Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

Рис 28. Схема клипирования сосудов твердой мозговой оболочки и мозга.

Когда нет показаний к декомпрессии, твердую мозговую оболочку зашивают наглухо, костный лоскут укладывают на место и фиксируют его к краям кости с помощью нескольких шелковых или металлических швов, проведенных через специально образованные перфорационные отверстия в кости. Затем производят послойное зашивание мягких тканей черепа с проведением под кожно апоневротический лоскут резинового выпускника на сутки.

В некоторых случаях при показаниях к декомпрессии целесообразно до вскрытия твердой мозговой оболочки вначале про

72

Рис. 29. Образование дву стороннего костнопластиче ского лоскута в лобной об ласти.

извести ее расслоение на наружную и внутреннюю пластинки. Тогда после вскрытия оболочки образуется значительная дополнительная ее поверхность, достаточная для укрытия образовавшегося пролапса мозга и зашивания оболочки без ее натяжения, что обеспечивает герметичность субарахноидального пространства. Расслоение оболочки на два листа требует терпения, но при аккуратном выполнении удается без особого труда.

Втех случаях, когда необходим доступ к основанию мозга

ичерепа в области передней черепной ямки с отодвиганием ба зальных отделов лобных долей мозга, следует выкраивать большой двусторонний лоскут мягких тканей, окаймляющий чешую лобной кости. Разрез кожи начинают латеральнее и несколько выше наружного края угла одной глазницы, затем направляют вверх по линии волосистой части головы и заканчивают латеральнее и несколько выше наружного угла другой глазницы. Широкое основание лоскута обеспечивает его кровоснабжение.

После откидывания вниз лоскута мягких тканей либо производят одностороннюю костнопластическую трепанацию латеральнее сагиттального синуса (например, при операциях по пе воду опухоли гипофиза или менингиомы бугорка турецкого седла), либо два костных лоскута на мышечных ножках откидывают в обе стороны (рис. 29). В этом случае после вскрытия твердой мозговой оболочки в области полюсов обеих лобных долей и пересечения сагиттального синуса и серповидного отростка оттесняют вверх шпателями полюса лобных долей мозга и обнажают всю переднюю черепную ямку. Этим создаются хорошие условия для удаления больших опухолей (двусторои

73

ние менингиомы ольфакторной ямки и др.) или выполнения других оперативных вмешательств в этой области (например, при аневризмах виллизиева круга или для пластического закрытия дефекта при передних мозговых грыжах).

Для двустороннего доступа к передней черепной ямке нередко используют один большой костный лоскут, включающий медиальные отделы обеих лобных костей. Разрез мягких тканей соответствует описанному выше. Форма костного лоскута приближается к треугольной. Нижний край его образуется в над орбитальных отделах с обеих сторон, а мышечно апоневротиче ская ножка располагается с одной стороны (обычно справа). В остальном доступ к передней черепной ямке соответствует изложенному выше.

Техника подвисочной д е к о м п р е с с и и (рис. 30). Декомпрессивная трепанация имеет целью стойкое снижение внутричерепного давления за счет выбухания мозга в образованное трепанационное «окно» и постепенного растяжения мягких тканей черепа, ушитых над мозгом. Однако в большинстве случаев, если не устранена причина повышения внутричерепного давления, эффект декомпрессивной трепанации недостаточен.

Декомпрессивная трепанация может быть выполнена в разных отделах свода черепа. Наилучший косметический и функциональный результат достигается предложенной Кушин

74

гом (1905) подвисочной декомпрессией, при которой пролапс мозга располагается под височной мышцей. В настоящее время показания к субтемпоральной декомпрессии все больше сужаются в связи со стремлением к радикальным оперативным вмешательствам.

Производят линейный или подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки вместе с galea aponeurotica. При прямом или несколько дугообразном разрезе его начинают от середины верхнего края скуловой дуги и проводят в косом направлении вверх и кзади почти до бугра теменной кости.

При подковообразном разрезе кожи, подкожной клетчатки и galea aponeurotica соответственно полулунной линии, от которой начинается височная мышца, основание кожного лоскута располагают внизу в области скуловой дуги. После отделения кожно апоневротического лоскута от височной фасции его откидывают вниз.

