Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

ЛЕЧЕНИЕ

Шри выработке плана радикальной или паллиативной операции по поводу внутричерепной опухоли в центре внимания должно быть стремление ликвидировать следующие две основные причины, вызывающие нарушение функции нервной системы: 1) повышение внутричерепного давления и дислокационный синдром, обусловленные как самой опухолью, так и сопутствующими нарушениями ликвороциркуляции, венозным застоем, отеком мозга; 2) локальное поражение мозга, особенно функционально значимых его отделов.)

I Противопоказаниями к операции являются в первую очередь расположение опухоли в недоступных для успешного хирургического вмешательства областях (например, внутристволовые опухоли, не вызывающие повышения внутричерепного давления) и наличие злокачественных обширных опухолей в старческом возрасте, когда опасность операции превышает временный эффект декомпрессии. Степень радикальности оперативного вмешательства зависит прежде всего от характера и локализации новообразования, а также от стадии заболевания.

! Полное удаление опухоли производится во всех случаях, когда оно осуществимо. При этом учитываются следующие моменты: возможность удаления опухоли без повреждения тех областей мозга, дисфункция которых несовместима с жизнью, и без чрез вычайно тяжелых нарушений функций (афазия, гемиплегия и т. д.); относительно легкая возможность удаления опухоли при внемозговом ее расположении, когда опухоль образует только вмятину в мозговой ткани и хорошо отграничена от нее: большие трудности (а часто невозможность) полного удаления внут римозговых опухолей при инфильтративном их росте; степень злокачественности опухоли, оправданность тяжелой и опасной операции; общее состояние больного и возможность перенесения им операционной травмы.

[Частично опухоль удаляют в тех случаях, когда во время операции выясняется невозможность ее тотального удаления, либо если необходимо ликвидировать угрожающие симптомы повышения внутричерепного давления и нарушения ликвороциркуляции. В задней черепной ямке кость, как правило, удаляют путем раскусывания, твердую мозговую оболочку по окончании операции обычно не зашивают и таким образом после послойного зашивания мягких тканей создается декомпрессия.'

В супратенториальной области, где в большинстве случаев пользуются методикой откидывания костно мышечного лоскута, создаются другие условия операции. Если в конце ее выясняется, что мозг резко запал и нет опасности развития в послеоперационном периоде выраженного отека мозга, твердую мозговую оболочку зашивают, костный лоскут укладывают на место и на рану накладывают швы.1 В большинстве случаев операция ча

132

стичного удаления опухоли заканчивается декомпрессией, йри которой зашивают расслоенную твердую мозговую оболочку над поверхностью выбухающего мозга или выполняют аутопластику твердой мозговой оболочки свободным лоскутом широкой фасции бедра с целью герметизации субарахноидального пространства, костнопластический лоскут удаляют и мягкие ткани послойно зашивают. При этом создается постоянное костное «окно», через которое пролабирует мозг, что уменьшает внутричерепное давление при дальнейшем росте опухоли.

Если опухоль удалена частично, а ее гистологическая структура дает основание предполагать эффективность лучевой терапии, ее назначают в послеоперационном периоде. Следует, однако, подчеркнуть, что это может лишь задержать рост опухоли, но не вызывает ее обратного развития.

[При иноперабельных опухолях, вызывающих угрожающие симптомы окклюзионной гидроцефалии (например, при инфильтрирующих опухолях III желудочка или сильвиева водопровода) , показаны паллиативные операции. После этого часто наступает длительное улучшение, связанное с ликвидацией синдрома повышения внутричерепного давления вследствие нарушения ликвороциркуляции,/

Широкое распространение получила декомпрессия по Кушин гу с образованием дефекта кости под височной мышцей как паллиативная операция при неоперабельных или невыявленных опухолях мозга. Накопившийся опыт свидетельствует о временном эффекте этой операции, хотя в некоторых случаях при опухолях больших полушарий она и приносит длительное улучшение.

