Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

характерную картину расширения полости турецкого седла, а клинически проявляется только эндокринно обменными нарушениями и головными болями, нередко сопровождающимся слезотечением и светобоязнью, показаний к оперативному вмешательству нет и следует ограничиться консервативными методами лечения (лучи Рентгена, бетатрон, гормональные препараты). Этот вывод сделан на основании наблюдений, согласно которым и после операции эндокринные нарушения полностью не исчезают, а также остаются головные боли как следствие структурных изменений в диафрагме турецкого седла. Оперативное вмешательство показано в следующей фазе роста опухоли, когда она выходит за пределы седла, располагаясь эндосупрапарасел лярно, нарушает функцию хиазмы, зрительных нервов и расположенных по соседству отделов промежуточного мозга. В дальнейшем опухоль, выйдя из полости турецкого седла и достигнув больших размеров, вызывает изменения не только в ближайших, но и в отдаленных структурах мозга. Некоторые авторы являются сторонниками хирургического вмешательства в более ранних стадиях заболевания, когда проявляются лишь эндокринные и рентгенологические изменения турецкого седла, но еще нет офтальмологических симптомов.

Чаще всего операцию производят при хромофобных аденомах, оказывающих воздействие на хиазму. Эозинофильные аденомы, вызывающие акромегалию, реже обусловливают показания к хирургическому вмешательству.

Существует два основных метода удаления опухолей гипофиза: т р а н с с ф е н о и д а л ь н ы й (экстракраниальный) и ин т р а к р а н и а л ь н ы Д . '

^Транссфеноидальный метод основан на подходе к гипофизу через основную пазуху, задняя стенка которой одновременно является передней и нижней стенками турецкого седла. Впервые опухоль гипофиза этим методом с подходом через нос была удалена в 1907 г. Шлоффером, который использовал способ временной боковой резекции носа с отворачиванием его в сторо •HjyB дальнейшем появились различные модификации транссфе ноидального подхода. До конца 20 х годов текущего столетия транссфеноидальный подход был почти общепринятым. Начиная с 30 х годов широкое признание получил интракраниальный трансфронтальный подход. Однако в последнее десятилетие многие хирурги вновь предпочитают широко использовать транссфеноидальный подход.

|Подслизистый интраназальный транссфеноидальный подход к опухоли гипофиза, разработанный Кушингом в 1910 г. и модифицированный в дальнейшем другими хирургами, выполняется следующим образом (рис. 54, б, в). Производят разрез слизистой оболочки под верхней губой и надлунковыми отростками верхней челюсти, затем проникают в нижнемедиальные отделы носового хода через подслизистый слой и постепенно достигают ос

152

новной пазухи. После этого отсепаровывают надкостницу, делают небольшое отверстие в пазухе и расширяют его маленькими щипцами. После достаточного скусывания передненижней стенки основной пазухи открывают ее задневерхнюю стенку и достигают полости турецкого седла, затем крестообразно разрезают твердую мозговую оболочку и обнажают опухоль, которая при достаточном открытии пролабирует в образованное отверстие. При этом возможно как частичное, так и полное экстракапсу лярное удаление опухоли. Применение рентгенотелевизионного контроля микрохирургической техники облегчает выполнение операции. Метод показан при эндоселлярных опухолях, а также относительно небольших супрзселлярных новообразованиях, выступающих над уровнем турецкого седла не более чем на 2 см. Некоторые авторы расширяют показания к транссфенои дальному доступу для тех случаев, когда двустороннее снижение зрения столь значительно, что можно предполагать резкое уменьшение кровоснабжения хиазмы и зрительных нервов. При подходе к гипофизу субфронтальным путем можно вызвать дополнительное повреждение тонких кровеносных сосудов, питающих хиазму.

