Нейрохирургия- Иргер / Нейрохирургия-Иргер

изогнутый конец зонда последовательно проводят через безымянную и подключичные артерии в позвоночные, а затем в сонные артерии с обеих сторон. В каждый из сосудов вводят по 10—15 мл контрастного вещества с интервалами между инъек диями 10—12 мин.

Церебральная ангиокинематография в ряде случаев позволяет получить дополнительные данные о характере циркуляции крови и функциональном состоянии мозговых сосудов.

С появлением новых систем ангиографического оборудования методика исследования с каждым годом все более совершенствуется. В настоящее время используют также методику прямого рентгеновского увеличения ангиограмм (макроангио граммы), дающую возможность уточнять расположение приводящих и отводящих сосудов аневризм и опухолей мозга, что важно для выработки плана оперативного вмешательства. При энутримозговых опухолях нередко только макроангиография выявляет вновь образованную сосудистую сеть.

Ангиографическая диагностика заболеваний (головного мозга основывается на следующих признаках: 1) изменение нормальной топографии артерий и вен мозга; 2) появление новообразованных сосудов; 3) изменение формы и «ширины просвета сосудов; 4) частичное или полное незаполнение сосудов. Перечисленные ангиографические симптомы могут встречаться в отдельности, являясь достаточными для суждения о локализации, а иногда и характере процесса. В некоторых случаях может наблюдаться одновременно несколько признаков в различных сочетаниях.

Патологические изменения сосудов на ангиограммах складываются, с одной стороны, из изображения собственного сосудистого рисунка патологического очага, с другой — из вторичных изменений остальных внутричерепных сосудов. При этом наблюдаются различные варианты новообразования сосудов, смещения и выпрямления их, изменения формы и калибра сосудов.

При опухолях мозга ангиография позволяет более детально определить топографию опухоли и ее истинные размеры, выяснить, из какой системы в основном опухоль снабжается кровью, и с .большей достоверностью судить о характере новообразования.

Некоторым видам опухолей мозга свойственна определенная структура сосудистого рисунка, выявляющаяся в различных фазах мозгового кровообращения. Для оболочечно сосу дистых опухолей (особенно менингиом) характерно наличие сети новообразованных сосудо>в ткани опухоли. Нередко удается выявить расширенные оболочечные и мозговые сосуды, направляющиеся к опухоли и являющиеся основным источником ее кровоснабжения (рис. 20). Для внутримозговых опухолей наиболее типично смещение сосудистых стволов с наличием между

;52

Рис. 20. Менингиома правой лобной доли мозга. Разные стадии серийной ангиографии. В первой, артериальной фазе (а) намечается легкая сетеобраз ная тень внутриопухолевых сосудов, в более поздней фазе (б) сосудистая тень обрисовывает весь контур опухоли.

ними бессосудистой зоны (рис. 21,а). Иногда на фоне раздвинутых сосудистых стволов выявляется сеть собственных сосудов опухоли разного калибра, не имеющая четких границ в противоположность оболочечной опухоли (рис. 21,6).

Большинство патологических объемных внутричерепных процессов (опухоли, абсцессы, гранулемы, гематомы) вызывают смещение окружающих очаг и более отдаленно расположенных артерий и вен и их ветвей, изменяя типичный ход и направ

53

ление сосудов, а иногда вызывая их выпрямление. По характеру смещения сосудов можно определить локализацию патологического процесса (рис. 21,в, г).

Диагностика опухолей задней черепной ямки при верте бральной ангиографии базируется на смещении магистральных сосудов этой ямки под непосредственным воздействием опухоли и на заполнении собственной сосудистой сети в случаях богато васкуляризованных опухолей. Так, например, при расположении опухоли в мостомозжечковом углу выявляется смещение системы основной и позвоночной артерий, при опухолях мозжечка — смещение других магистральных сосудов. На рис. 22 представлена вертебральная ангиограмма при опухоли (ангио ретикулема) левого полушария мозжечка, на которой видно смещение вверх задней мозговой артерии, огибающей опухоль. Для внутренней окклюзионной гидроцефалии типично обнаруживаемое при каротидной ангиографии растяжение передней и средней мозговых артерий без их смещения. Важное значение в ангиографической диагностике имеют изменения не только артериальных сосудов и венозных стволов. Особую роль играет смещение глубоких вен мозга в распознавании опухолей средней линии, III желудочка, базальных узлов и др.