Лучевая терапия неоперабельных внутричерепных опухолей в условиях интактного черепа в большинстве случаев не показана, так как при этом развиваются отек и набухание мозга и могут быстро проявиться синдромы вклинения с летальным исходом. Лучевая терапия в подобных случаях может быть прове дена только после предварительной декомпрессии. При отсутствии показаний к оперативному вмешательству лучевая терапия без предварительной декомпрессии может быть назначена только при тех опухолях, которые редко вызывают симптомы повышения внутричерепного давления (опухоли гипофиза, внут ристволовые опухоли).

Послеоперационная смертность при опухолях головного мозга постепенно снижается. Если в начале XX столетия даже у опытных нейрохирургов она достигала 60—80%, то в последние годы в нейрохирургических клиниках составляет 10—20%, а по отдельным видам опухолей еще ниже.

1_Принципы хирургического лечения разных видов внутричерепных новообразований целесообразно излагать, исходя из локализации опухоли в супра или субтенториальной области, что обусловлено различными хирургическими доступами к ука

133

занным отделам мозга. С этой точки зрения будут рассмотрены следующие группы опухолей.

1. О п у х о л и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й : а) внемозговые (внеполушарные) опухоли; б) внутримозговые (внутриполушар ные) опухоли; в) внутрижелудочковые супратенториальные опухоли.

2 . О п у х о л и г и п о ф и з а р н о г и п о т а л а м и ч е с к о й о б л а с т и : а) опухоли гипофиза; б) краниофарингиомы; в) ме

ямки; в) невриномы слухового нерва; г) опухоли мозгового ствола.

4. М е т а с т а т и ч е с к и е о п у х о л и .

5 . Д р у г и е о б ъ е м н ы е в н у т р и ч е р е п н ы е п р о ц е с с ы: а) абсцессы мозга; б) паразиты мозга (цистицерк, эхинококк); в) гранулемы мозга (туберкуломы, гуммы).

Опухоли больших полушарий

Очаговые, или местные, симптомы при опухолях больших полушарий являются следствием раздражения, сдавления или разрушения соответствующих отделов мозга и зависят в первую очередь от локализации очага. К этим симптомам относятся, например, наблюдающиеся при опухолях лобной доли расстройства психики в виде аспонтанности, отсутствия интереса к окружающему вплоть до грубой дезориентировки в месте, времени, обстоятельствах, нелепого поведения, нарушения стояния и ходьбы (лобная атаксия, астазия абазия), неопрятности и отсутствия контроля за естественными отправлениями; джексоновские припадки, парезы и параличи при опухолях центральных извилин; сенсорные эпилептические припадки и нарушения чувствительности при опухолях задней центральной извилины; моторная афазия при опухолях задних отделов нижней лобной извилины слева (центр Брока); сенсорная афазия при опухолях задних отделов верхней извилины левой височной доли; амнести ческая афазия при опухолях задних отделов средней извилины левой височной доли; квадрантная или гомонимная гемианопсия при опухолях височной или затылочной доли и т. д.

Для внемозговых опухолей, исходящих из твердой мозговой оболочки и вызывающих вмятину в мозговой ткани с последующим развитием глубокого ложа, характерно первоначальное появление симптомов раздражения коры с последующими признаками выпадения. Судорожные припадки при менингиомах могут за много лет предшествовать появлению других симптомов опухоли мозга, в частности парезов и параличей. Наоборот, при внутримозговых опухолях, исходящих из подкорковых отделов, нередко первоначально возникают симптомы выпадения и лишь

134

в дальнейшем, при прорастании опухолью коры, могут появиться признаки раздражения в виде эпилептических припадков. Следует, однако, заметить, что эпилептические проявления как ранний симптом внутримозговых опухолей также встречаются довольно часто.

