Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

F*c 61. Методика тотального удаления невриномы правого слухового нерва.

Рис 61, продолжение.

'^ — арахноидальная оболочка над поверхностью опухоли разъединена; сосуды, проло* дящне по капсуле опухоли, коагулируют; IV — рассечение капсулы опухоли.

го нерва; б) транстенториальный доступ со стороны супратенто риальной области, при котором образуют костнопластжческий лоскут в затылочной области, приподнимают полюс затылочной доли мозга, рассекают мозжечковый намет и обнажают опухоль мостомозжечкового угла. Эти методы оперативного вмешательства применяются редко и только при специальных показаниях.

173

Опухоли мозгового ствола. Среди опухолей мозгового ствола встречаются различного вида глиомы (мультиформные спонгио бластомы, астроцитомы), саркомы, метастазы рака и др. Внутри стволовые опухоли проявляются клиникой поражения ядер и проводящих систем ствола.

К опухолям мозгового ствола относятся: 1. Опухоли среднего мозга (ножек мозга и четверохолмия), проявляющиеся альтернирующим синдромом Вебера (поражение глазодвигательного нерва на стороне опухоли в сочетании с парезом или параличом конечностей и поражением лицевого и подъязычного нервов супрануклеарного типа на противоположной стороне) и синдромом Бенедикта (поражение глазодвигательного нерва на стороне опухоли в сочетании с мозжечкового характера дрожанием конечностей и иногда гемианестезией на противоположной стороне) .

2. Опухоли варолиева моста, проявляющиеся чаще всего (особенно в начальной стадии) синдромом поражения половины его (альтернирующий синдром в виде поражения V, VI и VII нервов на стороне опухоли и гемипареза на противоположной стороне). Иногда опухоль, которая развивается вблизи ядер лицевого или отводящего нерва, проявляется поражением этих нервов, и только по мере ее прорастания к основанию мозга присоединяются пирамидные симптомы и (обычно позже) расстройства чувствительности. При расположении опухоли в обла-

3. Опухоли продолговатого мозга, проявляющиеся поражением ряда сконцентрированных в этой области на незначительном пространстве ядер черепных нервов (VIII—XII), двигательных, чувствительных и мозжечковых путей и жизненно важных центров (особенно дыхания). Типичными симптомами этих опухолей являются снижение слуха или глухота на одно ухо, парезы и атрофии мышц мягкого неба и глотки, паралич гортани, атрофический паралич языка, дизартрия, дисфагия, рвота, головокружение, нарушение статики и походки, расстройство чувствительности в дистальных отделах тройничного нерва, а также проводниковые двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела, нарушения сердечной деятельности и дыхания.

При внутристволовых опухолях, не вызывающих повышения внутричерепного давления, показана лучевая терапия, которая в ряде случаев ведет к улучшению. Сама внутристволовая опухоль неоперабельна. Повышение внутричерепного давления вследствие сдавления опухолью сильвиева водопровода или отверстия Мажанди с нарушением оттока ликвора из системы желудочков наблюдается относительно редко и обычно в более поздней стадии заболевания. В этих случаях с целью восстанов-

ив

ления ликвороциркуляции показана декомпрессия задней черепной ямки со вскрытием твердой мозговой оболочки и последующей лучевой терапией.

Если больные с опухолью задней черепной ямки благополуч но переносят оперативное вмешательство, то в дальнейшем ино« гие из них практически здоровы.

Метастатические опухоли мозга

Источником метастазирования раковой опухоли в мозг может быть любой орган. Наиболее часто оно происходит из легких, молочной железы,* почек и др. Статистические исследования последних лет указывают на значительное увеличение числа случаев бронхогенного рака во всех странах мира; при этом рак легкого метастазирует в мозг по системе легочных вен более рано и чаще, чем опухоли других органов. Частота метастазирования в головной мозг при раке легких колеблется, по данным разных авторов, в пределах 11—50%. Основной путь метастазирования в мозг — гематогенный, но наблюдается метастазирова иие и по лимфатическим и ликворным путям. Частота церебральных метастазов среди умерших от рака колеблется от 10 до 38%.

Раковые метастазы в головном мозге встречаются в виде солитарных или множественных узлов либо диффузного поражения мозга и его оболочек. Супратенториальная локализация метастазов наблюдается приблизительно в 3 раза чаще, чем суб тенториальная.

Что касается последовательности появления симптомов первичного ракового очага и церебральных метастазов, следует отметить, что приблизительно в половине случаев вначале проявляется неврологическая симптоматика внутричерепной опухоли, а в другой — мозговые симптомы возникают на фоне клинической картины рака внутренних органов Поэтому оперативное вмешательство часто производят в связ™с симптомами внутричерепной опухоли без определенных данных о наличии метастаза рака в мозг, и только гистологический анализ удаленной опухоли уточняет ее характер.