Дальнейшие этапы операции при обоих видах разреза кожи осуществляют следующим образом. Рассекают фасцию височной мышцы и саму мышцу по ходу ее волокон в косом направлении — от задневерхнего угла раны к передненижнему, С помощью распатора скелетируют кость в области всей височной ямки вплоть до места прикрепления мышцы. Края фасции и мышцы с силой растягивают в стороны с помощью ранорас ширителя Адсона с острыми крючками и обнажают кость на значительном протяжении. Накладывают фрезевое отверстие и дефект кости расширяют с помощью кусачек таким образом, чтобы получилосв отверстие округлой формы диаметром в продольном направлении 5—6 см, а в поперечном — 8—10 см, расположенное в области основания и свода черепа под височной мышцей вплоть до ее прикрепления к кости. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно с дополнительными надсечками для большей декомпрессии или в виде подковообразного лоскута. При этом нельзя травмировать выбухающий в рану мозг.

По окончании декомпрессии лоскуты твердой мозговой оболочки свободно, без наложения швов, укладывают на кору мозга; герметизация субарахноидального пространства достигается аутопластикой с помощью лоскута широкой фасции бедра. Мягкие ткани черепа тщательно ушивают в три слоя: узловые швы накладывают на височную мышцу, ее фасцию и кожу вместе с galea aponeurotica.

ВСКРЫТИЕ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

П о л о ж е н и е больного на о п е р а ц и о н н о м столе. Ьолъного укладывают лицом вниз или выполняют операцию в положении сидя. Положение на боку показано при невозможности уложить больного лицом вниз и в случаях! когда заведо

75

ыо можно ожидать нарушения дыхания. Некоторые хирурги предпочитают положение больного на боку, если необходим хороший обзор верхних отделов IV желудочка. Положение сидя создает благоприятные условия для уменьшения венозного кровотечения и хорошего обзора верхних (оральных) отделов задней черепной ямки, поэтому многие хирурги предпочитают его при определенных показаниях (например, при удалении опухолей мостомозжечкового угла).

Обезболивание . Обычно применяют интубационный наркоз. При показаниях к местной анестезии начинают с блокады больших затылочных нервов в области их выхода с обеих сторон, а затем анестезируют область разреза.

В е н т р и к у л я р н а я п у н к ц и я . При наличии клинических признаков окклюзионной гидроцефалии с повышением внутричерепного давления обычно до начала вскрытия задней черепной ямки производят вентрикулярную пункцию заднего рога бокового желудочка.

Методы вскрытия задней Черепной ямки

П о д к о в о о б р а з н ы й р а з р е з кожи по Д е н д и (рис. 31). Разрез проводят от вершины одного сосцевидного отростка до вершины другого, отступя на 3 ом от ушной раковины. Горизонтальная часть разреза располагается чуть ниже затылочного бугра, концы дуг опускаются вниз до уровня вершин сосцевидных отростков. Затем рассекают мышечные пласты до чешуи затылочной кости. Поперечный разрез через апоневроз и мышечные слои проводят таким образом, чтобы сохранить участок мышц и апоневроза в месте их прикрепления к верхней выйной линии затылочной кости. В противном случае при зашивавши мышечно апоневротичеокого слоя мощный пласт затылочных мышц не сможет быть прочно укреплен на затылочной кости. Мышечный лоскут отделяют от кости электроножом и распатором вниз, обнажая нижнюю половину чешуи затылочной кости, прилегающие отделы сосцевидных отростков, задний край затылочного отверстия и заднюю дужку атланта.

Фрезой накладывают в кости два отверстия в области проекции полушарий мозжечка и расширяют эти отверстия кусачками. При необходимости широко обнажить заднюю черепную ямку трепанационное отверстие расширяют до появления поперечного синуса, имеющего вид толстого синего тяжа. Не следует обнажать места слияния синусов, поэтому здесь оставляют маленький козырек кости. В латеральных отделах кость удаляют, несколько не доходя до отверстия сосцевидной вены и сосцевидного отростка. Задний край большого затылочного отверстия удаляют на протяжении 3—4 см.

