Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

Путем анализа взаимоотношений ликворных вместилищ на пневмограммах в большинстве случаев удается составить ясное представление о топографических соотношениях в полости черепа, что в сочетании с анализом других клинических данных позволяет правильно оценить характер поражения и его локализацию.

П н е в м о г р а ф и ч е с к и е п р и з н а к и в н у т р и ч е р е п - ных о п у х о л е й . На снимках они представляются в виде: 1) изменений формы и положения желудочковой системы мозга; 2) местного сужения просвета желудочка соответственно расположению патологического очага; 3) полного или частичного незаполнения воздухом ликворной системы. Эти данные большей частью позволяют не только судить о наличии и расположении опухолей мозга, но и дифференцировать их от воспалительных процессов.

Общим прямым пневмографическим признаком (на рентгенограмме в переднезадней проекции) всех опухолей больших полушарий мозга является смещение желудочковой системы в сторону, противоположную новообразованию. Большое значе-

П н е в м о г р а ф и ч е с к а я д и а г н о с т и к а а т р о ф и чески х, с л и п ч и в ы х и р у б ц о в ы х п р о ц е с с о в в п о л о - сти ч е р е п а . На пневмограммах чаще всего выявляются: 1) общая внутренняя открытая гидроцефалия, при которой развивается умеренное или значительное расширение боковых и III желудочков; 2) асимметричная внутренняя гидроцефалия,, обусловленная расширением некоторых отделов боковых желудочков в месте рубцово сморщивающих изменений мозговой ткани; 3) наружная гидроцефалия со скоплением воздуха над полушариями мозга, проявляющаяся резким увеличением размеров субарахноидальных щелей; 4) слипчивые изменения э оболочках, характеризующиеся полным или частичным запусте ванием этих щелей.

Если пневмография выявляет объемный патологический процесс (опухоль, абсцесс) или окклюзионную гидроцефалию и возникают показания к оперативному вмешательству, оно в большинстве случаев должно быть выполнено безотлагательно в течение ближайших часов после пневмографии. В противном случае нередко через несколько часов состояние больного может ухудшиться в связи с раздражением эпендимы желудочков, гиперсекрецией ликвора, усилением отека и дислокации мозга. Поэтому пневмография может быть произведена только в том случае, если больной заранее дает согласие на операцию при возникновении показаний к ней после пневмографии. При вы

41

явлении атрофических и сморщивающих процессов оперативное вмешательство может быть выполнено не сразу, а спустя 12— 16 дней, когда пройдет реакция мозга на пневмографию.

Вентрикулография с позитивными контрастными веществами. Выполняется введением в боковой желудочек водорастворимых контрастных веществ (конрей, димер X, метризамид и др.); эти препараты легче переносятся больными, чем почти не рассасывающиеся пантопак и майодил, и дают хорошее контрастирование всей желудочковой системы (рис. 16). Позитивные контрастные вещества для вентрикулографии применяются также в виде гидрозольных эмульсий (пантопак, конрей и др.). После введения их в полость бокового желудочка можно получить полное изображение желудочковой системы с помощью минимальных количеств (1—5 мл) контрастного вещества. Эта методика особенно полезна для выявления опухолей средней линии.

АНГИОГРАФИЯ

В современных неврологических и нейрохирургических клиниках широко применяется ангиография — исключительно ценный диагностический метод, позволяющий определить не только локализацию, но и характер поражения мозга. Методика ангиографии заключается в том, что в мозговой кровоток вводят контрастное вещество и фиксируют на рентгеновской пленке различные этапы прохождения его через сосудистое русло. По характеру выявленных изменений сосудов мозга судят о локализации и характере внутричерепного патологического процесса.

Ангиография головного мозга человека как новый метод рентгенодиагностики мозговых заболеваний начала развиваться с 1927 г. Основоположником клинической ангиографии является португальский невропатолог Мониц. В СССР ангиография мозга впервые была произведена в 1929 г.

