Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер
.PDF
Рис. 23. Установка для компьютерной томографии головы.
14 мм. Движение трубки вокруг головы пациента длится 20— 40 с при повороте трубки на 180° или от 80 с до 4 мин при повороте ее на 270—360°.
Значения коэффициентов поглощения могут быть представлены или в виде изображения на экранах черно белого (где изображения формируются в 10 оттенков: от максимально черного для низкой плотности до максимального белого для высокой плотности) или цветного телевизора, или в цифровом виде на бумажной ленте линейного печатающего устройства. Прибор в состоянии отразить тканевые плотности, отличающиеся друг от друга на 0,2—0,5%.
Для получения более качественного изображения во многих случаях необходимо предварительное внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ.
При исследовании супратенториальных структур обычно получают изображения четырех «срезов», параллельных плоскости, проходящей через линию, соединяющую наружный край орбиты и отверстие наружного слухового прохода. При исследовании образований задней черепной ямки плоскость «срезав располагается под углом 15—25° к исходной плоскости. К на
61
Рис. 24. Томограммы.
а — глиобластомы правой височной доли ыозга с участка ми некроза в центральных отделах опухоли; б — менин гиомы большого крыла основной костя справа.
рис. 24, продолжение.
в — невриномы правого слухового нерва; г —желудоч» ковой гидроцефалии.
стоящему времени созданы и другие, более усовершенствован ные, модели аппаратов для компьютерной томографии (стереографическая компьютерная томография).
Шкала линейных коэффициентов поглощения (коэффициенты плотности) для черепа и его содержимого может быть схематически представлена следующим нисходящим рядом: кость — свернувшаяся кровь — серое вещество головного мозга — белое вещество — очаг инфаркта мозга — свежая кровь —• кистозная жидкость — вода (ликвор, отечная жидкость). Опухоли на томограммах дают участки как повышенной, так и пониженной плотности, отличающиеся от плотности мозговой ткани. Для менингиом наиболее характерна сравнительно высокая плотность, а плотность глиом отличается разнообразием не только при разных видах, но и в различных участках одной и той же опухоли.
На томограммах отчетливо видна нормальная и патологическая картина желудочковой системы, боковые, III и IV желудочки, цистерны, срединная межполушарная щель, сильвиева и менее крупные щели мозга. Легко диагностируются окклюзи онная гидроцефалия, очаговые и диффузные атрофии мозга, разные виды внутричерепных и внутримозговых опухолей и гематом, абсцессы мозга, метастазы злокачественных опухолей и т. д. (рис. 24).
При использовании сложной и дорогостоящей аппаратуры для компьютерной томографии во многих случаях отпадает необходимость в таких небезвредных диагностических методах, как вентрикулография, ангиография и изотопная сцинтиграфия. В дальнейшем аппаратура для компьютерной томографии была использована при диагностике заболеваний внутренних органов и всего организма.
Р а з д е л второй
ХИРУРГИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Глава II
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
КРАНИОТОМИЯ В СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Существуют два основных метода краниотомии в супратен ториальной области: а) трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его с помощью кусачек до необходимого размера — резекционная трепанация (рис. 25). При этом разрез мягких тканей черепа может быть линейным либо подковообразным. Недостатком этого метода является оставление постоянного костного дефекта, который может быть в дальнейшем закрыт с помощью крапиопластики; б) костнопластическая трепанация с откидыванием костного лоскута на ножке, который к концу операции укладывают на место (рис. 26). Во всех возможных случаях предпочтение отдается костнопластической трепанации.
