Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

Рис. 3. Люмбальная пункция.

Вверху — больной в горизонтальном положения; внизу —

в положений сидя.

стых отростков. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача сознается своеобразное ощущение «провали вания» иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен, из которого вытекает ликвор.

С диагностической целью показано извлечение 2—3 мл ликвора, что является достаточным для проведения основных исследований его состава. При необходимости других исследований (реак-

ция Вассермана и др,) надо извлекать большее количество лик вора. При особых показаниях (например, при пневмоэнцефа лографии) люмбальную пункцию производят в положении сидя.

Для измерения давления ликвора пользуются манометрами различной конструкции. Широкое распространение получила согнутая под прямым углом стеклянная трубка, имеющая длинное вертикальное градуированное колено и короткое горизонтальное колено, соединенное с помощью резиновой трубки с металлической канюлей. Свободный конец канюли вводят в просвет пункционной иглы, после чего ликвор заполняет горизонтальное и вертикальное колена измерительной трубки.

Измерение давления ликвора, как правило, производят в положении больного лежа, при котором в норме в люмбальном отделе давление колеблется в пределах 100—180 мм вод. ст. При исследовании в положении сидя оно за счет гидростатического давления повышается до 250—300 мм.

Л и к в о р о д и н а м и ч е с к и е п р о б ы . Производятся для выявления проходимости подпаутинного пространства в пределах спинномозгового канала. Особое значение эти пробы имеют в тех случаях, когда неврологически трудно установить, су

20

шествует ли компрессия спинного мозга или конского хвоста либо заболевание обусловлено патологическим процессом, не вызывающим компрессии. При частичной компрессии ликворо

динамические пробы могут обнаружить иногда затруднение прохождения ликвора по подпаутинному пространству.

П р о б а К в е к к е н ш т е д т а (рис. 4,а). В лежачем положении больного производят люмбальную пункцию и манометрическое измерение ликворного давления. Ассистент пальцами сдавливает яремные вены больного, для чего требуется медленное и достаточно сильное давление на шею. Затруднение оттока венозной крови из полости черепа по внутренним яремным венам ведет к ее застою в синусах и венах головного мозга, повышению внутричерепного давления, сдавлению желудочков, цистерн и подоболочечных пространств с тенденцией «выживания» лик вора в направлении спинномозгового канала. При отсутствии ликворного блока в пределах позвоночного канала повышение внутричерепного давления проявляется в быстром и значитель-

В случае отсутствия ликворного блока проба Квеккенштедта считается отрицательной, а при наличии его — положительной. При положительной пробе, свидетельствующей о наличии блока выше места пункции, сдавление. яремных вен сопровождается незначительным подъемом давления ликвора в люмбальном канале (рис. 4,<з) (в пределах 10—20 мм вод. ст.).

Отсутствие изменений давления ликвора при ликвородина мических пробах свидетельствует о наличии полного ликворного блока. При частичном блоке давление изменяется в значительно меньшей степени, чем в норме, или же подъем и снижение ликворного столба в манометрической трубке резко замедлена. Отсутствие эффекта при пробе Квеккенштедта наблюдается при наличии блока на любом уровне выше места люмбаль ной пункции.

В тех случаях, когда опухоль полностью заполняет область конского хвоста или же имеется облитерация подоболочечного пространства вследствие саркоматоза оболочек или другого патологического процесса, ликвор при технически правильно проведенной люмбальной пункции получить не удается (так называемая сухая пункция). Иногда пункционная игла может попасть в кисту опухолевого или другого происхождения, и тогда из иглы вытекает густая желтого цвета кистозная жидкость, быстро свертывающаяся в пробирке или даже в просвете иглы.

После извлечения пункционной иглы ноги больного выпрямляют, в области пункции смещают несколько раз кожу, смазывают место вкола йодом и заклеивают салфеткой. Как правило, после люмбальной пункции назначают 2—3 дневный постельный режим; при особых показаниях этот срок удлиняют.

22

СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Субокципитальная пункция, или пункция большой цистерны

дил, пантопак) при миелографии; 3) введения воздуха или кислорода при пневмоэнцефалографии.

Пункцию большой цистерны можно производить в положении больного как лежа, так и сидя.

Для исследования ликвора целесообразнее делать пункцию в положении лежа, так как при этом в большой цистерне имеется положительное давление и ликвор сам вытекает из иглы.

Цистернальную пункцию с целью миелографии и пневмоэнцефалографии лучше производить в положении больного сидя, при котором нисходящее контрастное вещество быстрее опускается или воздух быстрее поднимается.

