Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

и разрыв кортикальных сосудов (артериальных и венозных). Быстро развивающийся отек мозга в области размозжения приводит к тому, что кора мозга прижимается к твердой мозговой оболочке и кровотечение направляется внутрь по ходу мозговой раны, раздвигая ее и формируя внутримозговую гематому. Во время операции часто видно слипание мозговой раны в области размозжения. При раздвигании мозга на глубине 3— 4 см удается выявить массивную, уже отграничившуюся внутримозговую гематому, не имеющую оттока в субарахноидаль ное пространство.

Так же как при эпидуральных и субдуральных гематомах, при массивных внутримозговых гематомах в одних случаях развивается коматозное состояние вследствие очень тяжелого сотрясения и ушиба мозга, на фоне которых не удается четко выявить клинику внутримозговои гематомы, в других — наоборот, клиническая картина прогрессирующей внутримозговои гематомы выступает на передний план на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой или средней степени.

Симптоматика внутримозговои гематомы развивается параллельно нарастанию ее объема и сопутствующего отека мозга. При этом выявляется симптоматика нарастающего сдавле ния мозга с четкими локальными признаками. Часто не представляется возможным с уверенностью дифференцировать эпи дуральную или субдуральную гематому от внутримозговои. Почти все признаки нарастающей компрессии мозга, о которых шла речь при описании клиники эпидуральных гематом, могут наблюдаться и при массивных внутримозговых гематомах больших полушарий. Поэтому нередко на основании неврологической симптоматики удается установить диагноз внутричерепной гематомы без уточнения, является ли она эпидураль ной, или внутримозговои, и лишь во время операции выявляется ее более точная локализация.

Нарастание клинических явлений при внутримозговых гематомах на протяжении первых дней после травмы связано не столько с увеличением количества крови в полости гематомы, сколько с прогрессирующим перифокальным или общим отеком мозга, а также с диапедезом в полость гематомы и в пе рифокальную мозговую ткань в результате местных нарушений проницаемости сосудистых стенок.

Если при эпидуральных и субдуральных массивных гематомах с помощью ангиографии можно достоверно установить диагноз, то при внутримозговои гематоме этот метод иногда дает нечеткие или сомнительные сведения.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев клиника тяжелой компрессии мозга проявляется на протяжении первых 7г—IVa СУТ после травмы. Однако нередко наблюдается и более затяжное течение, когда в первые недели после травмы признаки гематомы остаются относительно нерезко выражен

222

яыми, а состояние больных средней тяжести. Спустя 2—4 нед после травмы проявляется четко выраженная клиническая картина внутримозговои гематомы. Своевременное оперативное вмешательство с опорожнением содержимого гематомы часто заканчивается выздоровлением.

При затруднениях в дифференциации между эпидуральной, субдуральной и внутримозговои гематомой показано наложение диагностического фрезевого отверстия. Однако если при эпидуральной и субдуральной гематомах эта методика, почти как правило, позволяет достигнуть успеха, то обнаружение внутримозговои гематомы таким путем встречает некоторые трудности. Фрезевые трепанационные отверстия дают возможность осмотреть эпидуральное и субдуральное пространства. При этом может быть произведена пункция мозга для обнаружения внутримозговои гематомы. Извлечение из глубины мозга даже небольшого количества несвежей темной крови при соответствующей клинической картине является почти решающим для диагностики массивной внутримозговои гематомы, заполненной сгустками и небольшим количество;*! жидкой крови. Расширенное оперативное вмешательство в таких случаях обязательно. Лучше производить костнопластическую трепанацию, чем расширение отверстия в кости раскусыванием. Обнажение мозга на относительно большом протяжении облегчает ориентацию и дает возможность хирургу в случае локализации гематомы в области функционально важных разделов коры рассекать мозговую ткань вдали от этих областей и тем самым получать лучшие функциональные результаты.