Резекцию дужки атланта производят в тех случаях, когда аатологический процесс вызывает повышение внутричерепного

76

давления и угрозу сдавления продолговатого мозга. Мышцы, прикрепляющиеся к дужке атланта, отсекают. Небольшим распатором отделяют надкостницу с мягкими тканями от дужки атланта на протяжении 3 см и на этом же протяжении скусывают дужку. Удаление ее на большем протяжении может привести к ранению позвоночной артерии.

Вскрытие твердой мозговой оболочки обычно производят Y образным или радиальным разрезом. Некоторые хирурги предпочитают полуциркулярный разрез твердой мозговой оболочки параллельно и на близком расстоянии от верхнего и латеральных отделов костного края, основанием книзу, присоединяя, если необходимо, продольный срединный разрез. При полу

78

циркулярном разрезе в случае необходимости значительно легче наглухо зашить твердую мозговую оболочку, чем при ее радиальном рассечении.

Зашивать операционную рану после операции нужно очень тщательно во избежание возникновения свищей и грыжевид ного выбухания, ликвореи. На операционную рану накладывают послойно шелковые швы на мышцы, апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Срединный р а з р е з (рис. 32). Описан в 1926 г. Фразье и Тауном, а затем в 1928 г. Наффцигером. Разрез кожи и подкожной клетчатки (до глубокой фасции) начинают на 4 см выше наружного затылочного бугра и проводят вниз до остистого отростка Сб. Поверхностные мягкие ткани отсепаровывают от глубокой фасции широко в стороны. Шейные мышцы по средней линии рассекают до кости, растягивают крючками и распатором отделяют в обе стороны от затылочной кости вместе с надкостницей. Сверху отделение начинают от места прикрепления мышц к верхней выйной линии и продолжают в стороны к сосцевидным отросткам: пространство между мышцами и костью временно тампонируют. Поперечно пересекают глубокую фасцию и мышцы на протяжении 3—4 см в стороны от наружного затылочного бугра так, чтобы у места прикрепления к кости осталась часть этих тканей, которую используют при зашивании раны. Отсечение крепких сухожилий у места их прикрепления к затылочной кости и атланту и растягивание раны крючками дают возможность широко обнажить кость. Затылочные артерии и большие затылочные нервы остаются неповрежденными.

Срединный разрез значительно менее травматичен, чем подковообразный, и зашивание раны при этом проще. У детей раннего и дошкольного возраста, у которых мышечно апоневроти ческий шейно затылочный пласт тонок и затылочная кость стоит более вертикально, срединный разрез позволяет достаточно полно осмотреть оба полушария мозжечка и другие отделы задней черепной ямки. При локализации процесса в полушарии мозжечка или в мостомозжечковом углу у детей старше 10— 12 лет чаще применяют подковообразный разрез; у взрослых им пользуются преимущественно.

Частичное или полное зашивание твердой мозговой оболочки по окончании основного этапа операции в задней черепной ямке часто противопоказано. Ошибкой является зашивание твердой мозговой оболочки при частичном удалении опухоли задней черепной ямки, так как это резко уменьшает декомпрес сивный эффект. В ближайшем послеоперационном периоде возможны более выраженные стволовые нарушения, связанные в первую очередь со сдавлением ствола отечным мозжечком.

Зашивание твердой мозговой оболочки допустимо в тех случаях, когда патологический процесс не вызывал в дооперацион

79

/

ном периоде повышения внутричерепного давления и по окончании операции нет выраженного отека мозжечка, или же если доброкачественная опухоль задней черепной ямки удалена полностью и в послеоперационном периоде нет опасности возникновения выраженного отека мозжечка.

Зашивание раны в целях создания мощной мышечно апонев ротической стенки — один из ответственных и кропотливых этапов операции.