Очень рельефно выявляются на ангиограммах внутричерепные аневризмы и ангиомы. Рентгенологическая картина при них настолько показательна, что ангиограммы дают возможность точно распознать как локализацию, так и характер поражения (см. рис. 75 и 79). Надо подчеркнуть, что если при односторонней ангиографии мозга выявляется сосудистая аномалия, возникают показания к ангиографии и на противоположной стороне. При этом иногда удается выявить множественность сосудистых аномалий мозга.

Ангиографический метод помогает выявлению внутричерепной гематомы при острой травме, позволяет отличить эпи и субдуральные гематомы от внутримозговых. Признаком субду ральной гематомы, имеющим решающее значение, является обнаруживаемый на ангиограммах в переднезадних проекциях дугообразной изгиб книзу ветвей средней мозговой артерии (начиная от ее проксимальной части), а также наличие бессосудистой зоны соответственно очагу кровоизлияния (см. рис. 69). Сходная, но" менее выраженная картина наблюдается при эпи дуральных гематомах. Внутримозговые гематомы, как и любой объемный процесс, характеризуется смещением сосудов и бессосудистой зоной между ними.

В некоторых случаях для более полного представления о топографии патологического процесса, о желудочковой и сосудистой системах мозга показано одновременное выполнение пневмографии и ангиографии.

Ангиографический метод иногда используют для определения характера и топики острых нарушений мозгового кровооб

57

ращения. Тромбоз мозговых сосудов выявляется на ангиограм ме незаполнением сосудистой сети выше места закупорки. При эмболии мозгового сосуда, как и при тромбозе, отмечается незаполнение сосудов выше места эмболии. Внутримозговые, так называемые спонтанные, гематомы выглядят на ангиограмме так же, как и травматические: артериальные стволы обычно раздвинуты, а между ними находится бессосудистая зона. При субарахноидальных кровоизлияниях на ангиограммах нередко выявляется разорвавшаяся аневризма (см. главу XI).

Ангиография мозга является относительно безвредным мето дом диагностики. При употреблении малотоксичных контрастных препаратов лишь в редких случаях наблюдаются серьезные осложнения. В большинстве случаев они выражены нерезко и носят обратимый характер. Осложнения зависят от качества инъецируемого в артерию препарата, его количества, концентрации, места введения, техники инъекции и индивидуальных особенностей организма. По данным Перрета и Нишиока (1966). основанным на анализе 7933 каротидных и вертебральных ангиографии, проведенных у 5484 больных, процент осложнений после этих исследований составлял 7,6 при летальности 0,82%.

В последнее десятилетие разработана и используется в клинической практике методика спинальнои ангиографии, целью которой является контрастирование внутрипозвоночных кровеносных сосудов. Это может быть достигнуто путем прямой вер тебральной ангиографии (для шейной области) или же катете ризационным методом через бедренную артерию с проведением катетера вверх до уровня локализации патологического процесса (по Сельдингеру). Спинальная ангиография особенно необходима в предоперационном периоде при внутрипозвоночных мальформациях, с точным выявлением приводящих и отводящих сосудов и характера кровоснабжения этой мальфор мации с целью тотальной ее экстирпации. Этот метод также полезен и при внутрипозвоночных опухолях.

МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМНОГО МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

В последние десятилетия в нейрохирургической практике получили распространение методы количественного определения мозгового кровотока. Точное количественное исследование динамики и степени нарушения мозгового кровотока и метаболизма мозга позволяет судить о тяжести поражения мозга, а также эффективности лечебных мероприятий. Под объемным мозговым кровотоком (ОМК) понимают количество крови (в миллилитрах), протекающей через определенный объем ткани (100 г) в единицу времени (1 мин). Эти методы делятся на три группы: тотальные — определение кровотока во всем мозге или в каждом его полушарии, регионарные — в любой области

5S

никающий через гематоэнцефалический барьер и быстро насыщающий мозговую ткань. Определение ОМК производится на основе принципа Фика, согласно которому насыщение мозга инертным (т. е. не участвующим в обмене) индикатором является функцией объемного кровотока при условии постоянства ряда других факторов.