Мозг в таких случаях отечен, резко пролабирует в костный дефект; иногда на его поверхности имеется небольшой очаг геморрагического размягчения или плоская субдуральная гематома, которые, как правило, не вызывают прогрессирующего сдавления мозга. Ощупывание поверхности отечного мозга при наличии гематомы редко дает ощущение флюктуации. При пункции обычно удается извлечь несколько миллилитров густой темной крови. Рассечение мозга по направлению к внутримозговои гематоме следует производить бескровно при хорошем освещении. В глубине на фоне нормальной сероватой ткани мозга видны очаги геморрагической имбибиции, указывающие на локализацию гематомы. В полости ее находится большое количество кровяных сгустков, между которыми располагается жидкая кровь. Содержимое гематомы отсасывают или вымывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Под контролем зрения с освещением полости гематомы глубинной лампочкой на гибком стержне полностью опорожняют гематому и, в частности, удаляют сгустки у ее стенок. Объем гематомы обычно колеблется от 50 до 150 мл.

После опорожнения гематомы мозг спадается и начинает пульсировать. Кровотечение из мелких сосудов легко остано

223

вить временной рыхлой тампонадой и только изредка приходится коагулировать или клипировать внутримозговые сосуды. Иногда после обнажения мозга сразу выявляется очаг геморрагического размягчения и при раздвигании шпателями ткани мозга на небольшой глубине обнаруживается внутримозговая гематома.

При своевременном оперативном вмешательстве удается добиться выздоровления и в тех случаях, когда наряду с массивной внутримозговой гематомой имеются другие повреждения мозговой ткани, не вызывающие витальных нарушений.

Гематомы мозжечка. При наличии крупной гематомы в мозжечке появляются симптомы острого сдавления образований задней черепной ямки, иногда с четким симптомокомплексом ущемления миндалин в большом затылочном отверстии и сдавления нижних отделов продолговатого мозга. Чаще всего при этом имеется трещина нижних отделов чешуи затылочной кости, что облегчает локальную диагностику. В этих случаях показано неотложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении нижних отделов чешуи затылочной кости и задней дужки атланта, вскрытии твердой мозговой оболочки и удалении очага геморрагического размягчения мозжечка. Этот очаг, даже относительно небольшого размера, может вызвать значительный перифокальный отек. Если геморрагический очаг в глубине мозжечка и не будет найден, декомпрессия задней черепной ямки иногда может оказаться эффективной в связи с ликвидацией сдавления продолговатого мозга.

Следует подчеркнуть, что нередко (примерно в 20% к общему числу больных с гематомами) наблюдаются множественные гематомы, как односторонние, так и двусторонние. Своевременная диагностика множественных внутричерепных гематом представляет большие трудности. В ряде случаев при отсутствии эффекта после опорожнения одной внутричерепной гематомы возникает предположение о возможности второй гематомы. Если ее удается своевременно удалить, иногда наступает выздоровление.

Переломы черепа

Череп обладает определенной эластичностью и может перенести значительную травму без нарушения целости его костей. Однако при этом могут наблюдаться выраженные повреждения мозга. Если сила воздействия механического фактора на череп превышает его эластичность, возникает перелом.

С нейрохирургической точки зрения целесообразно разделять переломы черепа на три группы: 1) переломы свода черепа (средние и верхние отделы); 2) переломы парабазальных отделов черепа (нижние отделы свода и прилегающие к ним отделы основания черепа с повреждением придаточных пазух но

224

са и уха); 3) переломы среднего отдела основания черепа. Выделение переломов парабазальных отделов черепа целесообразно в связи с возможностью проникновения инфекции в полость

дырчатые переломы; 5) расхождение швов костей черепа, которое по существу не является переломом, но рассматривается в этой группе.

При наличии перелома черепа наиболее важно установить показания и противопоказания к хирургическому вмешательству и разработать план операции в зависимости от конкретных условий.

Линейные переломы (трещины) свода черепа. Если нет данных о наличии внутричерепной гематомы или повреждении мозга в области перелома, хирургическое вмешательство не показано. Линейный перелом через несколько недель после травмы заполняется фиброзной тканью, а в дальнейшем — костной тканью. Консервативному лечению подлежат трещины свода черепа, продолжающиеся на его основании, если только эти трещины не проходят через стенки воздухоносных пазух носа, пирамиду или ячейки сосцевидных отростков. Тактика в отношении переломов придаточных пазух носа и уха будет приведена в разделе о переломах основания черепа.

