Глава 4

НТР — МЕДИЦИНА — ЭТИКА

В современную эпоху считается общепризнанным воз­растание актуальности этических аспектов науки. В связи с ускорением научно-технического прогресса, с превраще­нием научной профессии в массовую, с усилением значе­ния коллективистских форм трудовой деятельности в нау­ке и т. д. возрастает актуальность исследования, освеще­ния различных вопросов этики ученых как своеобразной профессиональной группы. Другим направлением научных исследований, представляющих сегодня, может быть, еще большую актуальность, являются этико-гуманистические проблемы, возникшие на передовых рубежах научно-техни­ческого прогресса. Социально-этическая и гуманистическая проблематика, обусловленная научно-техническим прогрес­сом, стала особой областью философского исследования [Фролов И. Т., Юдин Б. Г., 1986].

Многочисленность и острота этико-гуманистических, социально-этических, профессионально-деонтологических вопросов в современной медицине вызывают в настоящее время огромный интерес к древней врачебной этике самых различных общественных кругов, населения в целом. Но прежде всего этические аспекты реаниматологии, транс­плантологии, медицинской генетики, онкологии, психиат­рии, акушерства, педиатрии и т. д. требуют компетентного обсуждения непосредственно в среде врачей. Следует под­черкнуть, что необходимость решения новых этических во­просов в медицине является безотлагательной, так сказать, «в рабочем порядке». Приведем в качестве примера один из таких вопросов: нужно ли согласие родственников до­нора (умершего человека, у которого констатирована «смерть мозга») на изъятие у него органов, в частности сердца, для трансплантации? Иными словами, квалифици­рованная разработка отдельных вопросов медицинской этики, выбор оптимальных этических решений в современ­ной медицине — это задачи, решение которых приобрело специализированный смысл, и потому такое решение долж­но быть возложено на специализированный орган (орга­ны). Функционирование множества этических комитетов в различных странах (а также на международном уровне) как раз и есть утверждение данной, тенденции.

В данной работе мы имеем возможность осветить лишь некоторые группы этических вопросов в современной ме­дицине, имеющие общий характер.

4.1. О моральном выборе и риске в клинической медицине

Клиническая деятельность врача определяется многими детерминантами. Проанализируем отношение врача к больному с трех различных точек зрения — научной, юри­дической и нравственно-этической.

Научный подход диктует врачу воспринимать пациен­та как «носителя» определенной болезни, как «случай», тождественный с какими-то типами патологии. С позиций науки пациент для врача есть некий определенный объект, и в определенные моменты своей деятельности врач стре­мится намеренно рассматривать пациента только под та­ким углом зрения. Вот как Н. М. Амосов описывает ду­шевное состояние хирурга утром перед операцией: «...Я не думаю о больном... Только об операции, только о болезни, о сердце, легких. Даже о психике. Но без лица. Без глаз» [Амосов Н. М., 1965]. В нравственной плоскости пациент для врача—такой же человек (субъект, личность), как и он сам, их объединяет глубочайшее родство принадлеж­ности к миру людей. С момента встречи этих двух чело­век между ними происходит диалог, большая часть кото­рого не произносится вслух (если не иметь в виду конф­ликты), но тем не менее диалог понятен обоим, потому что ведется на языке морали.

Научные знания в медицине имеют, как правило, ве­роятностный смысл. Конкретные научные истины содер­жат в себе момент относительности (релятивности), что проявляется подчас тяжкими раздумьями, сомнениями для врача. Короче говоря, делая нравственный выбор, врач обретает необходимую решительность и переходит от раз­мышлений, сомнений к действиям. Напомним, что И. Кант называл мораль «практическим разумом».

В юридической плоскости отношения врача и пациен­та определяются соответствующими правами и обязанно­стями, воплощающими правовой порядок, законность в обществе. В той или другой клинической ситуации у вра­ча будут, так сказать, свои права и обязанности, а у па­циента— свои. Правовые механизмы регуляции поведения людей предполагают подчинение закону, а в конф­ликтных ситуациях окончательную истину устанавливают органы судопроизводства. Нравственные решения и по­ступки в своем зрелом виде всегда есть моральный выбор. В нравственных отношениях и врач, и пациент одинаково апеллируют лишь к духовному авторитету мо­рали, воплощенной в их собственном разуме, в суждениях, общественном мнении окружающих их людей. В нравст­венной плоскости все люди в равной степени являются судьями друг друга.

