- •Глава 3
- •3.1. Профессиональный авторитет врача и доверие пациента
- •3 Ленин в. И.— Поли. Собр. Соч., т. 41, с. 21.
- •1 Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения ссср в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года.— Правда, 1987, 27 ноября.
- •1 Закон рсфср о здравоохранении.—м.: 1971, с. 15 (подчеркнуто мной.— а. И.).
- •3.3. Врачебные ошибки. Ятрогении
- •1 Комсомольская п р а в д а.—1984, 3 октября.
Глава 3
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПОНЯТИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
3.1. Профессиональный авторитет врача и доверие пациента
Особенности, своеобразие моральной атмосферы в клинической медицине наиболее полно отражают понятия медицинской этики «авторитет врача (медицинского работника*) и «доверие пациента». Эти понятия играют ключевую роль в нормативной моральной регуляции взаимоотношений медиков с больными и потому их можно считать категориями медицинской этики. Категориальный статус понятий «авторитет» и «доверие» в медицинской этике подтверждается их «узловым положением» относительно других, смежных с ними, однопорядковых понятий. Проблема авторитета тесно связана с общеэтическими категориями «честь», «достоинство». В плане исследования профессионального авторитета логично рассмотреть содержание понятия «призвание». «Доверие пациента» несомненно наиболее полно отражает нравственную позицию пациента в его отношении к врачу (медику).
Какой смысл мы вкладываем в понятие «доверие больного»? Больной человек вынужден обращаться к врачу, к медикам в результате обстоятельств болезни, может быть', угрозы жизни. Не только содержание анамнеза, но вся жизнь больного и даже его будущее оказываются открытыми врачу (причем прогноз болезни, судьба, так сказать, известны^только врачу). Лечение часто связано с риском, от знаний, искусства, мастерства врача зависит во многом исход болезни. Когда мы вдумаемся в привычную фразу «мать вверяет жизнь своего ребенка в руки врача», становится очевидным, какими глубинными отношениями связаны врач и его пациент.
К сожалению, мы не можем исключить такой уровень этической культуры некоторых врачей, когда доверие больного они понимают грубо схематично: раз болен и обращается к медикам, пусть отвечает (без всякой там стыдливости)^ на все вопросы, раздевается для осмотра, без сомнений и раздумий принимает назначенное лечение. Больной человек — личность (субъект, философски говоря), что в. полной мере должен сознавать каждый врач. Большей частью больные добровольно обращаются к врачам. В той степени, в какой позволяет организация работы советских поликлиник, больниц, больной выбирает себе врача. В беседе с врачом он добровольно и сознательно отвечает на вопросы. Это существенное обстоятельство: больной добровйльно делает свою личную жизнь открытой для врача. Ему это стоит моральных усилий: он пренебрегает своей стыдливостью, отказывается от нормального состояния, когда его внутренний мир, в котором он только и чувствует себя комфортно, закрыт для посторонних глаз. Раскрывая содержание понятия «доверие» и подчеркивая нравственные усилия больного при его общении с врачом, скажем так: больной жертвует доверием (имея в виду, чего ему это стоит) и в то же время одаривает врача своим доверием.
Наконец, доверие пациента к своему врачу преисполнено глубокого гуманистического смысла, поскольку это «шаг навстречу» одного человека к другому. Доверительные отношения врача с пациентом являются замечательным примером человеческого общения, свободного от отчуждения.
В. И. Ленин, обсуждая в работе «Лучше меньше, да лучше» вопрос о профессиональных качествах работников советского государственного аппарата и оценивая деятельность Рабкрина, писал: «не пользуется сейчас ни тенью авторитета»1. Профессиональный авторитет рабочего, инженера, актера, писателя, врача и т. д. есть нравственный эквивалент их профессионализма, «моральный капитал», накапливаемый каждым из них в меру добросовестного труда и личного творческого вклада в общее дело избранной профессии. Трудно найти профессию, для представителей которой был бы незначим профессиональный авторитет. В то же время содержание понятия «авторитет» применительно ко многим профессиям, в особенности к таким как медицинская, педагогическая, юридическая, журналистская (где имеются развитые системы профессиональной этики), обнаруживает немало специфических черт и нюансов.
Чтобы показать, как доверие пациентов зависит от авторитета врача и как высокий профессиональный авторитет врача благоприятно влияет на результаты лечения, сошлемся на известный факт истории отечественной медицины. Ученики С. П. Боткина вспоминали, что многие простые ' фармакологические средства были весьма эффективными, когда их назначал Сергей Петрович, и зачастую не действовали, когда их назначал малоизвестный врач. Врачебный авторитет является терапевтическим фактором, и это, может быть, его самая примечательная особенность.