Обычно гнездные симптомы при опухолях больших полушарий предшествуют синдрому повышения внутричерепного давления и синдромам вклинения. Однако мозг обладает значительными компенсаторными способностями, и нередко даже при больших опухолях гнездные симптомы выражены настолько неотчетливо и так мало беспокоят больных, что они впервые обращаются к врачу в связи с головной болью или падением зрения, когда развивается синдром повышения внутричерепного давления.

Диагностическая люмбальная пункция при опухолях, вызывающих повышение внутричерепного давления, выявляет, почти как правило, повышение ликворного давления. Для внемозговых менингиом, имеющих отношение к субарахноидальному пространству, характерно увеличение количества белка в ликворе. Наоборот, при внутримозговых опухолях, не связанных с лик ворными пространствами, состав ликвора обычно бывает нормальным. Если внутримозговая злокачественная опухоль прорастает стенку желудочка или поверхность мозга, то в ликворе повышен уровень белка и пле~оцитоз.

Следует подчеркнуть необходимость соблюдения особой осторожности при определении'*показаний к люмбальной пункции и ее проведении у больных с резким повышением внутричерепного давления (см. Люмбальная пункция): Нередко от люмбальной пункции в подобных случаях целесообразно отказаться.

Во многих случаях неврологическое обследование с использованием обычно применяемых в клинике практически безопасных дополнительных методик (краниография, электроэнцефалография, исследование ликвора и т. д.) в достаточной мере уточняет характер и локализацию процесса и определяет показания к хирургическому вмешательству. Однако нередко клиническое обследование больного не позволяет установить диагноз с такой степенью достоверности, которая необходима для операции. Тогда приходится подтверждать и уточнять диагноз с помощью таких методов исследования, как ангиография и пневмография.

1_Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли. Среди опухолей больших полушарий головного мозга внеполушарные наблюдаются в 7з случаев, внутриполушарные—в %; внутриже лудочковые опухоли встречаются всего Р. 2,6% случаев.^Основную группу внеполушарных опухолей больших полушарий составляют менингиомы. Зарубежные авторы пользуются термином «менингиомы», введенным Кушингом для обозначения экстрацеребральных менингососудистых опухолей, а в советской литерату

135

участков твердой мозговой оболочки. В противном случае в дальнейшем наблюдается продолженный рост опухоли. И, наконец, тогда приходится ограничиваться только частичным уда» лением опухоли, так как полное удаление опухолевого узла может вызвать необратимое повреждение близрасположенных жизненно важных отделов мозга или опасную кровопотерю.

Надо учитывать, что менингиомы имеют обильную васкуля« ризацию за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Удаление этих опухолей необходимо производить таким обра

13?

Рис. 52. Удаление парасагиттальной менингиомы, прорастающей твердую мозговую оболочку на значительном протяжении. Вскрыта твердая мозговая оболочка по окружности опухолевого узла, проходящие в толще оболочки кровеносные сосуды клипированы, твердая мозговая оболочка вместе с опухолевым узлом приподнята вверх; опухоль постепенно выделяют из окружающей мозговой ткани.

зом, чтобы избежать травмы подлежащей мозговой ткани, систематически выделяя опухоль и осуществляя гемостаз путем коагуляции сосудов или наложения клипсов. В большинстве случаев после удаления всего опухолевого узла нет необходимости в декомпрессии, и костнопластический лоскут укладывают на место. При прорастании менингиомы в твердую мозговую оболочку и кость на рентгенограммах соответственно расположению опухоли иногда выявляется гиперостоз с образованием характерной игольчатости. В этих случаях все пораженные участки твердой мозговой оболочки и кости следует удалить^

Иногда, особенно при базальном расположении менингиом, разумнее ограничиться частичным удалением опухоли, дающим хороший функциональный исход, чем стремиться к полному удалению опухоли, что может привести к инвалидизации больного или даже летальному исходу. В некоторых случаях целесообразна двухмоментная операция — сначала производят частичное удаление опухоли или только декомпрессию, а спустя неко

J38

торое время предпринимают тотальное удаление опухоли. Одномоментное тотальное удаление менингиомы удается в 75—80% случаев.