При исследованиях ОМК используют разные функциональные, нагрузки (гипервентиляция, вдыхание кислорода, углекислоты и т. д.) с регистрацией ответных реакций на них сосудов мозга.

Из многочисленных предложенных методов исследования ОМК наибольшее распространение получили следующие.

1. Для определения тотального ОМК — сложный газоаналитический метод Кети и Шмидта (1948) с закисью азота и его модификации, дающие информацию о кровотоке во всем мозге и в каждом из полушарий, а также о всех основных параметрах газового метаболизма мозга. В норме ОМК равен 55 мл/(100г« •1 мин).

2. Количественное измерение регионарного ОМК с помощью радиоактивных изотопов (133Хе и др.), основанное на регистрации прохождения радиоактивных индикаторов по сосудам головного мозга (метод изотопного клиренса с 133Хе и др.). Регионарный ОМК исследуют с помощью многоканального радиометрического прибора, датчики которого располагаются над головой больного соответственно нескольким участкам мозга. После введения во внутреннюю сонную артерию разведенного в солевом растворе 133Хе его накопление и последующее очищение в мозговой ткани регистрируются на ленте самопишущего прибора. Из кривых выведения изотопа вычисляют кровоток на 100 г мозговой ткани по особой формуле. Для осуществления динамических исследований в до и послеоперационном периодах можно использовать метод длительной катетеризации внутренней сонной артерии с периодическим введением изотопа. Однако этот метод не позволяет судить о метаболизме мозга.

3. Адекватным способом измерения локального ОМК является полярография по водороду — клиренс водорода полярографическим методом с помощью введенных в мозг тонких платиновых электродов. Эти электроды вводят в мозг во время оперативного вмешательства на 7—15 дней, что дает возможность судить о динамике локального ОМК и напряжении кислорода в нескольких участках мозга в течение ближайшего послеоперационного периода и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Полярографический метод основан на использовании процесса концентрационной поляризации, возникающей на электроде при электролизе. Ток деполяризации при

59

постоянной разности потенциалов определяется диффузией молекул из раствора к поверхности катода. При вдыхании водорода на полярограмме регистрируют динамику периода полувыведения водорода. Используя при анализе кривых принцип Фика, можно получить количественную характеристику локального кровотока в мозговой ткани, а также определить уровень «свободного» кислорода в ней для суждения о скорости потребления кислорода и интенсивности обменных процессов в различных участках ткани головного мозга. Напряжение кислорода в мозговой ткани (р02) отражает последний этап транспорта кислорода к функционирующей клетке и позволяет оценить факторы, влияющие на доставку и потребление его мозговой тканью. Использование вживленных в мозг электродов позволяет осуществить длительный контроль кровотока и метаболизма мозга

внейрохирургической клинике.

4.Адекватным методом исследования мозгового кровотока является также церебральная ангиография (см. Ангиография).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Компьютерная томография, изобретенная английским физиком Хаусфилдом, была впервые использована в клинических условиях в 1972 г. и произвела революцию в диагностике заболеваний мозга. Этот метод дает возможность получить отчетливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патологических процессов у больного без какого либо вмешательства на черепе, без введения контрастных или радиоактивных веществ в артериальную или желудочковую систему мозга. Это изобретение без преувеличения можно назвать равносильным открытию рентгеновских лучей и использованию их в медицинской практике.

В современных компьютерных томографах фирм «Emi» (Англия), «General Electrik» (США), «Siemens» (ФРГ) рентгеновская трубка в режиме облучения перемещается вдоль осей головы больного по дуге 180—360°, останавливаясь через определенное количество градусов этой дуги. Коллимированный рентгеновский луч, пройдя сквозь голову пациента с различными плотностями сред в полости черепа, поглощается тканями, встречающимися на его пути, а затем попадает на преобразователи ионизирующего излучения в световое, вызывая их свечение, а затем на детекторы и фотоумножители, регистрирующие это световое излучение (рис. 23). Далее электрические сигналы поступают на ЭВМ, где происходит математическая обработка показателей поглощения с последующей реконструкцией «срезов» головы на многоклеточной матрице. Плотностная четкость изображения или точность коэффициента поглощения в процентном отношении к коэффициенту поглощения воды достигает 0,2. Можно варьировать толщину срезов головы от 3 до

60