Показания к операции при трещинах свода черепа возникают в тех случаях, когда на прицельных снимках удается выявить смещенный перелом внутренней пластинки черепа и отломки этой пластинки выступают над внутренней поверхностью свода черепа более чем на 1 см. В этих случаях можно ожидать повреждения твердой мозговой оболочки либо развития в дальнейшем выраженных реактивных изменений со стороны твердой мозговой оболочки и мозговой ткани, ведущих к поздней эпилепсии. Следует фиксировать внимание на необходимости очень экономного удаления кости в подобных случаях. Разрез кожи можно производить только при рентгенологическом контроле отметки, точно указывающей область повреждения внутренней пластинки черепа. Лучше всего пользоваться корончатыми фрезами, которыми выпиливают соответствующие участки кости. Отломки внутренней костной пластинки удаляют кусачками, а выпиленный участок кости ставят на место. При отсутствии таких фрез для удаления отломков внутренней костной пластинки достаточно одного фрезевого отверстия диаметром 1,5 см. При этом смещенные за пределы фрезевого отверстия отломки внутренней костной пластинки могут быть Удалены изогнутым пинцетом.

Вдавленные переломы свода черепа. Чаще возникают при

значительной площади соприкосновения поверхности головы с

ранящим предметом. Один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в мозг. При вдавленных переломах, которые возникают при небольшой поверхности соприкосновения черепа с ранящим предметом, поврежденный участок кости вдавливается конусообразно. При этом фрагменты кости могут быть частично связаны с черепом или же полностью отделяются от него. Иногда полностью или частично отделившиеся костные отломки не вдавливаются (или почти не вдавливаются) в полость черепа и располагаются в плоскости черепных костей.

При вдавленных переломах кости показания к оперативному вмешательству возникают как при наличии, так и при отсутствии неврологической симптоматики сдавления мозга. Нередко в острой и подострой стадиях перелома свода черепа эта симптоматика отсутствует, но появляется в поздней стадии заболевания. Удаление вдавленных отломков целесообразно как профилактика поздней эпилепсии или пахименингита.

После закрытой черепно мозговой травмы в результате реакции наружного остеогенного слоя твердой мозговой оболочки на наличие эпидуральной гематомы, осколков внутренней пластинки или вдавленного перелома кости может развиться продуктивный наружный пахименингит. Хроническое воспаление твердой мозговой оболочки проявляется локальными и ирради ирующими головными болями в более поздних стадиях черепно мозговой травмы. Перкуссия черепа в области ограниченного пахименингита обычно болезненна.

Наконец, при вдавленных или оскольчатых переломах кости возможно повреждение твердой мозговой оболочки, вклинение отломков кости в мозговую ткань с геморрагическим размягчением мозга и наличием сгустков крови в мозговой ране. Иногда клинически эти осложнения проявляются мало, поэтому истинный характер поражения мозга определяется только во время операции.

В противоположность линейным переломам в большинстве случаев вдавленных переломов черепа имеются показания к хирургическому вмешательству в острой стадии заболевания. Показания к операции возникают при симптомах локального поражения мозга, подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки, а также при рентгенологических данных о значительном вдавлении костных отломков. Следует подчеркнуть, что пальпация черепа нередко ведет к ошибочному заключению относительно величины вдавления кости в связи с образовавшейся валикообразной гематомой, и это требует рентгенологического уточнения.

Техника оперативного вмешательства зависит от особенностей повреждения. Разрез мягких тканей должен быть таким, чтобы кровообращение отсепарованных лоскутов и краев кожи

226

обеспечивало хорошее заживление раны, а область перелома была обнажена на достаточном протяжении. При целости кожных покровов целесообразно пользоваться полукружным разрезом с широким основанием, через которое проходят крупные кровеносные сосуды мягких покровов черепа. При необходимости иссечения линейной раны разрез либо продолжают в линейном направлении, либо делают полукружный разрез.

