Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
12
Добавлен:
19.03.2015
Размер:
409.95 Кб
Скачать

Глава 3

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПОНЯТИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

3.1. Профессиональный авторитет врача и доверие пациента

Особенности, своеобразие моральной атмосферы в кли­нической медицине наиболее полно отражают понятия ме­дицинской этики «авторитет врача (медицинского работни­ка*) и «доверие пациента». Эти понятия играют ключевую роль в нормативной моральной регуляции взаимоотноше­ний медиков с больными и потому их можно считать кате­гориями медицинской этики. Категориальный статус поня­тий «авторитет» и «доверие» в медицинской этике подтверждается их «узловым положением» относительно других, смежных с ними, однопорядковых понятий. Пробле­ма авторитета тесно связана с общеэтическими категория­ми «честь», «достоинство». В плане исследования профес­сионального авторитета логично рассмотреть содержание понятия «призвание». «Доверие пациента» несомненно наи­более полно отражает нравственную позицию пациента в его отношении к врачу (медику).

Какой смысл мы вкладываем в понятие «доверие боль­ного»? Больной человек вынужден обращаться к врачу, к медикам в результате обстоятельств болезни, может быть', угрозы жизни. Не только содержание анамнеза, но вся жизнь больного и даже его будущее оказываются открыты­ми врачу (причем прогноз болезни, судьба, так сказать, известны^только врачу). Лечение часто связано с риском, от знаний, искусства, мастерства врача зависит во многом исход болезни. Когда мы вдумаемся в привычную фразу «мать вверяет жизнь своего ребенка в руки врача», стано­вится очевидным, какими глубинными отношениями свя­заны врач и его пациент.

К сожалению, мы не можем исключить такой уровень этической культуры некоторых врачей, когда доверие боль­ного они понимают грубо схематично: раз болен и обра­щается к медикам, пусть отвечает (без всякой там стыд­ливости)^ на все вопросы, раздевается для осмотра, без сомнений и раздумий принимает назначенное лечение. Больной человек — личность (субъект, философски гово­ря), что в. полной мере должен сознавать каждый врач. Большей частью больные добровольно обращаются к вра­чам. В той степени, в какой позволяет организация работы советских поликлиник, больниц, больной выбирает себе врача. В беседе с врачом он добровольно и сознательно отвечает на вопросы. Это существенное обстоятельство: больной добровйльно делает свою личную жизнь открытой для врача. Ему это стоит моральных усилий: он пренебре­гает своей стыдливостью, отказывается от нормального состояния, когда его внутренний мир, в котором он только и чувствует себя комфортно, закрыт для посторонних глаз. Раскрывая содержание понятия «доверие» и подчеркивая нравственные усилия больного при его общении с врачом, скажем так: больной жертвует доверием (имея в виду, чего ему это стоит) и в то же время одаривает врача своим доверием.

Наконец, доверие пациента к своему врачу преисполне­но глубокого гуманистического смысла, поскольку это «шаг навстречу» одного человека к другому. Доверительные от­ношения врача с пациентом являются замечательным при­мером человеческого общения, свободного от отчуждения.

В. И. Ленин, обсуждая в работе «Лучше меньше, да лучше» вопрос о профессиональных качествах работников советского государственного аппарата и оценивая деятель­ность Рабкрина, писал: «не пользуется сейчас ни тенью авторитета»1. Профессиональный авторитет рабочего, ин­женера, актера, писателя, врача и т. д. есть нравственный эквивалент их профессионализма, «моральный капитал», накапливаемый каждым из них в меру добросовестного труда и личного творческого вклада в общее дело избран­ной профессии. Трудно найти профессию, для представи­телей которой был бы незначим профессиональный авто­ритет. В то же время содержание понятия «авторитет» при­менительно ко многим профессиям, в особенности к таким как медицинская, педагогическая, юридическая, журна­листская (где имеются развитые системы профессиональ­ной этики), обнаруживает немало специфических черт и нюансов.

Чтобы показать, как доверие пациентов зависит от авто­ритета врача и как высокий профессиональный авторитет врача благоприятно влияет на результаты лечения, сошлем­ся на известный факт истории отечественной медицины. Ученики С. П. Боткина вспоминали, что многие простые ' фармакологические средства были весьма эффективными, когда их назначал Сергей Петрович, и зачастую не дейст­вовали, когда их назначал малоизвестный врач. Врачебный авторитет является терапевтическим фактором, и это, может быть, его самая примечательная особенность.