В последнее время мы наблюдаем неблагоприятную тенденцию падения престижа врачебной профессии. Сказалось преобладание экстенсивных путей развития и в сфере подготовки врачей. Аналогичные явления имеют место не только в медицине. Например, в середине 80-х годов у нас в стране издавалось около 3000 поэтических сборников, что специалистами и общественностью расценивалось как перепроизводство посредственных стихов «на душу читающего населения»2. Видимо, превращение всякой творческой профессии в массовую сопровождается опасностью снижения .авторитета ее в обществе, угрозой девальвации профессионально-этических ценностей. Близкий к этому вы-
1 Ленин В. И.— Поли. собр. соч., т. 45, с. 393.
2 Правда. 1986, 13 марта.
вод был сделан несколько лет назад на международном семинаре «Университет сегодня», отметившем как общую тенденцию экспансию высшего образования при понижении его уровня'.
Еще в первой половине XVIII в. лейденский врач Г. Бургав провозгласил педагогическую максиму: «Подготовка врача должна вестись прежде всего при постели больного» (в России ее настойчиво пропагандировал М. Я- Мудров). К сожалению, до самого последнего времени главной бедой в подготовке врачей у нас была следующая: в учебной деятельности студента-медика было слишком много непродуктивных занятий с книгами и повсеместно недостаточно научно-практической работы. Профессиональная подготовка водителей транспорта, актеров, спортсменов, у которых на первом месте стоит приобретение профессиональных способностей и навыков (а не только теоретических знаний), поставлена неизмеримо лучше, чем в медицине. Борьба с «бациллой школярства» в медицинских институтах и училищах становится одним из важнейших направлений перестройки всего дела подготовки медицинских кадров: с 1988—1989 учебного года введена поэтапная аттестация практических навыков студентов, введена также (как условие допуска к государственным экзаменам) комплексная аттестация готовности студентов к самостоятельной профессиональной деятельности.
Работа в качестве младшего больничного персонала как средство проверки склонности к медицинскому труду представляется нам важной мерой, при помощи которой, однако, могут быть выявлены лишь предпосылки призвания врача. Призвание врача — это не просто склонность, но любовь к профессии, жизненная потребность; это, конечно, и высокий профессионализм, который дается только основательной научной подготовкой, приобретением навыков творческого мышления, мануальной техники, опыта, культуры общения с больными; это гармоническое совпадение личного (желания, цели, экспектации индивида) и общественного (задачи, выдвигаемые профессией, потребности ее развития). В настоящее время педагогике высшей медицинской школы в особенности недостает методологических ориентиров. Чтобы подготовка специалиста-медика была органическим целостным процессом, необходим педагогически-концептуальный подход к процессам воспитания и становления личности врача.
'Литературная газета. 1986, 22 января.
Необходимо так качественно разграничить периоды врачебной подготовки в вузе, чтобы можно было ясно сформулировать их целевое назначение, сконструировать модель-результат, отражающий каждый из этапов становления врача. На первых курсах призвание врача воспринимается студентами-медиками еще в романтическом ореоле. Задачей педагогов является не разрушение этого ореола, ибо из него, как из кокона, должны вырасти в сознании будущих врачей уважение к трудностям врачевания, готовность к их преодолению, способность проникать в научное содержание, этико-гуманистическую направленность, философский подтекст медицинского дела. А некоторая поэтизация, осознание благородного характера медицинского труда должны навсегда остаться в душе врача. Используя метафорические приемы, всю врачебную подготовку в медицинском вузе можно разделить на такие периоды: 1 —«хочу быть врачом»; 2 —«хочу и могу быть врачом»; 3 —«хочу, могу быть и стану врачом».
Во врачебной подготовке совершенно недостаточно используется «воспитательный потенциал» истории медицины, которая должна оживлять, одухотворять весь учебно-воспитательный процесс. Необходимо полнее учитывать одну из диалектических закономерностей развития научного знания: стремительный научно-технический прогресс не исключает, а напротив — предполагает рефлексивный взгляд в прошлое, постоянное соотнесение логического с историческим.