Дальнейшие этапы оперативного вмешательства состоят в следующем. 1. При переломах свода черепа, если вдавленные отломки легкоподвижны, их поднимают и после осмотра твердой мозговой оболочки вновь укладывают на место соответственно кривизне черепа. По возможности их укрепляют швами, проведенными через pericranium. Нередко и без этих швов отломки удается хорошо уложить между твердой мозговой оболочкой и мягкими покровами черепа. В асептических условиях лишенные кровоснабжения отломки кости постепенно фиксируются фиброзной тканью. При малейшем загрязнении костной раны эта методика неприменима, и все костные отломки должны быть удалены. При наличии инфекции в области неудаленных костных отломков даже мощная и комбинированная антибиотикотерапия часто оказывается неэффективной, и спустя несколько недель после заживления раны мягких тканей открывается остеомиелитический свищ. При широком применении краниопластики с помощью аллопластических материалов показания к оставлению в ране вдавленных отломков суживаются. При малейшем подозрении на инфекцию краниопла стику можно производить не ранее чем через 1—1!/а м е с после первичной обработки раны и ликвидации инфекционного осложнения.

2. При довольно прочной связи отломков кости с окружающей неповрежденной костью (или в поздней стадии заболевания при спаянии костных отломков) можно откинуть костный лоскут, периферические отделы которого остались неповрежденными, а в центре располагается участок перелома. После обработки раны твердой мозговой оболочки и мозга приступают к моделированию внутренней поверхности деформированного костного лоскута. После этого его укладывают на место и фиксируют швами, проведенными через pericranium.

3. В остальных случаях при вдавленных и оскольчатых переломах свода и парабазальных отделов черепа операция сводится к удалению вдавленных участков кости и гематомы, обработке костных краев и удалению мозгового детрита, сгустков крови и инородных тел из мозговой раны. После гемостаза зашивают или укрывают дефект твердой мозговой оболочки фибриновой пленкой и при возможности делают первичную краниопластику. Одномоментная первичная пластика дефекта твердой мозговой оболочки и черепа допустима при отсутствии значительного отека мозга, вызывающего выбухание его в кост

ный дефект, а также при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии клинических данных о возможном развитии выраженного отека мозга в ближайшем послеоперационном периоде. В остальных случаях целесообразно отказаться от первичной краниопла стики и произвести ее через 1—2 мес или еще позднее.

мозговой оболочки частыми шелковыми швами или же фиксируют к этой оболочке с помощью различных видов цианокри латных клеящих веществ.

Рассчитывать на самопроизвольную регенерацию костей свода черепа при наличии трепанационных дефектов не приходится. При дефектах кости у человека новообразование костной ткани происходит в небольших пределах и ограничивается при спонгиозном строении кости развитием кругового слоя костной ткани шириной от 0,2 до 2 см, а при компактном строении кости— лишь замыкательной пластинкой. На остальном протяжении дефект замещается рубцовой тканью, появляющейся в результате спаяния листков надкостницы, твердой мозговой оболочки и мягких тканей черепа.

Для пластики дефектов черепа предложено много разнообразных материалов. Наибольшее распространение получили ал лопластические методы с использованием пластмасс акриловой

(рис. 70 и 71). Для этой цели отпрепаровывают края костного дефекта и точно определяют его форму, затем моделируют ал

228

лопластическую пластинку толщиной 0,2—0,3 см соответственно контурам черепа и дефекта. Пластинку прозрачного органического стекла для размягчения опускают в кипящий изотонический раствор хлорида натрия, после чего из нее легко вырезать соответствующей формы пластинку и изогнуть ее соответственно форме свода черепа. Очень удобно и легко образовывать пластинку для краниопластики из быстро твердеющей на воздухе при нормальной температуре пластмассы — стиракрила. При смеси бисерного порошка сополимера полиме тилметакрилата, где в качестве катализатора применена перекись бензоила, и жидкости (метилметакрилат), содержащей до 3% ускорителя диметиланилина, получается легкомоделиру ющаяся соответственно костному дефекту пластинка пластмассы, в которой образуют перфорационные отверстия (в том числе для проведения швов). После затвердения эту пластинку подгоняют и фиксируют швами к краям костного дефекта или укрепляют цианкрилатными клеями.

