4.2. Этический контроль медико-биологических экспериментов

Ввиду больших масштабов научно-поисковой деятель­ности в современной медицине и участия в этой деятель­ности все увеличивающегося числа врачей-исследовате­лей, вследствие огромного внимания, которое уделяется во всем мире социально-этическим аспектам применения вра­чами медицинских нововведений, закономерно возрастает значение углубленного освещения различных вопросов эти­ческого контроля медико-биологических экспериментов. Какова история данной проблемы?

Древнеримский врач и ученый Цельс (живший на ру­беже старого и нового летоисчисления) специально обсуж­дал— допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его был таков: из соображений чисто научных эксперименты нецелесообраз­ны, так как страдания подвергаемого опыту живого су­щества исказят нормальные жизненные явления. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в. до н. э.) проводил их и на рабах, и на животных [Бернар К., 1937; Терновский В. Н., 1971]. А вот факт, характеризующий решение данного вопроса в XVI в. Когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных пре­ступников, чтобы иметь возможность изучить их раны [Бернар К., 1937]. Андрей Везалий (XVI в.) свои анато­мические исследования на трупах постоянно подтверждал опытами на живых животных. При этом он специально оговаривался, что, подчиняясь диктату церкви («ради на­ших богословов»), вивисекции можно проводить лишь на бессловесных животных [Везалий А., 1954]. Он ясно со­знавал, что, несмотря на сходство мозга человека и жи­вотных, использование в вивисекциях только последних ограничивает возможности науки. (Это противоречие на­шло разрешение лишь в современную эпоху, когда медико-биологические эксперименты на человеке — в том числе и исследования его мозга — стали возможными при условии строжайшего этико-юридического контроля.)

Один из основоположников современной эксперимен­тальной медицины К. Бернар, вероятно, первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этической, недопу­стимости сугубо научных медицинских исследований на человеке. В 1869 г. в своих знаменитых «Лекциях по экспериментальной патологии» он писал: «В наше время этика справедливо осудила бы самым решительным обра­зом всякий опыт на человеке, который мог бы повредить пациенту или не имел бы целью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны оперировать на человеке, приходится экспериментировать на животных» [Бернар К., 1937]. К. Бернар неоднократно обращается к этой теме: имея в виду применяемые в зарождающейся эксперимен­тальной физиологии методы, когда исследование предпо­лагало, как правило, гибель животных, он вполне обосно­ванно отвергал медицинские эксперименты на людях и с позиций врачебной этики, и с позиций социального пред­назначения науки. «Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы ри­сковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить... Наука прежде всего должна уважать человеческую жизнь» [Бернар К., 1937].

Однако уже к концу XIX в. стало ясно, что в условиях все расширяющейся научно-исследовательской деятельно­сти в медицине подход К. Бернара (эксперименту на жи­вотном— да, эксперименту на человеке — нет), хоть он и подкупает своей простотой с точки зрения требований морали и этики, является слишком прямолинейным. А. Молль, автор упоминавшейся уже нами фундаменталь­ной работы «Врачебная этика» (СПб., 1903), выделяет следующие моменты интересующей нас проблемы. В меди­цинских исследованиях немало таких, которые не вызы­вают трудных этических вопросов (например, взятие во­лос, крови для микроскопических исследований). Рано или поздно клинические нововведения надо применять на пер­вом (первых) больном (больных). Врач должен иметь в виду вопрос о согласии больных на предпринимаемые над ними медицинские опыты. Так как само это согласие предполагает определенный уровень развития, предпочти­тельнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше всего — на медиках. Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований спра­ведливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной профессии [Молль А., 1903]. Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирую­щим проведение экспериментов на людях, был указ (со­держащий инструкции для директоров больниц), изданный в Пруссии в 1900 г. [Банковский 3., Гаттеридж Ф., 1982].