Показания к оперативному вмешательству при метастазиро вании рака в мозг возникают только в тех случаях, когда имеются клинические данные об единичном метастазе, локализация его ясна, его удаление можно осуществить без больших трудностей, а также отсутствует кахексия. Следует подчеркнуть относительную частоту единичных солитарных метастазов рака в мозг.

По данным вскрытий, при раке внутренних органов с метастазами в мозг единичные внутричерепные метастазы выявляются более чем в 7з случаев, множественные — в У2 случаев,

а в остальных обнаруживается карциноматоз оболочек с диффузным распространением раковых клеток. Однако даже при единичном метастазе в мозг часто выявляется одновременное метастазирование в другие органы.

Одни нейрохирурги сдержанно относятся к хирургическим вмешательствам по поводу метастазов рака в мозг, другие являются сторонниками расширения показаний к операции, указывая, что после удаления метастаза в ряде случаев наряду с удлинением жизни на 1—2 года (а в редких случаях и на более продолжительный срок, даже до 10 лет) состояние больного нередко значительно улучшается. Особенно эффективны иногда непосредственные результаты удаления метастазов рака из мозжечка, после чего сразу исчезают явлени я окклюзионной гидроцефалии и сдавления ствола. Подобный эффект в некоторых случаях наблюдается даже после декомпрессии задней черепной ямки без удаления метастатической опухоли. Выживаемость оперированных больных с церебральными метастазами рака значительно выше, чем неоперированных.

Удаление солитарного ракового узла в тех случаях, когда он располагается в корково подкорковой области больших полушарий или в мозжечке, обычно не вызывает затруднений в связи с тем, что такой узел отграничен от окружающей мозговой ткани зоной отека и некротического распада. Хотя эти солитар ные узлы в больших полушариях и мозжечке не имеют капсулы и им свойственны все черты инфильтративного роста, они четко отграничены от окружающей мозговой ткани почти по всей окружности демаркационной областью расплавления ткани.

При обсуждении спорного вопроса о целесообразности удаления из мозга метастазов неудаленной первичной раковой опухоли внутренних органов следует учесть, что многие больные с неудаленной раковой опухолью легкого или другого органа на протяжении ряда лет чувствуют себя относительно удовлетворительно. Тяжелое состоящие больного с единичным метастазом в мозг развивается иногда очень быстро и обусловлено в основном наличием внутричерепной опухоли.

Латентное течение первичного процесса, а также большой интервал между удалением первичного очага и появлением метастазов в мозг являются некоторым критерием меньшей злокачественности опухоли.

Биологические особенности гипернефромного рака дают основание рассчитывать на наиболее благоприятные результаты удаления его метастаза из мозга, что подтверждается наблюдением за оперированными. Один из больных, у которого был удален узел гипернефромы из мозжечка, прожил после операции 17 лет. Послеоперационная смертность при метастатических опухолях мозга, по данным Оливекрона (1954), на 125 оперированных была равна 24,8%.

178

IГлава VII

АБСЦЕССЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Абсцессом мозга называется скопление гноя в его веществе, более или менее отграниченное от окружающих тканей. Наиболее часто внутричерепные абсцессы являются внутримозговыми, реже — эпидуральными или субдуральными, прилегая в последних случаях к твердой мозговой оболочке или коре мозга.

С клинической точки зрения абсцессы головного мозга можно разделить на следующие основные виды: 1) абсцессы больших полушарий: а) метастатические гематогенные; б) отогенные; в) огнестрельные; 2) абсцессы мозжечка: а) отогенные; б) метастатические гематогенные.

Процентные соотношения разных видов абсцессов в значительной степени зависят от особенностей стационаров; в нейрохирургических стационарах в основном лечатся больные с метастатическими абсцессами, в отоларингологических —• с отогенны ми, а в период Великой Отечественной войны и в ближайшее послевоенное десятилетие преобладали абсцессы огнестрельного происхождения.

В связи с некоторыми отличиями в тактике лечения разных видов абсцессов мозга целесообразно рассматривать их отдельно»

Метастатические абсцессы больших полушарий

Метастатические абсцессы мозга наиболее часто бывают легочного происхождения, являясь осложнением бронхоэктазии, абсцесса легких или эмпиемы. Значительно реже они возникают как осложнение язвенного эндокардита, абсцесса печени или другого инфекционного очага. При этом наблюдаются как одиночные, так и множественные абсцессы мозга.

При внедрении гноеродного микроба в мозг вначале возникает очаговый энцефалит. Развитие гнойной инфекции под влиянием антибактериальной терапии или только защитных иммунобиологических реакций организма может приостановиться и поврежденный участок мозга замещается рубцовой тканью.. В других случаях участок гнойного расплавления мозговой ткани постепенно отграничивается капсулой и возникает абсцесс. Принято считать, что для образования достаточно прочной капсулы требуется около 4—6 нед, однако сроки ее формирования зависят не только от длительности существования гнойного метастаза в мозге, но и от иммунобиологических особенностей организма и вирулентности инфекции. Так, например, при гнойных метастазах, возникающих при длительно протекающем на гноительном процессе в легких, который ведет к снижению защитных реакций организма, капсула абсцесса нередко развита слабо. Иногда гнойный очаг в мозге остается в фазе распада

я расплавления мозговой ткани с образованием гнойной полости, но без признаков формирования капсулы.