Моральный выбор осуществляется в сфере метарегуляции и является высшей формой управления человече­скими действиями, человеческим поведением на уровне личности, благодаря чему эти действия становятся подлин­но человеческими поступками. Моральная регуляция яв­ляется не просто дополнением к другим формам детер­минации профессионального поведения врача, нравствен­ные решения—это решения, в конечном счете, с позиций социальной метацелесообразности. В необходимые момен­ты человек подчиняется моральным императивам: «Я дол­жен! Я обязан! Я иначе не могу!»

В самом общем смысле моральный выбор есть выбор между добром (т. е. надлежащим, подобающим, хоро­шим) и злом (противоположным первому, дурным). В нравственном воспитании вообще, в воспитании про­фессиональной этической культуры в частности исключи­тельно важным является умение ставить в понятии «мо­ральный выбор» логический акцент на слове «моральный». В синкретической природе поступков (своих и чужих) че­ловек должен научиться выделять собственно моральный аспект.

Уже осмысление исходного начала всей, проблематики морального выбора — категории нравственной сво­боды— оказывается весьма полезным с точки зрения углубления развития предмета медицинской этики. На­помним, что медицину издавна называют одной из свобод­ных профессий. В XX в. в медико-этических кодексах под­черкивается, что врач в своих решениях должен иметь профессиональную независимость. Свобода, творческие на­чала личности врача проявляются, когда он: 1—применя­ет (тем более, открывает новые) научные методы, науч­ные знания в медицине; 2 — выступает субъектом мораль­ного выбора — совершает поступки, характеризующие нравственное достоинство. Объективная логика морально­го выбора такова, что автономия, суверенность личности (нравственная свобода) как бы уравновешиваются ответ­ственностью. Это подлинные борьба и единство противо­положностей.

Необходимость морального выбора определяется тем, что во всякой системе морали нравственные ценности существуют как иерархия ценностей, причем в разных жизненных ситуациях приоритетность различных нравст­венных ценностей может изменяться. Именно ориентация на нравственные ценности помогает человеку избегать своеволия, беспринципной анархической свободы.

Историческая устойчивость нравственных ценностей, заключенных в медицинской этике, авторитет медицинской традиции (как этической культуры, передаваемой врача­ми из поколения в поколение) накладывают на врачебную профессию печать всеми признаваемого благородства. Не просто древность медицины, но совпадение ценностей, выс­ших с позиций медицинской этики, с ценностями, консти­туирующими нравственный прогресс человечества вообще, делает врачевание благородной, самой гуманной профес­сией. С нашей точки зрения, рациональный смысл так часто употребляемого определения медицины как «самой гуманной профессии» заключается, в частности, в том, что история медицинской этики красноречиво отразила направленность нравственного прогресса как такового. В определенном смысле медицинская этика может рас­сматриваться в качестве «форпоста» нравственного про­гресса.

Своеобразие иерархии ценностей, из которой исходит медицинская этика, заключается в том, что здоровье че­ловека почитается высшим благом, а человеческая жизнь — приоритетнейшей социальной ценностью. Однако оправдывает ли мораль стремление к достижению даже такого блага, как здоровье, любыми средствами? Учиты­вая диалектику цели и средств, можно полнее раскрыть нравственные аспекты врачевания, логику мо­рального выбора в медицине.

Бывает так, что больные (подчас обреченные) упра­шивают об операции, которая может кардинально улуч­шить их здоровье, но опыт проведения таких операций у хирурга или вовсе отсутствует, или минимален [Амо­сов Н. М., 1965; Углов Ф. Г., 1974]. В этих случаях вы­бор особенно тяжел, потому что он касается сферы це­лей— вмешиваться или отказаться от вмешательства. Бремя выбора относительно целей велико потому, что речь идет о преодолении границ невозможного с точки зре­ния медицины вчерашнего дня. Такой выбор осуществля­ется в масштабе истории медицины. Пациент участвует совместно с врачом в этом выборе, ему принадлежит здесь «последнее слово», врач же несет всю меру ответ­ственности.

Человек может быть только целью и никогда не дол­жен быть только средством! С предельной четкостью этот глубокий гуманистический вывод был сформулирован еще в XVIII в. И. Кантом: «Теперь я утверждаю: человек и вообще всякое разумное существо существует как цель сама по себе, а не только как средство для любого приме­нения со стороны той или другой воли; во всех своих по­ступках, направленных как на самого себя, так и на дру­гие разумные существа, он всегда должен рассматриваться также как цель» [Кант И., 1965]. Учитывая приведенную максиму этики И. Канта, можно на конкретном историче­ском материале подтвердить наш тезис о совпадении прин­ципов медицинской этики с тенденциями нравственного прогресса как такового.