В последнее время мы наблюдаем неблагоприятную тен­денцию падения престижа врачебной профессии. Сказа­лось преобладание экстенсивных путей развития и в сфере подготовки врачей. Аналогичные явления имеют место не только в медицине. Например, в середине 80-х годов у нас в стране издавалось около 3000 поэтических сборников, что специалистами и общественностью расценивалось как перепроизводство посредственных стихов «на душу читаю­щего населения»2. Видимо, превращение всякой творческой профессии в массовую сопровождается опасностью сниже­ния .авторитета ее в обществе, угрозой девальвации про­фессионально-этических ценностей. Близкий к этому вы-

1 Ленин В. И.— Поли. собр. соч., т. 45, с. 393.

2 Правда. 1986, 13 марта.

вод был сделан несколько лет назад на международном семинаре «Университет сегодня», отметившем как общую тенденцию экспансию высшего образования при понижении его уровня'.

Еще в первой половине XVIII в. лейденский врач Г. Бургав провозгласил педагогическую максиму: «Подго­товка врача должна вестись прежде всего при постели больного» (в России ее настойчиво пропагандировал М. Я- Мудров). К сожалению, до самого последнего вре­мени главной бедой в подготовке врачей у нас была сле­дующая: в учебной деятельности студента-медика было слишком много непродуктивных занятий с книгами и по­всеместно недостаточно научно-практической работы. Про­фессиональная подготовка водителей транспорта, актеров, спортсменов, у которых на первом месте стоит приобрете­ние профессиональных способностей и навыков (а не толь­ко теоретических знаний), поставлена неизмеримо лучше, чем в медицине. Борьба с «бациллой школярства» в меди­цинских институтах и училищах становится одним из важ­нейших направлений перестройки всего дела подготовки медицинских кадров: с 1988—1989 учебного года введена поэтапная аттестация практических навыков студентов, введена также (как условие допуска к государственным экзаменам) комплексная аттестация готовности студентов к самостоятельной профессиональной деятельности.

Работа в качестве младшего больничного персонала как средство проверки склонности к медицинскому труду пред­ставляется нам важной мерой, при помощи которой, одна­ко, могут быть выявлены лишь предпосылки призвания врача. Призвание врача — это не просто склонность, но любовь к профессии, жизненная потребность; это, конечно, и высокий профессионализм, который дается только осно­вательной научной подготовкой, приобретением навыков творческого мышления, мануальной техники, опыта, куль­туры общения с больными; это гармоническое совпадение личного (желания, цели, экспектации индивида) и общест­венного (задачи, выдвигаемые профессией, потребности ее развития). В настоящее время педагогике высшей меди­цинской школы в особенности недостает методологических ориентиров. Чтобы подготовка специалиста-медика была органическим целостным процессом, необходим педагоги­чески-концептуальный подход к процессам воспитания и становления личности врача.

'Литературная газета. 1986, 22 января.

Необходимо так качественно разграничить периоды врачебной подготовки в вузе, чтобы можно было ясно сфор­мулировать их целевое назначение, сконструировать мо­дель-результат, отражающий каждый из этапов становле­ния врача. На первых курсах призвание врача восприни­мается студентами-медиками еще в романтическом ореоле. Задачей педагогов является не разрушение этого ореола, ибо из него, как из кокона, должны вырасти в сознании будущих врачей уважение к трудностям врачевания, го­товность к их преодолению, способность проникать в науч­ное содержание, этико-гуманистическую направленность, философский подтекст медицинского дела. А некоторая поэтизация, осознание благородного характера медицин­ского труда должны навсегда остаться в душе врача. Ис­пользуя метафорические приемы, всю врачебную подго­товку в медицинском вузе можно разделить на такие пе­риоды: 1 —«хочу быть врачом»; 2 —«хочу и могу быть вра­чом»; 3 —«хочу, могу быть и стану врачом».

Во врачебной подготовке совершенно недостаточно ис­пользуется «воспитательный потенциал» истории медицины, которая должна оживлять, одухотворять весь учебно-вос­питательный процесс. Необходимо полнее учитывать одну из диалектических закономерностей развития научного зна­ния: стремительный научно-технический прогресс не ис­ключает, а напротив — предполагает рефлексивный взгляд в прошлое, постоянное соотнесение логического с истори­ческим.

Педагогика высшей медицинской школы долгие годы страдала пороком сциентизма: успехи лучших студентов были, как правило, и успехами в научной работе. Даже на клинических кафедрах творчество студентов — наиболее продуктивная их деятельность как личностей — в основ­ном направлялась в русло научных кружков. Мы не под­вергаем сомнению полезность деятельности научных круж­ков в медицинских институтах. Речь о другом: как создать в среде студентов-медиков, образно говоря, культ вра­ча— тонкого диагноста, врача-целителя, врача-психотера­певта. Без увлеченности медициной как врачеванием, без энтузиазма, без творческого (и в чем-то самоотверженно­го) отношения к избранному делу, без большой и продук­тивной работоспособности (которая и рождается увлечен­ностью, энтузиазмом) нельзя стать хорошим врачом.