В полости абсцесса больших полушарий или мозжечка встречается разнообразная микробная флора: чаще всего стрептококки, стафилококки и пневмококки. До применения антибиотиков очень редко посев гноя оказывался стерильным. В настоящее время, когда в предоперационном периоде проводится эффективное противовоспалительное лечение, во многих случаях гной стерилен. Образование плотной фиброзной капсулы ведет лишь к временной стабилизации воспалительного процесса, но не является непреодолимым препятствием для распространения инфекции. Прорыв абсцесса с возникновением диффузного гнойного менингита возможен в любой момент обострения инфекционного процесса.

Как и другие объемные процессы, абсцессы мозга проявляются очаговыми симптомами и синдромом повышения внутричерепного давления и в этом сходны с клиникой опухолей мозга. Однако наличие гнойного очага в организме (бронхоэктазия, эмпиема, хронический гнойный отит и др.) указывает на возможность развития абсцесса мозга. Инфекционный компонент заболевания проявляется по разному в различных стадиях.

В стадии развития гнойного энцефалита с сопутствующим отеком мозга часто появляется выраженный менингеальный синдром с сильными головными болями, рвотой, повышением температуры, лейкоцитозом в крови, сдвигом формулы влево и плеоцитозом в ликворе, обычно не достигающим высоких цифр. В стадии достаточно хорошего отграничения гнойной полости от окружающих тканей, особенно при лечении антибиотиками, симптомы воспалительной природы заболевания в значительной степени уменьшаются и даже почти исчезают. В таких случаях течение заболевания очень сходно с таковым при опухолях мозга. После прорыва абсцесса в ликворные пути развивается картина гнойного менингита.

Неблагоприятным фактором при лечении метастатических абсцессов мозга является их множественность, которая встречается у 25—30% больных. При этом различают два вида множественных абсцессов: 1) истинно множественные абсцессы, возникающие при метастазировании инфекции из первичного гнойного очага на отдалении; 2) множественные абсцессы, об-

В таких случаях в непосредственной близости от основного абсцесса возникают дочерние абсцессы, которые либо сообщаются с его полостью, либо изолированы. При этом может образоваться рубцовый конгломерат, в составе которого имеется несколько абсцессов разного объема. Во время оперативного вмешательства нередко удается обнаружить и удалить весь конгло

180

мерат множественных абсцессов, расположенных компактно на небольшом расстоянии друг от друга. Благодаря этому нередко наступает выздоровление, в то время как прогноз при истинно множественных абсцессах почти безнадежен.

В тех случаях, когда обычное клиническое обследование не дает основания диагностировать и локализовать абсцесс мозга в такой степени, чтобы рискнуть предпринять оперативное вмешательство, показаны контрастные методы исследования — ангиография или пневмография. Если тяжелое состояние больного не позволяет прибегнуть к этим методам, то следует произвести срочную пункцию мозга в одном или нескольких направлениях для выявления абсцесса и отсасывания гноя из его полости. Если при этом удалось извлечь значительное количество гноя, внутричерепное давление резко снижается и в большинстве случаев состояние больного улучшается.

Л е ч е н и е . Нередко при развитии абсцесса мозга трудно ответить на вопрос, имеет ли место минингоэнцефалит, очаговый энцефалит или сформированный абсцесс мозга. Если под влиянием антибактериального лечения не наступает резкого улучшения, а наблюдение за больным позволяет установить абсцесс мозга, показана операция. Следует подчеркнуть, что нередко состояние больных с абсцессами мозга в течение длительного времени остается относительно удовлетворительным, а затем на протяжении сравнительно короткого срока (часы, сутки) наступает резкое ухудшение и развивается угрожающее состояние, требующее неотложного хирургического вмешательства. Особенно настоятельны показания к ускоренному оперативному вмешательству при нарастании угрожающих жизни симптомов сдавления мозга и при угрозе прорыва абсцесса в ликворные

г н о я ; 3 ) т о т а л ь н о е у д а л е н и е а б с ц е с с а в м е с т е с к а п с у л о й . Вскрытие абсцесса мозга и его дренирование — наиболее старый метод. Путем раскусывания кости обнажают и вскрывают твердую мозговую оболочку, после чего пунктируют мозг и, если выявляется гнойная полость, производят рассечение мозговой ткани и вскрытие полости абсцесса. Эту полость дренируют с помощью полосок перчаточной резины или пальца резиновой перчатки, марлевыми полосками, дренажами из губчатой резины, сменяемой каждые несколько дней. Постепенно дренажи подтягивают и через 7—10 дней извлекают.

Вскрытие абсцесса и его дренирование — несовершенный метод лечения метастатических абсцессов мозга. Применяется он в настоящее время лишь при поверхностных кортикальных или субдуральных абсцессах, вокруг которых обычно развивается

181