Т ехника |
к о с т н о п л а с т и ч е с к о й |
т р е п а н а ц и и |
в с у п р а т е н т о р и а л ь н о й о б л а с т и . На |
протяжении по- |
|
следних четырех десятилетий получила широкое распространение методика костнопластической трепанации, предложенная Зуттером и разработанная Оливекрона. Вначале выкраивают и откидывают в сторону большой кожно апоневротический лоскут на широком основании, а затем отдельно выпиливают костно надкостничный (или костно мышечно надкостничный) лоскут 'на самостоятельной ножке из мягких тканей, образующейся из подапоневротической рыхлой клетчатки и надкостницы, а часто и височной мышцы. Раздельное образование кожного и костно надкостничного лоскутов разрешает в больших пределах варьировать расположение и расширение костно надкостничного лоскута по отношению к кожно апоневротическому лоскуту. В зависимости от места операции больной лежит на боку или на спине со слегка приподнятой головой, находящейся на специальной подставке с блюдцеобразной резиновой подушечкой.
Операцию выполняют под наркозом или под местной ин фильтрационной анестезией.
Для обнажения лобной доли мозга, малого крыла и латеральной части передней черепной ямки производят разрез кожи, который огибает лобный бугор непосредственно позади во
5—1871 |
65 |
Рис. 25. Резекционная трепанация черепа. |
|
|
|
а — наложение |
фрезевого отверстия; б — отделение |
элеватором твердой |
мозговой оболоч- |
ки от кости; |
в — расширение фрезевого отверстия; |
г — резекционная |
трепанация; д — |
область трепанации.
лосистого края и заворачивается кзади и в>низ, заканчиваясь на 4—5 см кпереди от верхнего края ушной раковины (рис. 26,а). После того, как отрастут волосы, кожный рубец становится незаметным. Широкое основание кожно апоневротического лоскута располагают внизу, причем основные сосудисто нервные пучки сохраняются, а верхняя часть лоскута помещается параллельно и ниже сагиттального шва. При необходимости наложить костнопластический лоскут в затылочной области его основание располагают несколько выше проекции поперечного синуса, тем самым включая в лоскут затылочный сосудисто нервный пучок.
На пересеченные кровеносные сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы таким образом, чтобы их изогнутые концы крепко захватывали в основном galea aponeurotica и в меньшей степени — прилегающие слои подкожной клетчатки. Когда после этого зажим будет уложен на кожу, его конец оттянет galea aponeurotica поверх .подкожной клетчатки и просветы зияющих сосудов окажутся закрытыми. Иногда вместо кро
66
восстанавливающих зажимов для гемостаза временно накладывают скобки Мишеля, которые удаляют в конце операции перед наложением швов на кожу.
После рассечения ножки, подкожной клетчатки и galea аро neurotica образованный кожно апоневротический лоскут относительно легко отделяется от подапоневротической клетчатки, а в височных областях — фасции височной мышцы. Кожно апоневротический лоскут откидывают и под него подкладывают марлевый валик толщиной 2,5—3 см. Шелковой нитью прошивают край galea aponeurotica и натягивают над валиком откинутый лоскут мягких тканей. Валик до некоторой степени сжимает кровеносные сосуды основания лоскута и кровотечение прекращается. Незначительное кровотечение быстро останавливается после укладывания на лоскут хорошо отжатой влажней марлевой салфетки, изолирующей его от операционной раны. После этого ножом (или, лучше, электроножом) подковообразно с основанием книзу рассекают подапоневротическую клетчатку, височную мышцу и надкостницу. Линия этого разреза отстоит внутрь на 0,5—1 см от линии разреза кожи, что в дальнейшем облегчает наложение швов на подапоневротическую клетчатку (рис. 26,6). Распатором скелетируют кость и по всей линии разреза мягких тканей на ширину 1 см раздвигают рану острыми двузубыми крючками. Накладывают 4—5 фрезевых отверстий с помощью либо электрического трепана, либо массивного коловорота Дуайена. Затем приступают к проведению между костью и твердой мозговой оболочкой узкого гибкого металлического проводника с витой проволочной пилкой (рис. 26,в). В среднем отделе проводника есть крючок, за который крепится одна из петель пилки. На свободном конце проводника имеется утолщение, которое, продвигаясь вперед, отслаивают твердую мозговую оболочку от кости, предотвращая повреждение оболочки. Передний конец проводника через одно фрезевое отверстие продвигают под костью по направлению к соседнему отверстию. Когда тупой конец проводника появляется во втором отверстии, под проводником подводят кончик узкого тупого подъемника, по которому продвигающийся провод
| н и к легко выходит на поверхность кости. Постепенно вместе с проводником выходит из под кости и конец проволочной пилки, ее петлю снимают с крючка проводника и на обе петли пилки надевают держатели, с помощью которых и производят пропиливание кости. Последовательно пропиливают кость между всеми фрезевыми отверстиями. Следят за тем, чтобы пилка не повредила покрывающую кость мышцу. Если возникают затруднения при проведении проводника под основанием костного лоскута, два последних отверстия соединяют с помощью кусачек Дальгрена.