Делом профессиональной медицинской этики является вычленение морально-этического содержания проблемы врачебного авторитета, воспитание у студентов-медиков нравственной стойкости в отношении к многообразным трудностям повседневной врачебной деятельности, воспита­ние у них сознательности, чувства высокой моральной от­ветственности как за свой собственный профессиональный авторитет, так и за престиж, авторитет медицинской про­фессии в целом.

Например, каковы предписания медицинской деонто­логии, когда врач сталкивается с ошибкой коллеги? С по­зиций сохранения, укрепления, умножения профессиональ­ного авторитета медицины в целом недопустимо, безнрав­ственно эгоистическое стремление иного врача извлечь сиюминутную выгоду для своего авторитета, принижая профессиональное достоинство и авторитет коллеги, допу­стившего профессиональный промах. Мудрая нравственная позиция врача в этом случае совпадает с его психотерапев­тической тактикой, если он не будет заострять внимание больного на ошибке коллеги.

Более сложна с точки зрения медицинской этики си­туация обсуждения профессиональной ошибки врача в кру­гу коллег. Ошибки врачей анализируются и обсуждаются на самых различных уровнях — при разборе «жалоб», на клинико-анатомических конференциях и т. д. В прошлом коллективами некоторых клиник практиковались так назы­ваемые покаянные вечера — такие собрания коллег, где прин­ципиально, самокритично и нелицеприятно обсуждались конкретные врачебные ошибки присутствующих. Такие ве­чера были замечательной школой. Обсуждение велось в не­принужденной товарищеской обстановке, держалось, как правило, в русле «логики дела». Умение не наносить лич­ных обид здесь сочеталось с умением не превращать за­мечаний по «сути дела» в личную обиду. Такие этические уроки следует извлекать из истории отечественной меди­цины и в том или другом виде использовать в воспитатель­ной работе.

Итак, профессиональный авторитет врача — это его личный «моральный капитал», в то же время — это часть неделимого «морального капитала» всего, как говорили раньше, врачебного сословия. Вряд ли кто из медиков смо­жет остаться равнодушным к суровой, иногда беспощадной критике в прессе, которой подвергается в последние годы врачебная профессия. Приведем только некоторые приме­ры, свидетельствующие о достаточно устойчивой тенденции в деятельности массовой печати: «Давно уже, пожалуй, не приходилось за короткое время читать и слышать столь­ко негативной информации о работниках здравоохранения, как это было в последние несколько месяцев»1; «Подав­ляющее большинство людей, работающих в поликлиниках и больницах, верны своей профессии... Однако есть и такие, кто напрочь забыл о своем долге, чести, запятнал свой бе­лый халат»2; «Если вы ждете врача из районной поликли­ники и в дверях оказывается человек в отменно белом ха­лате и спрашивает, где помыть руки, то будьте бдительны: это не врач! Врач не каждый день носит отменно белый халат, а рук не моет»3 и т. д.

Мнение многих врачей, считающих, что такие обобще­ния неправомерны, несправедливы и неоправданны пред­ставляется нам односторонним. В принципиальнейшей тео­ретической работе для всего социалистического строитель­ства «Очередные задачи Советской власти» В. И. Ленин предупреждал: «...Мы никоим образом не должны прикры­вать явного зла»4.

Как бы ни были весомы ссылки врачей на неблагопри­ятные условия труда (например, вынужденную работу с перегрузками), на неразвитость материально-технической базы во многих лечебных учреждениях, на нежелание и неумение многих пациентов следовать «этике больного» и т. д.— они никогда не смогут отменить моральной ответ­ственности самих врачей, наносящих где-либо, когда-либо ущерб своему собственному профессиональному авторите­ту, а значит и авторитету медицины в целом. Моральная ответственность человека выше конечных преходящих ус­ловий, в которых ему приходится исполнять избранное им самим дело. Работа врача никогда не была ни простой, ни легкой, она всегда требовала большей или меньшей само­отверженности.

Поставив во главу угла тезис, согласно которому этич­ной мы можем считать лишь позицию гласности, широкого обсуждения объективного положения дел в нашем здра­воохранении, приглядимся, однако, внимательнее к актив­но-негативной реакции врачей на большинство критиче­ских выступлений прессы в адрес медицины. Конечно же, медики при этом подразумевают, что авторитет врача яв­ляется терапевтическим фактором, что профессиональный авторитет врачей — это не только «частное дело» самих врачей.