Исключительную остроту этико-гуманистическая идея о человеке как «цели самой по себе» приобрела в совре­менной медицине в связи с тем, что медицинский про­гресс немыслим без исследовательской деятельности, со­ставной частью которой обязательно являются опыты на людях. При сравнении «Нюрнбергского кодекса» (1947) — первого развернутого свода этических норм, регулирующих такие опыты, и принятых позднее «Хельсинкской» (1964) и «Токийской» (1975) декларации, мы убедимся, что со­вершенствование этического контроля медицинских экс­периментов с участием человека в качестве объекта пре­следует две органически взаимосвязанные цели. Во-первых, максимальное обеспечение предвидения и контроля возможного риска при опытах на людях. Во-вторых, конк­ретизацию принципа сознательного, добровольного согла­сия испытуемого на эксперимент.

В отношении медицины широко распространено упро­щенное представление: все, что ведет к здоровью, способ­ствует здоровью, должно применяться в медицине. Остает­ся сделать всего лишь один шаг к этически ответственному суждению: «цель оправдывает средства». В результа­те— довольно часто возникает конфликт: из уст в уста передается молва о «прекрасных результатах» применения «оригинального» метода лечения каких-либо недугов не­ким «врачевателем-умельцем», но «консерваторы-врачи» не признают его метода. Разговор о ценности средств, применяемых во врачевании, из плоскости академически-философской сразу же переходит в плоскость социальной практики.

Именно потому, что здоровье и в особенности жизнь человека стоят чрезвычайно высоко в иерархии социальных ценностей, логика многих людей, попадая в «поле тяго­тения» этих ценностей, как бы теряет свою гибкость, пла­стичность. Отдельные идеи приобретают самодовлеющий смысл (как говорят психиатры, они становятся сверхцен­ными идеями): «а вдруг есть хоть какой-то шанс!»

При рассмотрении отношения «цель — средства» в ме­дицине часто упускают из вида: во-первых, многоуровне-вость детерминации в системе «лечебное воздействие — терапевтический эффект», а во-вторых, нравственные ас­пекты. Это и является причиной особой живучести шарла­танства и знахарства в медицине. Утверждение, что все ведущее к здоровью не должно отвергаться медициной, ра­зумеется, не содержит в себе ошибки, но в таком апри­орном виде не содержит и истины. Оно тавтологично, со­вершенно бессодержательно, потому что всякий, раз еще надо доказать, что некий конкретный фактор воздействия лечит болезни, укрепляет здоровье.

Вопрос о ценности какого-либо целебного средства — крайне редко бывает простым. Здоровье (если перефрази­ровать одно из высказываний Гегеля об истине) не мо­нета, которую можно спрятать в карман. Издавна во вра­чебной практике существует прием «Ut aliquid fieri videa-tur» (делай, чтобы видно было, что что-то делается), ис­пользующий эффект внушения при лечении. Со времен А. Месмера (1734—1815), вот уже почти 200 лет, науч­ная медицина выделила фактор внушения как терапевтический фактор. В современной, медицине при серьезном научном испытании какого-либо лекарственного средства применяется, в частности, двойной слепой метод, чтобы ис­ключить как эффект внушения со стороны врача, так и эффект самовнушения со стороны больного.

Формула «цель оправдывает средства», будь она при­нята в медицине, станет прикрывать любое невежество — в том числе шарлатанство и знахарство. Шарлатанство в медицине — это корыстное и циничное использование не­счастного положения больного человека, замаскированное применением упоминавшегося выше приема клинической медицины «Ut aliquid fieri videatur». Аморальность пози­ции шарлатанов от медицины заключается в том, что они эксплуатируют особенности жизненной позиции, установок больного, его родственников и окружающих, в силу кото­рых те жаждут исцеления «любыми средствами». Знахар­ство иногда бывает наивным, иногда его можно квалифи­цировать как добросовестное заблуждение, но всегда оно тоже ищет самооправдания в логике «цель оправдывает средства».

Выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, со­провождающего применение современных методов враче­вания. Оценка риска в клинической практике и отноше­ние к нему врача—это наиважнейший аспект проблемы морального выбора в современной медицине. Характерно, что в последнее время произошло расширение содержания понятия «ятрогении». Раньше ятрогении причинно связы­вались лишь с нарушением «психической асептики», с не­осторожным обращением врача со словом [Лурия Р. А., 1977]. Сегодня под ятрогениями большинство авторов по­нимают всякий ущерб здоровью пациента или прямо по вине врача (медика), или под воздействием неких ме­дицинских факторов, ставших отчужденными, враждебны­ми данному человеку силами. И. А. Кассирский даже чте­ние без разбора мнительными пациентами медицинской литературы относит к потенциально ятрогенным воздейст­виям [Кассирский И. А., 1970а].