В с к р ы т и е з а д н е й ч е р е п н о й я м к и л а т е р а л ь -

ваться прямым разрезом, проведенным в вертикальном направлении на расстоянии 3 см в сторону от срединной плоскости, примерно на середине расстояния между средней линией и сосцевидным отростком. Разрез начинают на 2 см выше верхней выйной линии и продолжают на шее в виде слегка изогнутой латерально линии, заканчивающейся между трапециевидной и грудино ключично сосцевидной мышцами. После рассечения кожи, мышц и периоста, остановки кровотечения из затылочной артерии и более мелких сосудов обнажают затылочную кость с помощью ретракции периоста и мышц. Затем производят одностороннее удаление чешуи затылочной кости вплоть до средней линии вместе с задним краем большого затылочного отверстия и дугой атланта либо ограничиваются наложением овального отверстия размером 4X5 см над полушарием мозжечка. По окончании операции раздвинутые мышечные пласты соединяют непрерывным кетгутовым швом, узловые шелковые швы накладывают на апоневроз, galea aponeurotica и кожу. Этот доступ получил большое распространение при удалении опухолей слухового нерва.

С целью доступа к мостомозжечковому углу вместо латерального вертикального разреза можно производить крючкообразный односторонний разрез мягких тканей с односторонним удалением чешуи затылочной кости (см. рис. 61).

О ПРИНЦИПАХ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

Почти 50 лет прошло с того времени, когда Н. Н. Бурденко сформулировал основные условия выполнения нейрохирургических операций, которые должны соответствовать следующим требованиям: «анатомическая доступность, физиологическая дозволенность и техническая возможность». Реальность выполнения этих требований в нейрохирургической практике за истекшие десятилетия неизмеримо возросла в первую очередь благодаря улучшению диагностики, развитию анестезиологии и реанимации, микро и криохирургии и стереотаксических методов

80

оперативного вмешательства, но этот постулат остается справедливым и в настоящее время.

Во всех возможных случаях операция должна быть выполнена радикально, т. е. ликвидирована основная причина заболевания (тотальное удаление опухоли мозга, артериальной или артериовенозной аневризмы, опорожнение внутричерепной гематомы, ликвидация препятствия на путях оттока желудочкового ликвора). В некоторых случаях нет необходимости удаления патологического очага и такие операции также относятся к радикальным, например клипирование шейки артериальной мешотчатой аневризмы не обязательно должно заканчиваться ее иссечением, так как она обычно небольшого объема, в дальнейшем тромбируется и наступает практическое выздоровление.

Нередко, особенно при инфильтративных внутримозговых опухолях, их не удается удалить полностью или же можно только опорожнить внутри или околоопухолевую кисту. После этого на протяжении иногда длительного времени (месяцев и даже лет) наступает улучшение состояния больного, но в дальнейшем проявляется симптоматика продолженного роста опухоли, что может обусловить необходимость повторного оперативного вмешательства.

Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях даже доброкачественная внемозговая опухоль должна быть удалена только субтотально без стремления к излишней радикальности. Подобная тактика является правильной в тех случаях, когда либо в дооперационном периоде, либо во время операции выясняется, что опухоль прорастает образования, удаление которых или невозможно по техническим причинам, или недопустимо с функциональной точки зрения. Если, например, параселлярная ме нингиома внутренних отделов крыльев основной кости, прилегающая к диэнцефальной области, врастает в пещеристую пазуху, обрастает черепные нервы, проходящие в ее просвете, и внут рипещеристую часть внутренней сонной артерии, врастая в ее стенку, стремление к излишней радикальности оперативного вмешательства недопустимо, так как приводит к очень высокой послеоперационной смертности. Если же эта опухоль только прилегает к указанным образованиям, она может быть удалена тотально.

Паллиативными называют операции, когда основной патологический очаг удалить не представляется возможным и целью вмешательства является лишь улучшение состояния больного. К таким операциям относятся декомпрессивная трепанация при иноперабельных внутримозговых опухолях, восстановление циркуляции ликвора при опухолях, блокирующих его отток из желудочковой системы и вызывающих окклюзионную гидроцефалию в случаях, когда саму опухоль удалить не удается (например, при опухолях III желудочка, сильвиева водопровода .