Показания к ангиографии мозга возникают: 1) при необходимости дифференциации опухолевых и неопухолевых заболеваний мозга; 2) при необходимости определить локализацию и характер объемного процесса в полости черепа; 3) когда нужно уточнить гистологическую структуру опухоли и изучить ее сосудистое строение, что облегчает выполнение последующей операции; 4) во всех случаях, когда имеются подозрения на внутричерепную аномалию сосудов (аневризмы, врожденные пороки развития); 5) при тяжелой черепно мозговой травме с целью диагностики внутричерепной гематомы; 6) в позднем периоде черепно мозговой травмы при возможности хронической субду ральной гематомы; 7) в случаях мозговых инсультов, когда необходима дифференциация между тромбозом мозговых сосудов и внутримозговой гематомой.

43

Следует подчеркнуть, что если клинически подозревается наличие опухоли, абсцесса мозга, окклюзиошюй гидроцефалии любой этиологии, то ангиография является значительно более безопасным методом исследования, чем пневмография. В тех случаях, когда с помощью ангиографии не удалось уточнить характер и локализацию патологического процесса, возникают показания к пневмографии.

Вещества, вводимые в сосудистую систему, должны быть относительно безвредными для организма, быстро выводиться и обладать высокой контрастностью, чтобы давать четкое изображение на рентгенограммах даже самых тонких сосудов мозга. Для ангиографии используются различные препараты, среди которых наибольшее распространение получили йодсодержа щие.

В настоящее время широко применяются двуйодистые и три йодистые соединения, имеющие различные фирменные названия и содержащие в каждой молекуле соответственно два или три атома органически связанного йода . (диодон, ум бродил, урографин, гипак и др.) В артерию вводят 8—15 мл 35—50% раствора контрастного вещества, при необходимости повторяя эту дозу через 10—20 мин 2 или даже 3 раза. Исследование с помощью йодсодержащих контрастных веществ обычно не производят при уровне остаточного азота в крови 0,4—0,45 г/л (40—45 мг%), а также при повышенной чувствительности больных к йодистым препаратам, устанавливаемой заранее. Инъекции препаратов, содержащих торий (торотраст), не применяются из за канцерогенных свойств этого препарата, обладающего высокой радиоактивностью.

В зависимости от показаний контрастное вещество вводят либо в общую сонную артерию, либо отдельно в наружную и внутреннюю сонные артерии (кар от и дна я ангиография), либо в позвоночную артерию ( в е р т е б р а л ь н а я ангиография), либо в аксиллярную или подключичную артерию.

При каротидной ангиографии на снимках видны общая, наружная и внутренняя сонные артерии с их ветвями, причем особое значение имеет расположение передней и средней мозговых артерий. Каротидную ангиографию применяют при подозрении на локализацию процесса в супратенториальной области. Вертебральная ангиография выявляет систему основной и задних мозговых артерий и производится при подозрении на локализацию процесса в задней черепной ямке и задних отделах больших полушарий мозга.

Контрастное вещество при каротидной ангиографии, как правило, вводят в сосудистую систему на стороне предполагаемого очага поражения. Двустороннюю ангиографию применяют в случае неясности диагноза (после односторонней ангиографии) или для сравнения сосудистой системы с обеих сторон.

44

Раньше ангиографию выполняли преимущественно открытым способом, т. е. пункцией обнаженных хирургическим путем сонной и позвоночной артерий на шее. В настоящее время ангиографию, как правило, производят закрытым путем, т. е. пункцией этих артерий через кожу. Ангиографию пункционным методом выполняют под местной анестезией или под наркозом в положении больного на спине.

Для местного обезболивания небольшое количество (4— 5 мл) 0,5% раствора новокаина вводят в область пункции артерии. Желательна анестезия каротидного синуса и периартери альной симпатической сети 1—2% раствором новокаина. Часто используют кратковременный внутривенный наркоз. Вводить контрастное вещество в артерию можно ручным способом, но лучше пользоваться автоматическими шприцами.

Показания к вертебральной ангиографии возникают реже, чем к каротидной, — в первую очередь при сосудистых аномалиях в бассейне позвоночной и основной артерий, а также при опухолях задней черепной ям'ки. Иногда этот метод применяют при опухолях в задних отделах больших .полушарий мозга в тех случаях, когда каротидная ангиография не обеспечивает достаточного заполнения сосудов этих областей и оказывается недостаточной для диагностики.