Необходимо подчеркнуть историческую заслугу В. В. Ве­ресаева, который одним из первых зафиксировал в «Запи­сках врача» (1902) исходные этические координаты проб­лемы медико-биологических экспериментов с участием че­ловека в качестве объекта: 1—профессиональный долг побуждает врача к поиску, использованию и применению средств в клинической, практике; 2 — древняя гиппократо-ва заповедь «Не повреди!» остается и здесь в силе; 3 — риск, опасность, угроза вольно или невольно нарушить принцип «Не повреди!» при этом возрастают [Вереса­ев В. В., 1985].

Важнейшим историческим этапом стало создание «Нюрнбергского кодекса». Фашистские медико-биологиче­ские эксперименты на все времена останутся гнусным примером бесчеловечной антимедицины, так как они во­пиющим образом фальсифицировали не только благород­ную медицинскую профессию, но и гуманистическую при­роду науки. В фашистских экспериментах на людях по­следние были низведены до уровня просто объектов. Все они были обречены или на смерть, или на тяжелые увечья. Память тысяч людей, принявших жесточайшие муки, по­гибших в ходе этих экспериментов, как бы взывает к тому, чтобы сегодня медики строго придерживались тре­бований социально-этического контроля при проведении медико-биологических исследований на людях. «Нюрнберг­ский кодекс» был сформулирован как составная часть Приговора медикам-фашистам. Согласно этому докумен­ту, врач имеет право на клинический эксперимент, но при известных условиях: добровольного и сознательного со­гласия испытуемого для проведения на нем эксперимен­та; наличия возможности уклониться от эксперимента, прервать эксперимент, если на то будет воля испытуемо­го; достаточной научной квалификации врачей, медиков, проводящих эксперимент. В июле 1964 г. Всемирная ме­дицинская ассоциация на своей XIX Ассамблее в Хель­синки приняла Декларацию, где дополняется и углубля­ется «Нюрнбергский кодекс». Возникающие в условиях бурного научно-технического прогресса противоречия в медицине между традиционно клиническими, терапевтиче­скими целями и сугубо научными целями и отразил Хельсинкская декларация. «Поскольку для развития нау­ки и в интересах страждущего человечества,— говорится во введении к Декларации,— совершенно необходимо, что­бы результаты лабораторных экспериментов применялись к человеку. Всемирная медицинская ассоциация под­готовила «Рекомендации при проведении клинических ис­пытаний на человеке»... Такой кодекс должен лечь в осно­ву морали медиков всего мира. Это не исключает ответ­ственности врачей согласно юридическим, гражданским и моральным нормам своей страны»¹.

Под клиническими испытаниями составители «Хель­синкской декларации» понимают как соответствующие те­рапевтические действия в интересах данного больного, так и сугубо научные исследования, не имеющие терапевти­ческого значения для испытуемого. Четкое разграничение в одних случаях понятия «больной», а в других — понятия «испытуемый» — основополагающий момент «Хельсинк­ской декларации». Собственно морально-этические реко­мендации Декларации состоят из трех разделов. В первом разделе «Основные принципы» подчеркивается одинаковая важность и научного обоснования клинических испыта­ний, и их морального оправдания. Особое внимание уде­ляется оценке предполагаемого риска для больного или испытуемого, мерам профилактики предсказуемого и не­предсказуемого вреда для человека — объекта клинических испытаний.

Второй раздел «Исследования терапевтического харак­тера» прежде всего подчеркивает право врача на приме­нение новых терапевтических средств в целях спасения жизни, восстановления здоровья или облегчения страда­ний больного. Благородная цель спасения человеческой жизни подчас побуждает врача к «героической терапии», заставляет врача сделать терапевтический «шаг отчая­ния»» [Кассирский И. А., 19706]. «Героическая тера­пия» — это стремление врача до конца выполнить свой профессиональный долг. Однако даже в исключительных ситуациях спасения человеческой жизни медицинская эти­ка не оправдывает «любые смелые» терапевтические дей­ствия врача. Формула «цель оправдывает любые сред­ства» не верна и в этом случае.

Далее в «Хельсинкской декларации» следует положе­ние о «добровольном согласии» как непременном условии клинических испытаний: «С учетом психических особенно-