В литературе иногда говорится об «эпидемии ятрогенных болезней». Думаем, что это только метафора. Ведь мы не располагаем хоть сколько-нибудь полными данными об эпидемиологии данного вида патологии в различных отделах клинической медицины, в отдельных странах, в мире в целом. Если же искать рациональный смысл в приведенной метафоре, то речь, очевидно, идет о принципиально новых акцентах в постановке этической проблемы риска в современной медицине.

Для широкой общественности осознание масштабов ятрогении, которыми чревата сегодняшняя медицинская практика, вероятно, началось в 1960—1962 гг. в связи с «талидомидной трагедией». Однако рождение в запад­ных странах вследствие приема этого препарата бере­менными женщинами более 10 тыс. детей с врожденными уродствами — это только самый известный факт такого рода. Приведем некоторые другие аналогичные примеры. В 1930 г. в Любеке (в Германии) в результате перораль-ного введения 251 новорожденному вакцины БЦЖ (веро­ятно, неинактивированной) 207 из них заболели, из них 72 умерли. В начале 40-х годов применение загрязненной вак­цины против желтой лихорадки вызвало гепатит у 28 000 аме­риканских военнослужащих, из которых 62 человека умер­ли. Едва ли не более масштабной ятрогенией, чем по­следствия приема талидомида, явилось применение эстро­гена для предотвращения самопроизвольных абортов. В 1953 г. в результате рандомизированного контролируе­мого испытания была показана неэффективность этого ме­тода. Однако он долго оставался популярным среди вра­чей и применялся еще 10—15 лет. В результате — только в США имели место десятки тысяч случаев рака влагали­ща, аномалий развития половых органов, нарушений спо­собности к зачатию у девочек, родившихся от матерей, которые во время беременности принимали эстроген. Без малого столетие применяется в медицине рентгеновское излучение, однако и сегодня явно имеет место недооценка риска, с которым связано его использование. Среди пе­чальнейших примеров ятрогении в истории медицины XX в.— развитие рака щитовидной железы после облуче­ния детей до 1 года при подозрении на «увеличенную ви-лочковую железу», (как выяснилось позднее — такой бо­лезни вообще не существует). Думаем, что немалой неожиданностью для подавляющего большинства наших ме­диков явится следующий факт: многократная флюорогра­фия ведет к увеличению частоты заболевания раком мо­лочной железы на 60% [Ласт Д. М., 1986].

Отдельные немногочисленные исследования в области эпидемиологии ятрогении показывают, насколько важным для врачей является осознание ими масштабов распрост­ранения болезней, причинами которых являются сами ме­дицинские вмешательства. В 1963 г. в медицинской кли­нике Иельского университета (США) было установлено, что за 8 мес у 242 из 1252 больных развились ятрогенные осложнения, у 48 осложнения были серьезными, у 16 при­вели к летальному исходу. В 1979 г. в медицинском цент­ре при Бостонском университете (США) было установлено, что за 5 мес у 290 из 815 госпитализированных боль­ных развилась одна из форм ятрогенных болезней, серьез­ные осложнения были у 76, из которых 15 умерли [Яндо-ло К., 1985]. Расчеты специалистов показывают, что в США инфекции, причинами которых являются медика­ментозное или хирургическое вмешательство, поражают 5-^-6%, госпитализированных больных (примерно 2 млн человек), вследствие чего количество койко-дней по стра­не возрастает примерно на 6 млн, причем смертность в случаях внутрибольничных инфекций составляет около J% [Ласт Д. М., 1986].

Традиционно наиболее рискованной считается профес­сия хирурга. В современную эпоху научно-технического прогресса вместе с колоссальным ростом лечебных, орто­педических возможностей хирургии параллельно возросла и степень риска при многих хирургических вмешатель­ствах. Тенденция распространения хирургических методов лечения на многие разновидности патологии, которые раньше считались терапевтическими, связанная с одно­временным возрастанием риска при операциях, получила наименование «хирургической агрессии».