Позвоночную артерию обычно пунктируют на передней поверхности шеи на уровне поперечных отростков Сз—Cs кнутри от сонной артерии. Ориентиром для поиска артерии в этой области служат передние бугорки поперечных отростков, меди альнее которых располагается указанная артерия. Пункцию позвоночной артерии можно производить и в подзатылочной области, там, где эта артерия огибает боковую массу атланта и проходит между его задней дужкой и чешуей затылочной кости. Следует отметить, что прямая пункция позвоночной артерии трудна даже для опытных хирургов. При ангиографии системы позвоночной артерии можно пользоваться также пункцией аксиллярной или подключичной артерии. При введении контрастного вещества придавливают периферический отдел подключичной артерии ниже места отхождения позвоночной, и тогда контрастное вещество направляется в эту артерию.

Для ангиографии мозга необходима специальная рентгеновская аппаратура для производства серийных снимков с короткой экспозицией, позволяющих улавливать изображения различных фаз прохождения контрастного вещества через внутричерепные сосуды. Широкое распространение артериографии мозга привело к созданию многочисленной аппаратуры и приспособлений. Для введения контрастного вещества пользуются автоматическими пневматическими шприцами различной конструкции; при отсутствии этих шприцов приходится применять ручной шприц. При наличии рентгеновского аппарата с Двумя одновременно работающими трубками серийные ангио

45

граммы одновременно снимаются в боковой и переднезадней проекциях. Если эта возможность отсутствует, вначале производят ангиограммы в боковых, а после повторного введения контрастного вещества — в переднезадних проекциях. В зависимости от технической оснащенности в течение 3 с можно снять от 3 до 12 серийных рентгенограмм, на которых видны последовательные фазы заполнения контрастным веществом артериальной, капиллярной и венозной систем мозга. Снимки в различные периоды прохождения контрастного вещества по сосудистому руслу позволяют видеть артериальную фазу (первые 2—3 с), капиллярную фазу (последующие 1—2 с) и конечную венозную фазу (3—4 с). В большинстве случаев бывает достаточно 6 снимков в каждой проекции в течение б с (рис. 17 и 18). Иногда необходима ангиография и в дополнительных проекциях.

Современные автоматические сериографы позволяют получать со скоростью до б кадров в секунду по 30 снимков одновременно в прямой и боковой проекциях на отдельных пленках. При отсутствии таких сериографов можно пользоваться упрощенными кассетными подставками, представляющими собой два взаимно перпендикулярно расположенных ящика, в которые укладывают по 3—5 кассет со свинцовыми прокладками (смена кассет производится вручную).

При вертебральной ангиографии рентгеновские снимки производят через 1—l'/г с после введения контрастного вещества, так ,как ток крови в системе этой артерии медленнее, чем в бассейне сонной артерии (рис. 19).

Кроме прямой ангиографии через сонные и позвоночные артерии, получили распространение к а т е т е р и з а ц и о н ные методы введения контрастных веществ в мозговые сосуды через периферические артерии (плечевая, подмышечная, ' височная, бедренная). При артериографии по методу Сельдин гера бедренную артерию пунктируют под пупартовой связкой и рентгеноконтрастный полиэтиленовый зонд проводят из бедренной артерии в аорту, затем под контролем флюороскопиче ского экрана или электронно оптического усилителя конец зонда вводят в сонную или позвоночную артерию. При этом можно получить одновременное (тотальная ц е р е б р а л ь н а я ан- г и о г р а ф и я ) или раздельное (селективная цереб- р а л ь н а я а н г и о г р а ф и я ) изображение магистральных и церебральных сосудов.

Для выполнения тотальной ангиографии конец зонда должен находиться в восходящей аорте. Значительное количество контрастного вещества (до 70 мл у .взрослого) должно быть введено быстро (в течение 1—IV2—2 с). Этим достигается одновременное достаточное контрастирование всех сосудов головного мозга. Для получения раздельных вертебральных и каро тидных ангиограмм (селективная ангиография) штыкообразно

46

Рис. 18, продолжение.

Б — ангиограмма в венозной фазе (о) и ее схематическое изображение

(б).

4 —1871