если античный мудрец претендовал на исключи­тельность среди других людей, если его образ жизни со­четал в себе высокие истины и одновременно вызов об­щественному мнению, то социальная позиция Канта — это позиция истинно современного просветителя. Обсуждая во­просы медицинского характера, Кант широко использует данные анатомии, физиологии, клинической медицины. Его позиция в отношении к человеческим страданиям — это не только позиция смирения и уважения к ним, но также стремления управлять страданиями. Обращаясь в одном из писем к молодому врачу Герцу, Кант воскли­цает: «Изучайте великое многообразие природы» [Кант И., 1980].

В специальной работе «О способности духа силою толь­ко воли побеждать болезненные ощущения» Кант выделяет особый вид болей, болезненных переживаний, которые но­сят ипохондрический характер. Если человек не научился контролировать такого рода болезненные ощущения, раз­вивается придуманная болезнь, «вся суть которой состоит в том, что пациент находит в себе все болезни, о которых он узнал из книг» [Кант И., 1980, с. 305]. Подчиняться та­ким' болезненным ощущениям — это слабость и малоду­шие, и вполне закономерно такой человек выявит полную «неспособность противостоять им (страданиям — А. И.), когда они действительно приходят» [Кант И., 1980, с. 305].

И. Кант говорит о себе, что из-за плоской груди, за­труднявшей работу сердца и легких, он был предрасполо­жен к мрачным настроениям и даже к отвращению к жиз­ни. «Однако понимание того,— пишет И. Кант,— что это гнетущее чувство вызывается чисто механической причи­ной и что устранить его нельзя, помогло мне не обращать на него внимания и, несмотря на стеснение в груди оста­ваться спокойным и веселым... Отвлекая мое внимание от этого ощущения, будто оно меня вообще не касается, я подчинил его себе, не позволяя ему оказывать влияние на мои мысли и поступки» [Кант И., 1980, с. 306].

Внимательный врач вряд ли пройдет мимо замечания И. Канта о том, что иные страдания могут вполне сосед­ствовать с радостями жизни: «Так как в жизни большую радость приносит то, что делается, чем то, чем наслажда­ются, то духовная деятельность может доставить остроту жизнеощущения другого рода и противопоставить ее тем неприятным ощущениям, которые вызываются физическим состоянием человека» [Кант И., 1980, с. 306].

Еще одно мудрое замечание И. Канта целиком согла­суется с традиционной установкой медицинской этики: «Ес­ли больной, долгие годы прикованный к постели, испы­тывающий жесточайшие страдания постоянно призывает смерть, которая избавит его от мучений,— не верьте ему, это не есть его действительное желание» [Кант И., 1980, с. 300].

Естественно, что в силу недостаточного развития меди­цины в XVIII в., когда наука не знала радикального ле­чения большинства болезней, в умонастроении И. Канта вполне закономерное место занимает фатализм. В случаях, когда объективно существующая болезнь течет неблаго­приятно, Кант советует внутренне покориться неизбежно­му: «Ни о чем не следует сокрушаться, ведь то, чего нель­зя изменить, надо выбросить из головы: нелепо намерение сделать совершившееся несовершившимся» [Кант И., 1966, с. 479].

Вряд ли этот философский мотив, который встречается и у Эпикура и в особенности в римском стоицизме, поте­ряет когда-либо свою актуальность, поскольку будет су­ществовать смерть человеческого индивида.

Итак, в философско-этическом плане проблема страда­ния занимает мыслителей практически на протяжении всей истории философии. В естественнонаучном же плане боль стала активно изучаться лишь в последние десятилетия. О том, как была представлена на рубеже XIX—XX вв. те ма отношения врача к боли в медицинской этике, можно судить по работе немецкого врача А. Молля, переведен­ной на русский язык в 1903 г. В этой работе вопросы боли не имеют еще самостоятельного значения и лишь кратко затрагиваются при анализе отдельных клинических ситуа­ций, сторон врачебной работы. Автор этически обосновал допустимость применения наркоза у оперированных боль­ных, а также — обезболивающих средств у умирающих, подчеркнул большую выносливость женщин по отношению к боли в сравнении с мужчинами, обосновал допустимость причинения испытуемым лишь такой боли (при врачеб­ной экспертизе симуляций болезненных состояний), кото­рая не превышает ощущений дискомфорта при обычных обследованиях [Молль А., 1903, с. 86, 134, 196].