На примере такой выделившейся части хирургии как трансплантология, можно показать возросшую сложность клинических задач в медицине не только с точки зрения науки, но и с точки зрения этики. В самом деле, какова судьба этической максимы «относиться к человеку только к цели самой по себе» в случаях, когда врач использует, например, почку от «живого донора»? Очевидно, что си­туация морального выбора в этих случаях гораздо слож­нее, чем в условиях традиционной клинической практики. Врач решается на операцию трансплантации лишь при наличии сознательного, добровольного согласия не только самого больного, но и донора. Огромное значение приоб­ретает процессуально-юридическая сторона получения со­знательного, добровольного согласия. В то же время сознательное, добровольное согласие самого больного, до­нора и их родных ни в коей мере не могут отменить лич­ной моральной ответственности врача, ибо это он (как человек, как представитель гуманной медицинской про­фессии) решается на калечащую операцию изъятия здо­ровой почки. Моральный выбор врача в данном случае

132

неизбежно остается внутренне противоречивым: с одной стороны, при наличии высоконравственной самоотвержен­ной позиции кого-то из родных используется шанс спасе­ния обреченного больного, с другой, нарушается древняя этическая заповедь врачей «Не повреди!». В трансплан­тологии врач сталкивается не только с удвоенным «опе­ративным риском», но и с одновременно гораздо боль­шим значением, чем в остальных областях медицины, по­нятия «этического риска». Понятие «оперативный риск» отражает неполноту наших знаний о человеке, о природе или недостаток опытности врача, понятие же «этический риск» отражает область межличностных отношений вра­чей с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей. Свести «этический риск» к минимуму можно в тех случаях, когда донора предель­но объективно информируют о действительном и возмож­ном риске, содержащемся в операции удаления у него почки; если сократить до минимума «оперативный риск» (проведение такого рода операций допустимо лишь на уровне высших мировых достижений клинической хи­рургии).

Для хирургов проблема риска во всяком случае не нова. Представители же многих других врачебных спе­циальностей, по нашему мнению, еще не достигли соот­ветствующей бдительности. А между тем осложнения ме­дикаментозного лечения вызывают наибольшую тревогу, если иметь в виду совокупные размеры ятрогений этого типа. Новые вопросы медицинской этики возникли в свя­зи с высоким риском некоторых современных диагностиче­ских (что следует особо подчеркнуть) методик исследова­ния. По аналогии с хирургическими операциями к про­ведению таких манипуляций должны формулироваться строгие показания и противопоказания [Кассирский И. А., 1970а].

Делом медицинской этики является изучение содержа­ния понятия «риск», исследование специфики риска во врачебной (прежде всего — клинической) практике. Поня­тия «риск» и «опасность» — однопорядковые, но не тож­дественные. Опасность характеризует ту или другую жиз­ненную ситуацию саму по себе. Понятие риска отражает отношение субъекта к опасной жизненной ситуации. Риск связан с выбором, с сознательными решениями человека. Иными словами, понятие «опасность» — преимущественно онтологическое, понятие «риск» — преимущественно мо­рально-этическое.

Риск, как известно, сопутствует многим профессиям. Например, летчик-испытатель И. Е. Жуков ценой огром­ного риска для своей жизни и жизни второго пилота по­садил потерявший рулевое управление самолет¹. Для сравнения возьмем хирургов, делающих новаторские опе­рации, представляющие более высокий, чем обычно, риск для жизни больных. Подвиг И. Е. Жукова удостоен зва­ния Героя Советского Союза. И принципиально иной со­циальной, нравственной оценки заслужили операции на сердце, которые некоторые врачи в начале развития груд­ной хирургии спешили делать даже в условиях районных больниц. На Первой Всесоюзной, конференции по меди­цинской деонтологии (1969) в адрес таких хирургов было сказано: «За проявленную хирургическую решительность следовало не поощрять авторов, как они того ожидали, а серьезно одергивать, потому что такие действия — ущерб для больного и профанация науки» [Гуляев А. В., 1970].

Героизм И. Е. Жукова оправдывается, возвеличивается моралью не только потому, что он рисковал и своей жизнью, но и потому, что смыслом профессии летчика-ис­пытателя является утверждение способности человека побеждать непредвиденные обстоятельства. Ведь летчик-ис­пытатель ценой некоторого риска для своей жизни спо­собствует совершенствованию самолетостроения. Про­фессию летчика-испытателя можно назвать «профессией риска» в непосредственном смысле (как и профессию многих цирковых артистов).

Совсем другое социальное, морально-этическое начало в профессии врача. Его целью ни в малейшей степени не является «жажда риска». Профилактике риска в медици­не служит строгое соответствие врачебных назначений ре­комендациям науки, выполнение требований профессио­нальной зтики. Медицинская этика не выполняет своей социальной функции, если где-либо в лечебных учрежде­ниях не осуждаются как недопустимые профессиональные ошибки случаи возрастания риска для здоровья и жизни больных по причинам некомпетентности, верхоглядства, невнимательности или склонности врача к авантюризму (когда он стремится повысить свой престиж любыми сред­ствами). Оправданием неизбежного риска в медицинской практике может быть только преследование блага боль­ного как высшей цели врачебных решений и действий.

В современных условиях приходится, к сожалению, кон-