Впервые опухоль гипофиза транскраниальным способом удалил Горслей в 1906 г. В дальнейшем ряд авторов внесли свой вклад в разработку рациональной методики интракраниального удаления этих опухолей. Доступ к опухоли гипофиза интракра ниальным методом осуществляется в основном таким же путем* как и к хиазмальной области при вентрикулостомии III желудочка по Стукею иСкарффу (см. рис. 41). После обнажения хиазмы становится видна опухоль гипофиза, обычно приподнимающая хиазму вверх и выступающая в развилке зрительных нервов (рис. 55, а,б). После вскрытия капсулы опухоли с помощью ложек производят интракапсулярное вычерпывание опухолевой ткани (которая часто кистозно перерождена и содержит полости, выполненные густой шоколадного цвета жидкостью) до того момента, пока совершенно не исчезнет сдавление зрительных путей и оставшаяся капсула опухоли свободно не повиснет. При опухолях гипофиза с выраженным кистообразованием следует вырезать в стенке капсулы возможно большее отверстие, выделяя и по возможности иссекая доступные отделы капсулы. В противном случае при спадении кисты отверстие в капсуле может закрыться и образовавшаяся замкнутая полость вновь заполнится кистозной жидкостью.

Кровоснабжение гипофиза осуществляется ветвями, отходящими от виллизиева круга и внутренних сонных артерий, венозный отток происходит в систему основной вены и пещеристых пазух. Трудности гемостаза .в базальных отделах мозга, а также опасность тотальной гипофизэктомии являются причиной того, что опухоли гипофиза нередко удаляют только частично. Основное — ликвидировать сдавление опухолью зрительных

153

Рис. 55. Методика интракапсулярного удаления опухоли гипофиза интракра

ниальным доступом.

а — после оттеснения шпателем вверх полюса лобной доли мозга обнажают хиазму, кпереди от которой выбухает опухоль гипофиза, сдавливающая хиазму и зрительные нервы.

путей и других отделов мозга. Всегда следует стремиться к возможно более радикальному интракапсулярному удалению опухолевых масс, после чего постепенно отделяют капсулу новообразования от хиазмы, зрительных нервов, сосудов, ножки гипофиза и иссекают в пределах возможного вплоть до тотального удаления опухоли. При использовании микрохирургической техники оперативное вмешательство облегчается и выполняется менее травматично. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо и костный лоскут укладывают на место.

Для предотвращения или замедления дальнейшего роста опухоли в послеоперационном периоде показана лучевая терапия. Основное значение ее в системе комплексного лечения опухолей гипофиза заключается в подавлении роста неудаленных остатков опухолевой ткани. В тех случаях, когда нет показаний к удалению опухоли гипофиза, назначают лучевую терапию, которая, по наблюдениям многих авторов, оказывается эффектив

154

Рис. 55, продолжение.

ной в отношении не только эндокринных, но и зрительных нарушений. С целью образования некрозов в опухолевой ткани и подавления ее роста применяют также введение радиоактивных, изотопов в полость турецкого седла транссфеноидальным или интракраниальным доступом. При этом рекомендуется пользоваться стереотаксической методикой.

Смертность после удаления опухолей гипофиза колеблется, по данным разных статистик, в пределах 4—19%. Более высокая послеоперационная смертность наблюдается при опухолях* выходящих за пределы турецкого седла. Некоторые авторы достигли еще лучших результатов оперативного вмешательства. Рэй и Паттерсон (1962) сообщили о 85 случаях трансфронтального удаления опухолей гипофиза без послеоперационной летальности.

Транссфеноидальный доступ к интраселлярным опухолям гипофиза (или при их супраселлярном распространении не более чем на 2 см) осуществляют и стереотаксическим методвм. При этом производят либо удаление опухолевой ткани, либс» ее деструкцию замораживанием (криодеструкция) или введением в опухолевую ткань радиоактивных изотопов с целью вызвать разрушение опухолевой ткани. Стереотаксическая операция облегчается тем, что опухоль располагается в турецком седле* хорошо видимом при рентгенологическом исследовании. Отдаленные результаты транссфеноидальной деструкции аденом ги

155

м

Рис. 56. Краниофарингиома кистозная, сдавливающая полость III желудочка и тампонирующая отверстие Монро (а).