Одним из первых врачей, предпринявших углубленное исследование проблемы боли, был французский хирург Р. Лериш, который отмечал в своих воспоминаниях, что начал заниматься этой проблемой в 1909 г. [Лериш Р., 1966]. Можно сказать, что именно Р. Лериш выдвинул от­ношение врачей к боли как научную проблему. Основы­ваясь преимущественно на клинических позициях, он под­верг сомнению безусловную истинность тезиса о том, что природа боли исчерпывающе объясняется ее защитной функцией: «Какая опасность в культе конечности? Какая опасность в невралгии тройничного нерва? Разве что в длительно продолжающейся боли. Я удивляюсь, с какой легкостью находят объяснение, которого нет. Если суще­ствует специальный аппарат для восприятия боли, особен­но для ее проведения, это еще не показывает, что он имеет защитную функцию» [Лериш Р., 1961]. В свете последую­щего научного исследования проблемы боли оказались важными идеи Р. Лериша о «боли-болезни», о важности выяснения корреляций между «клиническими обликами бо­ли» и механизмами ее возникновения. Глубокий этический смысл заключен в следующих словах этого выдающегося французского врача: «Если бы мы точно знали, что пред­ставляет собой боль, было бы меньше неудач при нашем лечении» (цит. по: Островский В. Ю., 1983).

В 1947 г. в Сиэтле (США) был проведен первый Международный симпозиум по боли (здесь же при Вашингтон­ском университете была открыта первая в мире клиника боли). Во второй половине XX в. научное исследование боли отмечено крупными успехами: была объяснена роль ретикулярной формации, затем — спинномозгового барьера в формировании болевых ощущений, были открыты естественные (вырабатывающиеся в организме) анальгетики [Островский В. Ю., 1983].

Трудно найти другую такую проблему в современной медицине, которая одновременно содержала такое же мно­жество философских вопросов, как проблема боли. Успеш­ное изучение физиологических основ боли совершенно не оставляет сомнений относительно материалистической при­роды этого явления. Но так как боль является таковою в полном смысле слова, если осознается субъектом, то во­прос о ее реальности оказывается модификацией основного вопроса философии о соотношении психического и физи­ческого (физиологического). Не случайно один из веду­щих представителей «эмерджентистского материализма» в США Д. Марголис, обосновывая свой вариант материали­стической философии, подвергая критике «редуктивист-ский материализм» (исходящий из тождества физиологи­ческого и психического), многократно рассматривает именно боль, чтобы проанализировать различные аспекты пси­хофизической проблемы [Марголис Д., 1986, с. 70, 95, 128].

В то время как для ученых, исследующих боль, на пер­вом плане стоят философские вопросы логико-гносеологи­ческого характера, для врачей-клиницистов философские проблемы боли прежде всего имеют аксиологическое, эти-ко-деонтологическое содержание. Исходя из данных науки о природе боли, врач должен в каждом отдельном случае индивидуально решать — в каком отношении боль явля­ется благом или злом.'В той мере, в какой она утрачивает свой сигнальный смысл, она перестает быть благом. Этика отношения врача к боли — это прежде всего борьба с болью*Согласно мнению Комитета экспертов ВОЗ, в совре­менной медицине существует большое число достаточно эффективных аналгезирующих средств, помогающих чело­веку в борьбе с физическими страданиями. В частности, «более половины всех больных раком могут быть избав­лены от боли» [Здоровье мира, 1984, № 6, с. 30]. Но борь­ба медиков с болью должна быть всегда компетентной. Когда врачи назначают наркотические средства больным, у которых впоследствии не подтверждается онкологический диагноз, результатом оказывается развитие ятрогенной наркомании [Целибеев Б. А., Галабаева Д. М., Ланда А. Н., 1977].

Причинение боли человеку может быть связано не толь­ко с естественными болезнями. В капиталистических стра­нах имеются случаи применения пыток к заключенным, что нашло отражение в документах по медицинской этике. Со ответствующая Декларация, осуждающая участие медиков в такой бесчеловечной практике, была принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1975 г. Генеральная Ассамблея ООН в 1976 г. предложила Всемирной организации здра­воохранения подготовить специальный этический кодекс медиков, согласно которому последние должны защищать любого человека от применения пыток и других видов же­стокого, бесчеловечного и унизительного обращения. В де­кабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», которыми долж­ны руководствоваться медики, в особенности врачи, выпол­няя свою роль по защите, охране физического и психиче­ского здоровья заключенных или задержанных лиц. В до­кументе сформулировано 5 принципов. Здесь, в частности, говорится: «Работники здравоохранения ... совершают гру­бое нарушение медицинской этики, а также преступление в соответствии с действующими международными докумен­тами, если они занимаются активно или пассивно дейст­виями, которые представляют собой участие или соуча­стие в пытках...» [Хроника ВОЗ, 1983, т. 37, № 4, с. 4]. Далее в «Принципах медицинской этики» объявляется не­этичным и освидетельствование медиком состояния здо­ровья человека в целях применения к нему пыток.

Этика отношения врача к боли еще раз подчеркивает своеобразие медицинского гуманизма, согласно которому высшим предназначением врачевания, профессиональной деятельности медиков является помощь больному, стра­дающему человеку.