Педагогика высшей медицинской школы долгие годы страдала пороком сциентизма: успехи лучших студентов были, как правило, и успехами в научной работе. Даже на клинических кафедрах творчество студентов — наиболее продуктивная их деятельность как личностей — в основном направлялась в русло научных кружков. Мы не подвергаем сомнению полезность деятельности научных кружков в медицинских институтах. Речь о другом: как создать в среде студентов-медиков, образно говоря, культ врача— тонкого диагноста, врача-целителя, врача-психотерапевта. Без увлеченности медициной как врачеванием, без энтузиазма, без творческого (и в чем-то самоотверженного) отношения к избранному делу, без большой и продуктивной работоспособности (которая и рождается увлеченностью, энтузиазмом) нельзя стать хорошим врачом.
Делом профессиональной медицинской этики является вычленение морально-этического содержания проблемы врачебного авторитета, воспитание у студентов-медиков нравственной стойкости в отношении к многообразным трудностям повседневной врачебной деятельности, воспитание у них сознательности, чувства высокой моральной ответственности как за свой собственный профессиональный авторитет, так и за престиж, авторитет медицинской профессии в целом.
Например, каковы предписания медицинской деонтологии, когда врач сталкивается с ошибкой коллеги? С позиций сохранения, укрепления, умножения профессионального авторитета медицины в целом недопустимо, безнравственно эгоистическое стремление иного врача извлечь сиюминутную выгоду для своего авторитета, принижая профессиональное достоинство и авторитет коллеги, допустившего профессиональный промах. Мудрая нравственная позиция врача в этом случае совпадает с его психотерапевтической тактикой, если он не будет заострять внимание больного на ошибке коллеги.
Более сложна с точки зрения медицинской этики ситуация обсуждения профессиональной ошибки врача в кругу коллег. Ошибки врачей анализируются и обсуждаются на самых различных уровнях — при разборе «жалоб», на клинико-анатомических конференциях и т. д. В прошлом коллективами некоторых клиник практиковались так называемые покаянные вечера — такие собрания коллег, где принципиально, самокритично и нелицеприятно обсуждались конкретные врачебные ошибки присутствующих. Такие вечера были замечательной школой. Обсуждение велось в непринужденной товарищеской обстановке, держалось, как правило, в русле «логики дела». Умение не наносить личных обид здесь сочеталось с умением не превращать замечаний по «сути дела» в личную обиду. Такие этические уроки следует извлекать из истории отечественной медицины и в том или другом виде использовать в воспитательной работе.
Итак, профессиональный авторитет врача — это его личный «моральный капитал», в то же время — это часть неделимого «морального капитала» всего, как говорили раньше, врачебного сословия. Вряд ли кто из медиков сможет остаться равнодушным к суровой, иногда беспощадной критике в прессе, которой подвергается в последние годы врачебная профессия. Приведем только некоторые примеры, свидетельствующие о достаточно устойчивой тенденции в деятельности массовой печати: «Давно уже, пожалуй, не приходилось за короткое время читать и слышать столько негативной информации о работниках здравоохранения, как это было в последние несколько месяцев»1; «Подавляющее большинство людей, работающих в поликлиниках и больницах, верны своей профессии... Однако есть и такие, кто напрочь забыл о своем долге, чести, запятнал свой белый халат»2; «Если вы ждете врача из районной поликлиники и в дверях оказывается человек в отменно белом халате и спрашивает, где помыть руки, то будьте бдительны: это не врач! Врач не каждый день носит отменно белый халат, а рук не моет»3 и т. д.
Мнение многих врачей, считающих, что такие обобщения неправомерны, несправедливы и неоправданны представляется нам односторонним. В принципиальнейшей теоретической работе для всего социалистического строительства «Очередные задачи Советской власти» В. И. Ленин предупреждал: «...Мы никоим образом не должны прикрывать явного зла»4.
Как бы ни были весомы ссылки врачей на неблагоприятные условия труда (например, вынужденную работу с перегрузками), на неразвитость материально-технической базы во многих лечебных учреждениях, на нежелание и неумение многих пациентов следовать «этике больного» и т. д.— они никогда не смогут отменить моральной ответственности самих врачей, наносящих где-либо, когда-либо ущерб своему собственному профессиональному авторитету, а значит и авторитету медицины в целом. Моральная ответственность человека выше конечных преходящих условий, в которых ему приходится исполнять избранное им самим дело. Работа врача никогда не была ни простой, ни легкой, она всегда требовала большей или меньшей самоотверженности.
Поставив во главу угла тезис, согласно которому этичной мы можем считать лишь позицию гласности, широкого обсуждения объективного положения дел в нашем здравоохранении, приглядимся, однако, внимательнее к активно-негативной реакции врачей на большинство критических выступлений прессы в адрес медицины. Конечно же, медики при этом подразумевают, что авторитет врача является терапевтическим фактором, что профессиональный авторитет врачей — это не только «частное дело» самих врачей.