Если во время операции произведено лишь частичное удаление менингиомы либо после удаления всего опухолевого узла остались неудаленными участки опухоли, прорастающие твердую мозговую оболочку или кость, спустя несколько лет наступает рецидив опухоли и возникают показания к повторному вмешательству. При саркомоподобных формах менингиом клиническая картина рецидива проявляется уже через несколько месяцев после частичного или субтотального удаления опухоли.

Наиболее благоприятны с точки зрения возможности тотального удаления менингиомы, располагающиеся на выпуклой поверхности полушария ( к о в е к с и т а л ь н ы е ) , составляющие по статистическим данным около 40% всех менингиом.

Сразу же после откидывания костного лоскута часто выявляется участок проросшей опухолью твердой мозговой оболочки, которую необходимо рассечь по окружности, отступив на 1—2 см за пределы измененного участка во избежание рецидива опухоли из пораженных участков твердой мозговой оболочки. Затем, постепенно приподнимая опухоль за твердую мозговую оболочку или за проведенные через толщу опухоли лигатуры, узел целиком выделяют и удаляют, постоянно коагулируя и клипируя подходящие к нему сосуды и осторожно оттесняя от опухоли прилегающую мозговую ткань.

В ряде случаев менингиома почти не прорастает твердую мозговую оболочку и в значительной своей части укрыта окружающей мозговой тканью или же располагается в глубине извилины, будучи почти не видна с поверхности мозга (например, менингиомы сильвиевой борозды). В таких случаях для обнажения опухоли приходится раздвигать шпателями извилину мозга. На рис. 51 показаны этапы оперативного вмешательства при конвекситальной менингиоме. Во избежание излишней травма тизации окружающей мозговой ткани объем опухоли целесообразно вначале уменьшить путем инкапсулярного удаления, а затем закончить операцию тотальным удалением опухоли. Послеоперационная смертность при конвекситальных менингиомах колеблется по статистическим данным в пределах 7—19%.

\ П а р а с а г и т т а л ь н ы м и м е н и н г и о м а м и называют

опухоли, анатомически связанные с большим серповидным отростком или стенками сагиттального синуса. Парасагиттальные менингиомы составляют около '/< всех менингиом. Эти опухоли в большинстве случаев могут быть удалены полностью, однако методика их удаления зависит в первую очередь от того, прорастает ли опухоль верхний сагиттальный синус и является ли она односторонней или двусторонней^

На рис. 52 приведена методика оперативного вмешательства при одностороннем расположении опухоли в межполярной щели.

139

Пораженную твердую мозговую оболочку иссекают, стараясь не вскрыть просвет расположенного в непосредственной близости сагиттального синуса. Затем опухоль удаляют. В случае частичного прорастания опухолью боковой стенки сагиттального синуса пораженные отделы стенки удаляют, а боковые стенки вскрытого просвета синуса зажимают клипсами с таким расчетом, чтобы сохранить хотя бы частично проходимость синуса. При расположении опухоли более глубоко в межполушарной щели иногда приходится уменьшать ее объем путем инкапсулярного удаления опухолевых масс. Затем можно приступить к полному удалению опухоли.

Значительно более трудным и опасным является удаление двусторонней парасагиттальной менингиомы, прорастающей сагиттальный синус и фалькс и часто достигающей значительного объема (так называемые фалькс менингиомы). Тотальное удаление опухоли возможно только при одновременной резекции пораженных отделов сагиттального синуса и фалькса. Резекция переднего отдела сагиттального синуса значительно менее опасна, чем среднего или особенно заднего отдела. Объясняется это тем, что данный синус является одним из основных коллекторов венозного оттока крови из полушарий мозга и чем дальше кзади производится его выключение, тем в более обширных отделах мозга нарушается кровообращение. Смертность после удаления опухоли разных участков верхнего сагиттального синуса и большого серповидного отростка неодинакова. По данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, при расположении опухоли в средней трети синуса смертельный исход наблюдается в 9,8% случаев. При опухолях задней трети фалькса этот процент увеличивается до 33,3. Общая смертность после операций по поводу парасагиттальных менингиом колеблется в пределах 10—• 27% по разным статистикам.