пофиза с помощью стереотаксического введения в опухоль гранул радиоактивных препаратов следующие: в процессе длительного наблюдения умерло 7,8 % больных, а у большинства оставшихся в живых на протяжении многих лет отмечалось значительное улучшение, в первую очередь зрительных функций.

Стереотаксическая транссфеноидальная (трансназальная) криодеструкция опухоли была выполнена Э. И. Канделем (1980) 40 взрослым больным с аденомами гипофиза без летальных исходов и почти без серьезных осложнений (за исключением 1 больного, у которого после операции отмечалось резкое снижение зрения, потребовавшего последующего удаления опухоли субфронтальным доступом). Непосредственно после вмешательства значительное улучшение отмечалось у 36, а в дальнейшем в сроки наблюдения от 8 мес до 8 лет этот эффект стойко удерживался у 31 больного, что позволило сделать заключение о достаточно высокой эффективности и относительной безопасности трансназальной стереотаксической криодеструкции аденом гипофиза.

Стереотаксическая высокочастотная терморегуляция нормального гипофиза показана для лечения диабетической ретинопатии и при метастазах рака молочной железы.

Следует указать, что сформулированное к началу 30 х годов XX столетия клиническое разделение аденом гипофиза на хро

J56

мофильные (эозинофильные и базофиль ные) и хромофобные, принятое в нейрохирургической практике, в последние годы подвергается пересмотру. После разработки радиоиммунных способов определения гормонов в крови и других жидких средах стал возможен новый уточненный клинический принцип классификации опухолей гипофиза, в основе которого лежит подразделение аденом гипофиза на гормонально активные (продуцирующие гормоны роста, маммотроп ный гормон пролактин и др.) и гормонально неактивные (среди которых различают функционально активные и функционально неактивные) аденомы. Это дало возможность выявлять опухоли гипофиза в самых ранних стадиях (микроаденомы) и разрабатывать новые способы лечения этих опухолей с помощью микрохирургии, стереотаксиса, а также медикаментозной терапии.

Краниофарингиомы (опухоли кармана Ратке). Составляют 2—7% всех внутричерепных опухолей и растут из оставшихся нередуцированными элементов

рионального кармана Ратке. Чаще всего встречаются супрасел лярная и эндосупраселлярная локализации опухоли.

Наиболее часто опухоль развивается в детском и юношеском возрасте и обычно проявляется адипозогенитальным синдромом или, в редких случаях, гипофизарным нанизмом с различной степенью отставания в росте, недоразвитием скелета, задержкой окостенения, инфантилизмом и отсутствием вторичных половых признаков. У взрослых опухолевый процесс также протекает с гипогенитальными нарушениями (снижение половой функции, нарушение менструального цикла и т. д.).

Краниофарингиомы не обладают инфильтративным ростом и обычно сдавливают прилежащую мозговую ткань. Пока опухоль остается в пределах турецкого седла, она вызывает глав-

157

Супраселлярные опухоли располагаются над турецким седлом, граничат снизу с его диафрагмой и основанием черепа, спереди — с хиазмой, сзади — с ножками мозга, а сверху — с серым бугром и интерпедункулярным пространством. Распространяясь супраселлярно, опухоль оказывает воздействие на хиазму, зрительные тракты и нервы и вызывает хиазмальный синдром, до некоторой степени аналогичный опухолям гипофиза (битемпоральная гемианопсия, первичная атрофия зрительных нервов, снижения зрения). Образующаяся нередко большая кис тозная эпителиальная внутриопухолевая полость продуцирует холестерин, кальций и тяжи эпителиальных элементов. При дальнейшем росте краниофарингиома, имеющая склонность к кистоз ному перерождению, нередко сдавливает III желудочек либо проникает в его полость или боковые желудочки. Вследствие затруднения ликвороциркуляции развивается внутренняя водянка головного мозга. При этом, как правило, наблюдаются синдром повышения внутричерепного давления и застойные соски зрительных нервов.