'Московская правда.— 1987, 13 января.
2 Вечерняя Москва.— 1987, 5 января.
3 Литературная газет а.— 1986, 3 сентября.
4 Ленин В. И.—Поли. собр. соч., т. 36, с. 189.
Если понимать публичную критику в печати профессиональных ошибок конкретных врачей как «терапию» и «профилактику», то нельзя не видеть, так сказать, побочных эффектов. Во-первых, так как профессиональный авторитет специалиста неотделим от его личности, подобные публикации как бы парализуют (на большее или меньшее время) дальнейшую профессиональную деятельность этих врачей. А ведь они не лишены права врачевания. Они продолжают работать, хотя доверительным отношениям с их будущими пациентами заведомо нанесен урон. Может быть, в некоторых критических публикациях о врачах вместо полного имени следовало бы указывать начальные буквы инициалов — включив элемент «врачебной тайны» в этику журналиста?! Во-вторых, многие врачи не без основания отмечают, что обладающая большой публицистической силой критика в печати разрушительно действует на их взаимоотношения с пациентами, пусть даже сама эта критика направлена на «другого медика», «другое лечебное учреждение». Допустима такая аналогия. Еще ни одна крупная авиационная катастрофа не отменила и даже не поставила под сомнение авиацию как средство передвижения людей. В то же время сколько известно примеров, когда сразу после какой-то авиакатастрофы многие пассажиры сдавали билеты, отказываясь от полетов.
Речь идет об объективном противоречии. Журналист, подчиняясь «логике своего дела», преследует цель социальных обобщений, стремится к оздоровлению «морального макроклимата» в обществе. В отношениях же врача и пациента складывается своеобразный «моральный микроклимат». Здесь важны неповторимые нюансы общения двух личностей, диалог которых ведется на совершенно определенной нравственной основе — авторитетности врача, с одной стороны, и доверии к нему пациента, с другой. Имеющее позитивную социальную установку критическое выступление прессы в адрес отдельных врачей косвенно подрывает авторитет других врачей, медицины в целом в той мере, в какой пациенты непроизвольно подменяют общее частным, некритично отождествляют абстрактную и конкретную истину.
Где же выход? Общество, интересы которого выражает пресса, совершенно правильно считает, что некомпетентность, элементарная грубость некоторых медиков слишком дорого обходятся людям, что излишне стыдливая забота о медицинском авторитете становится ханжеством и способствует распространению такого зла, как медицинская халтура. В то же время врачи упорно настаивают на своей правде: если публичная критика врачебных ошибок наносит какой-то вред отношениям многих других врачей с их пациентами (пропорциональный авторитету и тиражу газеты), то во имя охраны здоровья людей такие публикации недопустимы. Медицина становится все более «открытой», доступной критическому взгляду, контролю общественности — такова тенденция времени. Нет, не о запрете на критические выступления прессы в адрес медицины следует говорить. Если врачи убеждены в своей правоте, они должны отвечать через прессу же. Высшая социальная целесообразность в решении вопроса о публичной критике негативных явлений в медицинской работе будет видна яснее, если между врачами и общественностью (в том числе журналистами) установится постоянный диалог. После острых публикаций о неблагополучии во взаимоотношениях медиков и пациентов у врачей должно усиливаться ответственное отношение к своему делу, а благодаря дельным критическим суждениям врачей о негативных сторонах «медицинского бума» в деятельности средств массовой информации у журналистов должно прибавляться социальной мудрости. И конечно, необходимо совершенствовать систему контроля врачебной деятельности внутри самих служб здравоохранения, что и обеспечит профилактику разрушения профессионального авторитета отдельных врачей, когда им будет воздаваться заслуженное моральное возмездие.
Тема ответственности за снижение престижности, авторитета врачебной профессии не только самих медиков, но и общества диктует необходимость обсуждения проблемы вознаграждения за медицинский труд, повышения авторитета добросовестного, честного труда в медицине. С 1985 по 1991 г. в стране осуществляется поэтапное повышение зарплаты работникам здравоохранения, в ходе которого средняя зарплата медика увеличится на 35%, для чего государство выделило более 3,5 млрд руб. дополнительных ассигнований. Рассмотрим некоторые нравственно-этические аспекты этого важнейшего направления социальной политики.