Использование аутотрансплантатов (болыпеберцовой кости, пластинок ребер, наружной костной пластинки свода черепа) в последние десятилетия почти полностью оставлено в связи с трудностью закрытия ими обширных дефектов черепа и частым рассасыванием пересаженной кости. Замороженные или лио филизированные костные гомотрансплантаты используются относительно редко.

Пластика дефекта твердой мозговой оболочки и кранио пластика приводят к тому, что мозг оказывается в «привычных» условиях замкнутой полости черепа. При этом наблюдается значительно более быстрая нормализация соотношений между мозгом, ликвором и кровью — тремя ингредиентами внутричерепного содержимого. Пластика является профилактикой образования рубцового конгломерата, вовлекающего мозговую ткань, твердую мозговую оболочку, мягкие ткани черепа и являющегося наиболее частой причиной поздней эпилепсии.

Переломы основания черепа. Эти переломы можно разделить на две группы: 1) комбинированное повреждение свода и основания черепа, когда линия переломов лобной, височной и затылочной костей переходит на основание черепа; 2) переломы основания черепа. Большинство переломов основания черепа локализуется в средней черепной ямке; на втором месте стоят переломы передней черепной и на третьем — задней черепной ямки.

Больные с переломами основания черепа нередко поступают в стационар в тяжелом состоянии. Производство прицельных снимков требует неудобных и небезразличных для этих больных укладок. Если учесть, что детальное рентгенологическое подтверждение диагноза, как правило, не меняет тактики лечения в остром периоде, вначале достаточно ограничиться обзорными рентгенограммами.

230

Клиника переломов основания черепа зависит от тяжести черепно мозговой травмы и локализации перелома и складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней или тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения нервов основания мозга, оболочечных симптомов, ликвореи и кровотечения из ушей и носа. При этом в патологический процесс нередко вовлекаются базальные отделы мозга, в том числе стволовые. При тяжелых ушибах базально диэнцефальных отделов мозга или задней черепной ямки больные обычно умирают в ближайшие сутки после травмы. В других случаях перелома основания черепа состояние больных может быть средней тяжести или даже удовлетворительным.

Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды в сочетании с разрывом барабанной перепонки. При переломах основания черепа кровотечение из уха приобретает диагностическое значение лишь при сочетании с соответствующими неврологическими симптомами и когда удается исключить его происхождение в результате непосредственного повреждения ушной раковины, наружного слухового прохода, среднего уха с разрывом барабанной перепонки, но без перелома основания черепа и пирамиды. В еще большей степени это относится к кровотечению из носа, которое часто является следствием повреждения мягких тканей и костей лицевого скелета, но может быть и результатом перелома основания черепа в области придаточных пазух носа. Это же относится к диффузным кровоизлияниям в конъюнктиву и кровоизлияниям в окологлазничную клетчатку (так называемые очки), которые могут быть следствием ушиба лица, а не только перелома передней черепной ямки.

Ликворея из ушей и носа является безусловным признаком перелома основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки. Истечение ликвора из ушей, как правило, прекращается в остром периоде заболевания и длится обычно несколько дней, реже — недель. Стойкое истечение ликвора из ушей в хронической стадии заболевания наблюдается редко и требует оперативного вмешательства, так как часто приводит к вспышкам рецидивирующего инфекционного менингита.

Трещины основания черепа могут быть причиной обратимых и необратимых нарушений функций черепных нервов. Направление трещин при переломах основания черепа весьма разнообразно, но часто они проходят через большие отверстия основания черепа. Это определяет локальную неврологическую симптоматику при таких переломах. Черепные нервы, выходящие из полости черепа через указанные отверстия, подвергаются при этом ушибу, сдавлению, раздражению гематомой, надрыву и, редко, разрыву.

Важное диагностическое значение имеют поражения лицевого и слухового нервов, которые по частоте занимают первое

231