Более чем в половине случаев опухолей кармана Ратке в строме опухоли или стенке ее кисты появляются обызвествления (обычно в виде отдельных вкраплений мелких петрификатов). Обнаружение их на краниограммах — один из наиболее достоверных признаков этих опухолей. Первые симптомы заболевания могут проявиться в детстве эндокринно обменными нарушениями, причем в дальнейшем на протяжении многих лет может не быть никаких признаков прогрессирования опухоли. В других случаях после длительной ремиссии быстро наступает резкое ухудшение и возникают показания к операции.

Супраселлярная часть опухоли является основной причиной хиазмального синдрома и влияния опухоли на гипоталамиче скую и желудочковую систему, поэтому нужно стремиться в первую очередь к удалению этой части опухоли J Различают следующие типы оперативного вмешательства: 1) полное или частичное удаление опухоли (рис. 57); 2) вскрытие или пункция опухолевой кисты; 3) паллиативные операции по поводу окклю зионной гидроцефалии; 4) декомпрессия.1

/Доступ к краниофарингиоме осуществляется так же, как и к опухоли гипофиза. После разреза паутинной оболочки, вуалирующей контуры опухоли и размеры ее супраселлярной части, видно ее отношение к зрительным нервам и сосудам. Операция заключается во вскрытии и опорожнении краниофарингеальной кисты, выделении верхнего полюса опухоли из под гипоталами ческой области и иссечении передневерхнего супраселлярного отдела ее капсулы. Затем производят отсасывание жидких масс и вычерпывание острой ложечкой супра и эндоселлярно расположенных плотных масс опухоли, импрегнированных солями извести и холестерином. После этого становится ясным, можно ли полностью удалить весь опухолевый узел или же следует

158

Еис. 57. Методика тотального удаления краниофарингиомы.

а —шпатель оттесняет полюс лобной доли кверху, обнажена хиазма, коагуляция сосудов капсулы опухоли; б — после рассечения капсулы и уменьшения объема опухоли путем ннтракапсулярного удаления опухолевых масс и кистозного содержимого капсулы опухоль подтягивают вперед и постепенно выделяют из окружающих тканей; / — оттягивают хиазму вверх крючком; 2— гипофиз.

ограничиться субтотальным удалением опухоли, ликвидируя в первую очередь ее давление на хиазму и гипоталамическую область.1

\ Полное удаление новообразования представляет большие трудности в связи с малодоступностью всего опухолевого узла, по окружности которого расположены гипоталамус, ножки мозга, хиазма, сосуды виллизиева круга и кавернозный синус] Многие авторы подчеркивают, что чрезмерный радикализм вмешательства сопровождается большой летальностью. Менее опасные операции частичного удаления опухоли и опорожнения кисты нередко приносят больным большое облегчение. Светлый промежуток до возникновения рецидива длится в некоторых случаях ряд лет, после чего вновь обсуждаются показания к повторной пункции кисты. В тех случаях, когда в дооперационном периоде возникает подозрение на проникновение ее в полость бокового желудочка, рекомендуется вентрикулярная пункция с одновременной попыткой обнаружить кисту. В случае выявления кисты, часто содержащей большое количество жидкости мутно кофейного цвета, удаляют по возможности все ее содержимое, после чего обычно наблюдается ремиссия, иногда длящаяся годами. По данным А. А. Арендта (1959), киста была обнаружена путем пункции у 20% больных. Иногда одновременно производят кистографию путем введения 5—6 мл воздуха в полость кисты, что уточняет ее топографию.

Операции по поводу краниофарингиом сопровождаются высокой смертностью — в пределах 17—41% по данным разных •статистик.

159

Рис. 58. Менингиома бугорка турецкого седла (показано стрелкой).