Социологи отмечают, что неудовлетворенность человека заработной платой определяется не только ее величиной, но и сознанием несправедливости различий в ней, когда они не соответствуют реальным различиям в величине и качестве затрачиваемых трудовых усилий [Замфир К-, 1983]. Сравним некоторые важнейшие характеристики профессиональной деятельности, с одной стороны, врача, а с другой — юриста, журналиста, научного работника (которые, даже с учетом осуществляемого повышения зарплаты в практическом здравоохранении, являются в целом у нас более высокооплачиваемыми). Чтобы стать подлинным специалистом во всех названных профессиях, нужна многолетняя подготовка. Однако шестилетнее обучение будущего врача в вузе и последующий год интернатуры — это самый долгий «студенческий марафон». Успешная деятельность в каждой из этих профессий непременно связана с творчеством, а всякое творчество требует высокого профессионализма. Последнего же достигает лишь тот, кто, осваивая секреты избранного дела, целеустремленно вырабатывает в себе необходимые моральные, интеллектуальные и психоэмоциональные качества. Не умаляя значения личностных качеств в работе юриста, журналиста или научного работника, подробнее осветим роль личности врача в его профессиональной деятельности.
Успешная врачебная деятельность почти всецело зависит от его личной профессиональной опытности, которая предполагает приобретение им самых различных способностей. Это прежде всего так называемый клинический профессионализм — умение с возможно меньшим числом ошибок верно диагностировать и квалифицированно, на уровне достижений современной медицинской науки, оказывать помощь больному человеку. В клинической диагностике немаловажную роль играет приобретаемая лишь с годами врачебная интуиция. Во многих специальностях (хирургия, травматология, оториноларингология и др.) чрезвычайно важна мануальная техника (особо следует подчеркнуть, что во врачебной деятельности имеет место гармоническое сочетание умственного и физического труда). Грамотное решение многообразных этических вопросов во взаимоотношениях врачей с их пациентами требует подлинной нравственной мудрости, которая редко бывает присуща молодости и приобретается со временем благодаря высокой общей культуре, самовоспитанию, способности извлекать полезные критические уроки из своих и чужих ошибок. В своей профессиональной деятельности врачу приходится решать различные социальные вопросы, что требует от него многообразных познаний и в юридически-правовой области, и в области современных технологий. Невозможно переоценить важность для врача таланта общения — тех человеческих качеств, которые обеспечивают ему психотерапевтическое воздействие на больных. Добавим также огромную моральную ответственность не просто врачебной деятельности в целом, но и отдельных решений, поступков, действий врача. Врач не имеет права на ошибку, но, к сожалению, нет и не было врача, который не допускал бы профессиональных ошибок. Некоторые из этих ошибок подчас имеют тяжелейшие последствия для больных. Некомпетентность, низкая квалификация у врача чаще, чем у представителей подавляющего большинства других профессий, может обернуться уголовной ответственностью, и в этом смысле врачебная профессия может быть названа профессией повышенного риска. Образно говоря, врач должен быть адаптирован к «повышенному давлению» социальной ответственности на него. Важно не сломаться под ее «давлением» и одновременно не утратить тонкости восприятия тех человеческих проблем, с которыми неизменно связано врачевание. Нередко врачу приходится действовать в экстремальных условиях, требующих большого психологического напряжения, когда добросовестно исполненный профессиональный долг может быть определен единственной мерой —«сделано все человечески возможное»1. Таким образом, неудивительно, что на приобретение подлинного мастерства и заслуженного профессионального авторитета врачу требуется много (нередко — более 10—15) лет. Нельзя, наконец, не сказать, что после ночных дежурств многие врачи работают еще до конца следующего рабочего дня. Труд врача требует зачастую просто-напросто большого физического напряжения. В годы становления у нас микрохирургии в этой перспектив-нейшей области клинической медицины ощущался недостаток притока молодых врачебных кадров — отрицательно сказывались изнурительность операций, длящихся по 8—Ю ч (и более), и отсутствие в то же время какого-либо материального стимулирования такого тяжелого труда.
Только с введением в жизнь надежных критериев оценки эффективности деятельности медицинских работников будет повышаться в действительности, на практике авторитет добросовестного, честного труда в здравоохранении.
В настоящее время даже с учетом осуществляемого повышения должностных окладов и использования 30% надбавки зарплата врача, имеющего самые выдающиеся достижения в лечении больных, но работающего в практическом здравоохранении, неизбежно упирается в обидно «низкий потолок». Мы бы хотели подчеркнуть именно это