Помощник сильно наклоняет голову больного вперед и удерживает ее строго по средней линии. При этом увеличивается расстояние между дужкой атланта и задним краем большого затылочного отверстия. После дезинфекции выбритой кожи прощупывают наружный затылочный бугор и остистый от-

иглы для спинномозговой пункции (рис. 5). Пользуются прочными тонкими иглами со скошенным под углом 45° острием. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости. Ново каиновую анестезию производят при продвижении иглы через кожу, подкожную клетчатку, выйную связку вплоть до кости. После того как иг-

23

(пантопак, нейротраст, майодил) значительно менее вязки, чем иодированные масла, что является большим преимуществом при миелографии.

Нисходящую миелографию с введением контрастного вещества в большую цистерну мозга лучше всего осуществлять в положении больного сидя. Цистернальную пункцию с извлечением 1—2 мл ликвора производят шприцем, заранее наполненным контрастным веществом, которое в количестве 1—6 мл медленно вводят в большую цистерну. После извлечения иглы больному рекомендуют сделать несколько плавных сгибательных и боковых движений головой.

Рентгеновские снимки (обзорные и прицельные) делают в переднезадней и боковой проекциях в положении больного стоя или лежа. Через 15—20 мин после миелографии производят рентгеноскопию в положении сидя и рентгенографию области предполагаемой задержки контрастного вещества. Через 1 и 24 ч (а в случае необходимости и через 48 ч) делают контрольные снимки области предполагаемого блока и близлежащих областей. При этом больной в течение первых суток должен находиться в постели с приподнятым верхним отделом туловища.

Наиболее информативные миелограммы получаются при

расположение контрастного вещества в виде двух зубчатых полос вдоль тела позвонков на уровне опухоли. Эта картина является отображением измененного участка спинного мозга. При интрамедуллярных опухолях спинной мозг веретенообразно утолщается, сдавливая ликворные пути, что приводит к обра звванию узких щелей. Контрастное вещество, скопившееся над

граммах скоплением контрастного вещества над ними в виде компактного столбика наподобие конуса с основанием, обращенным вниз. Образовавшийся столбик имеет форму купола или каски (рис. 6,а).

ное вещество распределяется в виде отдельных капель различной величины, разбросанных на более или менее значительном протяжении позвоночного канала, или извилистых полос, что зависит от перекрещивающихся арахноидальных спаек и сращений, а также образующихся в ликворном пространстве карманов, где контрастное вещество задерживается.

выпускают 5—6 мл спинномозговой жидкости и вводят 4—6 мл контрастного вещества. При наличии грыжи диска оно обтекает

25

Рис. 6. Миелография.

ее, образуя краевую выемку или дефект наполнения в столбе контрастного вещества (рис. 6,6).

При миелографии с введением контрастного вещества ниже уровня блока йодистые препараты (майодил и др.) вводят путем люмбальной пункции в количестве б—9 мл. Больной лежит на рентгеновском столе, позволяющем опускать головной конец; под контролем рентгеновского экрана контрастное вещество при перемещении положения больного подводят к исследуемому месту. По окончании исследования контрастное вещество может быть выведено путем повторной люмбальной пункции или его удаляют при операции.

Пневмомиелография состоит из введения воздуха или кислорода в подпаутинное пространство спинного мозга люмбаль ным или, реже, субокципитальным путем с последующей рентгенографией. Газ вводят небольшими порциями (по 5—10 мл), обычно не более 60—90 мл, с выведением несколько меньшего количества ликвора. В зависимости от исследуемого уровня больному путем наклонов рентгеновского стола придают различные положения, во время которых следят за продвижением газа.

Недостатком пневмомиелографии является относительно нерезкая контрастность газа на рентгенограммах и поэтому не всегда удается получить достаточно четкие диагностические данные. Результаты исследования улучшаются "при использовании томографической методики. При наличии патологии о характере процесса судят по изменениям формы субарахноидаль ного пространства спинного мозга, что дает возможность проводить дифференциальную диагностику так же, как при миелографии с позитивными контрастными веществами.

Изотопную миелографию также производят при наличии различной степени блокады субарахноидального пространства спинного мозга для уточнения локализации патологического процесса. После люмбальной пункции и проведения ликвороди намических проб больному вводят в субарахноидальное пространство 2 мл смеси радиоактивного газа (5—10 мКи li3 Xe) с воздухом. Положение больного при подозрении на наличие опухоли выше места люмбальной пункции, если позволяет состояние, должно быть сидячим.

Радиохметрическое исследование высокочувствительным сцинтилляционным счетчиком показывает распределение радиоактивного вещества в субарахноидальном пространстве и участок полного или частичного блока.

ПУНКЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕГО БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКО*

Пункционная биопсия головного мозга. Биопсию головного мозга в дооперационном периоде выполняют в тех случаях, когда возникают трудности в определении операбельности глу

27