'Московская правда.— 1987, 13 января.

2 Вечерняя Москва.— 1987, 5 января.

3 Литературная газет а.— 1986, 3 сентября.

4 Ленин В. И.—Поли. собр. соч., т. 36, с. 189.

Если понимать публичную критику в печати профес­сиональных ошибок конкретных врачей как «терапию» и «профилактику», то нельзя не видеть, так сказать, побоч­ных эффектов. Во-первых, так как профессиональный авто­ритет специалиста неотделим от его личности, подобные публикации как бы парализуют (на большее или меньшее время) дальнейшую профессиональную деятельность этих врачей. А ведь они не лишены права врачевания. Они про­должают работать, хотя доверительным отношениям с их будущими пациентами заведомо нанесен урон. Может быть, в некоторых критических публикациях о врачах вме­сто полного имени следовало бы указывать начальные буквы инициалов — включив элемент «врачебной тайны» в этику журналиста?! Во-вторых, многие врачи не без ос­нования отмечают, что обладающая большой публици­стической силой критика в печати разрушительно дейст­вует на их взаимоотношения с пациентами, пусть даже сама эта критика направлена на «другого медика», «дру­гое лечебное учреждение». Допустима такая аналогия. Еще ни одна крупная авиационная катастрофа не отме­нила и даже не поставила под сомнение авиацию как сред­ство передвижения людей. В то же время сколько известно примеров, когда сразу после какой-то авиакатастрофы мно­гие пассажиры сдавали билеты, отказываясь от полетов.

Речь идет об объективном противоречии. Журналист, подчиняясь «логике своего дела», преследует цель соци­альных обобщений, стремится к оздоровлению «морально­го макроклимата» в обществе. В отношениях же врача и пациента складывается своеобразный «моральный микро­климат». Здесь важны неповторимые нюансы общения двух личностей, диалог которых ведется на совершенно определенной нравственной основе — авторитетности вра­ча, с одной стороны, и доверии к нему пациента, с другой. Имеющее позитивную социальную установку критическое выступление прессы в адрес отдельных врачей косвенно подрывает авторитет других врачей, медицины в целом в той мере, в какой пациенты непроизвольно подменяют об­щее частным, некритично отождествляют абстрактную и конкретную истину.

Где же выход? Общество, интересы которого выражает пресса, совершенно правильно считает, что некомпетент­ность, элементарная грубость некоторых медиков слишком дорого обходятся людям, что излишне стыдливая забота о медицинском авторитете становится ханжеством и спо­собствует распространению такого зла, как медицинская халтура. В то же время врачи упорно настаивают на сво­ей правде: если публичная критика врачебных ошибок наносит какой-то вред отношениям многих других врачей с их пациентами (пропорциональный авторитету и тиражу газеты), то во имя охраны здоровья людей такие пуб­ликации недопустимы. Медицина становится все более «открытой», доступной критическому взгляду, контролю общественности — такова тенденция времени. Нет, не о за­прете на критические выступления прессы в адрес меди­цины следует говорить. Если врачи убеждены в своей пра­воте, они должны отвечать через прессу же. Высшая социальная целесообразность в решении вопроса о публич­ной критике негативных явлений в медицинской работе будет видна яснее, если между врачами и общественностью (в том числе журналистами) установится постоянный диа­лог. После острых публикаций о неблагополучии во взаи­моотношениях медиков и пациентов у врачей должно уси­ливаться ответственное отношение к своему делу, а бла­годаря дельным критическим суждениям врачей о нега­тивных сторонах «медицинского бума» в деятельности средств массовой информации у журналистов должно при­бавляться социальной мудрости. И конечно, необходимо совершенствовать систему контроля врачебной деятельно­сти внутри самих служб здравоохранения, что и обеспечит профилактику разрушения профессионального авторитета отдельных врачей, когда им будет воздаваться заслужен­ное моральное возмездие.

Тема ответственности за снижение престижности, авто­ритета врачебной профессии не только самих медиков, но и общества диктует необходимость обсуждения проблемы вознаграждения за медицинский труд, повышения автори­тета добросовестного, честного труда в медицине. С 1985 по 1991 г. в стране осуществляется поэтапное повышение зарплаты работникам здравоохранения, в ходе которого средняя зарплата медика увеличится на 35%, для чего го­сударство выделило более 3,5 млрд руб. дополнительных ассигнований. Рассмотрим некоторые нравственно-этиче­ские аспекты этого важнейшего направления социальной политики.