Значительно большие трудности, чем при операциях по поводу конвекситальных и односторонних парасагиттальных менингиом, возникают при удалении базальных менингиом, расположенных под мозгом в передней и средней черепных ямках.

(JA е н и н г и о м ы о л ь ф а к т о р н о й я м к и составляют около 10% всех менингиом. Они локализуются в передней черепной ямке, чаще являются двусторонними и достигают боль" ших размеров. Доступ к этим менингиомам осуществляют путем откидывания двустороннего костного лоскута. Иногда приходится расчленять хирургическое вмешательство на два этапа или же ограничиваться частичным удалением опухоли. Смертность после операций по поводу менингиом ольфакторной ямки колеблется в пределах 17—30%.

' М е н и н г и о м ы к р ы л ь е в о с н о в н о й к о с т и исходят из мозговых оболочек этой области, распространяются как в переднюю, так и в среднюю черепные ямки и отдавливают лобную и височную доли мозга кверху. Кушинг и Эйзенхард (1938)

140

\

все опухоли основной кости разделили на две группы — менин гиомы малого крыла и менингиомы большого крыла или височной ямки. Эта классификация основана на учете исходного роста опухоли и особенностей хирургического доступа к базаль ным менингиомам. С этой же точки зрения целесообразно разделение менингиом данной локализации в зависимости от глубины их залегания, т. е. на медиальные (параселлярные) и латеральные.

Менингиомы крыльев основной кости встречаются достаточно часто, составляя от 12 до 24% общего количества менингиом головного мозга. С. А. Ромоданов (1979) нашел в литературе 2020 описаний менингиом данной локализации; при этом примерно в половине случаев опухоли располагались параселлярно.

Тотальное удаление этих новообразований удается не так часто, как конвекситальных и односторонних парасагиттальных опухолей. Особые трудности при попытке полного удаления такой опухоли возникают в тех случаях, когда она распространяется медиально, окутывает прилегающую внутреннюю сонную артерию и оказывает значительное воздействие на диэнцефаль ную область. При более латеральном расположении оперативное вмешательство значительно облегчается. Послеоперационная смертность при менингиомах крыльев основной кости ранее составляла около 30%, а при менингиомах внутреннего отдела этих крыльев она была еще выше. По мере развития новых методов более точной диагностики до операции, улучшения ее техники и ведения послеоперационного периода летальность после операций по поводу менингиом постепенно снижается. В последние годы после введения микрохирургической техники летальность не превышает 6—10%).

Более 50% больных после удаления менингиом на протяжении многих лет практически здоровы и работоспособны, остальные реадаптируются только в быту или же остаются инвалидами.

\ Интрацеребральные (внутримозговые) опухоли. Удаление внутримозговых опухолей больших полушарий затрудняется тем, что среди них преобладают глубокие, обширные и нередко злокачественные опухоли,. Внутримозговые опухоли удается выявить путем осмотра поверхности мозга. Иногда опухоль прорастает кору мозга, которая в непосредственной близости от опухоли часто приобретает серый, «безжизненный» вид. При пальпации мозга может создаваться впечатление плотности в глубине или баллотирования внутриопухолевой кисты. При пункции мозга возникает ощущение уплотнения при прохождении канюли через опухолевую ткань или извлекается кистозная жидкость.

Значительную помощь в обнаружении экстра и интрацере бральной опухоли (особенно в тех случаях, когда при осмотре, пальпации или пункции мозга она не выявляется с достаточной

141