Менингиомы бугорка турецкого седла. Составляют 7—9% всех менингиом головного мозга.1 Это доброкачественные инкапсулированные опухоли, имеющие сферическую форму, иногда с бугристой поверхностью, берут свое начало из арахноидаль ных отщеплений твердой мозговой оболочки в области переднего межкавернозного синуса соответственно бугорку турецкого седла (рис. 58). Они хорошо отграничены от поверхности мозга. В начальных стадиях роста опухоль заполняет промежуток между зрительными нервами, смещая их в сторону и кверху. Прикрепление опухоли к бугорку турецкого седла относительно широкое и часто расположено несколько асимметрично — сбоку от средней линии. Поэтому опухоль нередко оказывает вначале преимущественное давление на один из зрительных нервов. По мере дальнейшего роста опухоль отдавливает хиазму кверху и кзади, внедряется в супраселлярное пространство и смещает воронку мозга. Передний полюс опухоли наплывает на площадку, расположенную впереди бугорка турецкого седла, вызывает сдавление обонятельных трактов и образует ложе в задних отделах базальных поверхностей лобных долей.

В большинстве случаев, особенно в начальном периоде развития опухолевого узла, кровоснабжение опухоли осуществляется из ветвей глазничных артерий. В этой стадии, если удается разобщить сосудистые связи опухоли с бугорком седла, удаление ее можно осуществить тотально и с относительно небольшой кровопотерей. В дальнейшей стадии развития опухоли в ее кро

160

воснабжении принимают участие новообразованные сосуды, исходящие из ветвей передней мозговой артерии, и сама передняя артерия. Опухолевая ткань (особенно менинготелиоматозного типа) может обрастать близкорасположенные сосуды и даже внутреннюю сонную артерию. Поэтому в ряде случаев приходится ограничиваться только частичным удалением опухоли.

Менингиомы бугорка турецкого седла встречаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Вследствие асимметричного расположения опухоли первоначально в процесс вовлекается прехиазмальная часть одного зрительного нерва. Поэтому зрительные нарушения вначале выявляются на одном глазу, и лишь спустя довольно значительный промежуток времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) возникает характерный хиазмальный синдром. В связи с этим в ранней стадии заболевания в ряде случаев проявляется снижение остроты зрения на один глаз в результате первичной атрофии зрительного нерва. В поле зрения этого глаза наблюдается выпадение височной половины или центральная скотома либо сочетание скотомы с дефектом поля зрения в височной половине. Для этих опухолей характерен хиазмальный синдром, характеризующийся первичной атрофией зрительных нервов, снижением зрения и битем поральной гемианопсией различной степени выраженности. Поражение других черепных нервов (I, III, V, VI) наступает только в той стадии, когда опухоль достигает большого размера. Влияние опухоли на гипоталамическую область проявляется нарушением углеводного и жирового обмена в поздней стадии заболевания.

Психические расстройства в виде снижения критики к своему состоянию, ослабления памяти, вялости, благодушия, эйфории обусловлены нарушением лобно диэнцефальной функциональной системы. Симптомы выраженного повышения внутричерепного давления вплоть до застойных сосков зрительных нервов при этих опухолях встречаются редко. Это объясняется тем, что опухоль относительно легко диагностируется на основании офтальмологических нарушений.

Белково клеточная диссоциация в ликворе обнаруживается в 3Д случаев. Приблизительно в половине случаев на кранио граммах удается выявить местные изменения — гиперостоз бугорка и сфеноидальной площадки, уплотнение или неровность контуров бугорка, петрификаты в опухоли, гиперпневматизация пазухи основной кости.

В большинстве случаев с диагностической целью показана ангиография. При этом на снимках в прямой проекции выявляются косое расположение развилки внутренней сонной артерии с дугообразным смещением горизонтальной части передней мозговой артерии кверху, смещение супраклиноидной части внутренней сонной артерии кнаружи, а на снимках в боковых проекциях — уплощение сифона этой артерии и дугообразное смеще