Социологи отмечают, что неудовлетворенность человека заработной платой определяется не только ее величиной, но и сознанием несправедливости различий в ней, когда они не соответствуют реальным различиям в величине и качестве затрачиваемых трудовых усилий [Замфир К-, 1983]. Сравним некоторые важнейшие характеристики профессиональной деятельности, с одной стороны, врача, а с другой — юриста, журналиста, научного работника (кото­рые, даже с учетом осуществляемого повышения зарплаты в практическом здравоохранении, являются в целом у нас более высокооплачиваемыми). Чтобы стать подлинным спе­циалистом во всех названных профессиях, нужна много­летняя подготовка. Однако шестилетнее обучение буду­щего врача в вузе и последующий год интернатуры — это самый долгий «студенческий марафон». Успешная деятель­ность в каждой из этих профессий непременно связана с творчеством, а всякое творчество требует высокого про­фессионализма. Последнего же достигает лишь тот, кто, осваивая секреты избранного дела, целеустремленно выра­батывает в себе необходимые моральные, интеллектуаль­ные и психоэмоциональные качества. Не умаляя значения личностных качеств в работе юриста, журналиста или на­учного работника, подробнее осветим роль личности врача в его профессиональной деятельности.

Успешная врачебная деятельность почти всецело зави­сит от его личной профессиональной опытности, которая предполагает приобретение им самых различных способно­стей. Это прежде всего так называемый клинический про­фессионализм — умение с возможно меньшим числом оши­бок верно диагностировать и квалифицированно, на уровне достижений современной медицинской науки, оказывать помощь больному человеку. В клинической диагностике немаловажную роль играет приобретаемая лишь с годами врачебная интуиция. Во многих специальностях (хирургия, травматология, оториноларингология и др.) чрезвычайно важна мануальная техника (особо следует подчеркнуть, что во врачебной деятельности имеет место гармоническое сочетание умственного и физического труда). Грамотное решение многообразных этических вопросов во взаимоот­ношениях врачей с их пациентами требует подлинной нрав­ственной мудрости, которая редко бывает присуща моло­дости и приобретается со временем благодаря высокой общей культуре, самовоспитанию, способности извлекать полезные критические уроки из своих и чужих ошибок. В своей профессиональной деятельности врачу приходится решать различные социальные вопросы, что требует от него многообразных познаний и в юридически-правовой обла­сти, и в области современных технологий. Невозможно переоценить важность для врача таланта общения — тех человеческих качеств, которые обеспечивают ему психо­терапевтическое воздействие на больных. Добавим также огромную моральную ответственность не просто врачебной деятельности в целом, но и отдельных решений, поступков, действий врача. Врач не имеет права на ошибку, но, к со­жалению, нет и не было врача, который не допускал бы профессиональных ошибок. Некоторые из этих ошибок под­час имеют тяжелейшие последствия для больных. Неком­петентность, низкая квалификация у врача чаще, чем у представителей подавляющего большинства других про­фессий, может обернуться уголовной ответственностью, и в этом смысле врачебная профессия может быть названа профессией повышенного риска. Образно го­воря, врач должен быть адаптирован к «повышенному дав­лению» социальной ответственности на него. Важно не сломаться под ее «давлением» и одновременно не утратить тонкости восприятия тех человеческих проблем, с которы­ми неизменно связано врачевание. Нередко врачу прихо­дится действовать в экстремальных условиях, требующих большого психологического напряжения, когда добросо­вестно исполненный профессиональный долг может быть определен единственной мерой —«сделано все человечески возможное»1. Таким образом, неудивительно, что на при­обретение подлинного мастерства и заслуженного профес­сионального авторитета врачу требуется много (нередко — более 10—15) лет. Нельзя, наконец, не сказать, что после ночных дежурств многие врачи работают еще до конца следующего рабочего дня. Труд врача требует зачастую просто-напросто большого физического напряжения. В го­ды становления у нас микрохирургии в этой перспектив-нейшей области клинической медицины ощущался недо­статок притока молодых врачебных кадров — отрицатель­но сказывались изнурительность операций, длящихся по 8—Ю ч (и более), и отсутствие в то же время какого-либо материального стимулирования такого тяжелого труда.

Только с введением в жизнь надежных критериев оцен­ки эффективности деятельности медицинских работников будет повышаться в действительности, на практике авто­ритет добросовестного, честного труда в здравоохранении.

В настоящее время даже с учетом осуществляемого повышения должностных окладов и использования 30% надбавки зарплата врача, имеющего самые выдающиеся достижения в лечении больных, но работающего в прак­тическом здравоохранении, неизбежно упирается в обидно «низкий потолок». Мы бы хотели подчеркнуть именно это

Соседние файлы в папке Иванюшкин