После выпиливания костного лоскута со всех сторон его легко откидывают с помощью двух элеваторов. Если основание
5* |
67 |
лоскута пропилено не полностью, следует с силой надавить на
кость ниже основания лоскута и с помощью элеваторов приподнять лоскут. Иногда приходится замазывать воском обнаженные и кровоточащие гаверсовы каналы. Костный лоскут, обложенный увлажненной салфеткой, оттягивают в сторону.
При наличии пневматического краниотома системы Холла (рис. 27) образование костнопластического лоскута значительно облегчается и ускоряется. При этом обычно достаточно наложить одно фрезевое отверстие, через которое наконечник инструмента проникает до твердой мозговой оболочки, после
Рис. 26, продолжение.
8 — образованы фрезевые отвер с т ия, проводник расположен между костью и твердой мозговой оболочкой; перепиливание кости проволочной пилкой; г — откинут костнопластический лос кУт, обнажена твердая мозговая оболочка.
чего с помощью круговых движений режущего ножа без труда удается образовать весь лоскут. Охлаждение инструмента во время резания достигается орошением изотоническим раствором хлорида натрия.
В зависимости от плана операции рассечение твердой мозговой оболочки производят либо линейно, либо крестообразно, либо в виде подковообразного лоскута. Для гемостаза твердой мозговой оболочки применяют два основных приема: 1) предварительное прошивание и лигирование или клипирование основного ствола (иногда двух) оболочечной артерии у основания лоскута; 2) в момент разреза оболочки систематическое клипирование всех пересекаемых кровеносных сосудов (рис. 28).
При резком напряжении твердой мозговой оболочки до ее
70
вскрытия необходимо снизить внутричерепное давление. В противном случае при вскрытии оболочки быстро развиваются острый пролапс мозга и его ущемление в дефекте оболочки. Снижение внутричерепного давления достигается извлечением 30—50 мл ликво ра путем спинномозговой пункции.
Для вскрытия твердой мозговой оболочки ее поверхностный слой приподнимают концом скальпеля, захватывают глазным хирургическим пинцетом, надсекают и продолжают дальнейшее рассечение с помощью тупоконечных ножниц. При продвижении ножниц вперед бранши с некоторым усилием приподнимают оболочку, что предотвращает повреждение коры мозга.
Рис. 27. Образование костнопластического лоскута с помощью ручного пневматического трепана.
По окончании операции необходимо стремиться восстановить целость черепной ке
робки и мягких покровов черепа и в первую очередь обеспечить герметичность субарахноидального пространства во избежание ликвореи и вторичного менингита.
Иногда после основного этапа операции (например, если после частичного удаления злокачественной опухоли появляется выраженный отек мозга и он выбухает в костное отверстие или при возможном прогрессировании отека мозга после операции)' возникают показания к декомпрессии. В этих случаях лоскуты твердой мозговой оболочки свободно укладывают на мозг, костный лоскут удаляют и герметичность субарахноидального пространства восстанавливают путем аутопластики лоскутом широкой фасции бедра и тщательного зашивания подапоневроти ческой клетчатки, мышцы и надкостницы. Ушивают их обычно в один слой частыми узловыми шелковыми швами, затем швы накладывают на кожу вместе с galea aponeurotica. Под кожу на сутки вводят резиновый выпускник, после удаления которого затягивают наложенные ранее на кожу 1—2 провизорных шва.
71