Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской и клинической психологии
.pdf
82
рого снижается при предоставлении больному материала, слож-
ного для его понимания.
Техника правильного сбора информации
Правильный баланс открытых и закрытых вопросов.
Открытые вопросы приглашают собеседника к широкому рас-
пространенному ответу, а закрытые вопросы предполагают от-
вет либо «да», либо «нет». В целом открытые вопросы, такие,
например, как «Расскажите мне, пожалуйста, о Вашей боли»
представляют собой лучший способ для извлечения информа-
ции, чем вопросы закрытые - такие, как «Эта боль постоянная?»
Открытые вопросы особенно полезны, когда пациентов просят
описать их проблемы; в начале консультации им необходимо
предоставить возможность сделать это с самыми минимальными
попытками вмешиваться в их изложение.
Молчание. Необходимо научиться правильному исполь-
зованию молчания, как способа вдохновить пациента высказать-
ся более полно, вспомнить важные сведения.
Прояснение ожиданий пациента от консультации.
Необходимо выяснить у пациента, в чем именно заключаются
его ожидания от настоящей консультации, при этом следует из-
бегать преждевременных выводов о причинах, которые привели
пациента к врачу. Это может помочь выявить случаи, где предъ-
являемый пациентом симптом в действительности вовсе не яв-
ляется главной заботой больного. Последнее может быть опре-
делено как «скрытая программа», игнорирование которой может
привести к неверной диагностике проблемы пациента.
Прояснение даваемой пациентом информации. Следу-
ет прояснить значение того, что говорит пациент, как и значение
получаемых невербальных средств, чтобы быть уверенным, что
правильно понимаешь пациента.
Управление потоком информации. Следует сохранять
контроль над интервью в своих руках, тактично направляя со-
держание беседы в сторону диагностики проблемы.
83
Суммирование. За время консультации может быть по-
лучено большое количество сведений, среди которых необхо-
димо суммировать главные данные, следует также убедиться в
том, что пациент разделяет вашу точку зрения в этом вопросе.
Правила передачи информации пациенту
Предоставление ясной и простой информации. Отсут-
ствие в речи жаргонных слов, медицинских терминов, речь про-
стая и понятная для пациента. Также следует проверять степень
понимания проблемы пациентом, как предварительно («Что Вы
знаете об астме?»), так и в ходе («Я ясно выразил мысль?») про-
цесса объяснения. Использование специфических советов с кон-
кретными примерами. Советы или информация абстрактного
или общего характера должны быть проиллюстрированы при-
мерами и конкретизированы в терминах, понятных пациенту:
«Не кушайте повышающей кислотность пищи, например, избе-
гайте жареных блюд».
Преподнесение более важных вещей первыми и по-
следними. Изучение данного вопроса подтвердило, что лучше запо-
минается то, что располагается в начале и конце текста (эффект края).
Поэтому врачу следует более важную информацию располагать в
начале и конце беседы.
Использование повторения. В том случае, когда фор-
мулировка понятна пациенту лишь частично, следует переска-
зать ту же информацию, но другими словами.
Суммирование. Суммирование должно быть коротким и
повторить основные пункты, по которым в ходе беседы было
достигнуто соглашение в недвусмысленных и ясных выражени-
ях. Пациенту можно также предложить повторить врачебные
инструкции с тем, чтобы быть уверенным в его понимании.
Категоризация информации для снижения ее слож-
ности и облегчения запоминания. Информацию нужно разде-
лить на поддающиеся контролю разделы, о чем следует ясно
просигнализировать пациенту, используя слова-метки, такие
84
как: «Здесь есть три вещи, о которых нам следует подумать …
во-первых/во-вторых/ в-третьих и т.д.»
Невербальные способы передачи информации (мимика,
контакт глаз, интонация голоса). К невербальным средствам
особенно восприимчивы тревожные, мнительные и недоверчи-
вые больные. Контакт глаз особенно важен при сообщении па-
циентом своих интимных переживаний, в данном случае не сле-
дует отводить глаза, это приведет к мгновенной потере контак-
та.
Использование дополнительных средств. Если инфор-
мация сложная, то ее изложение может сопровождаться серией
заголовков, коротко записанных на листе бумаги как способ об-
легчить запоминание. Можно использовать в качестве дополни-
тельных средств наглядную информацию (санбюллетени, па-
мятки для пациентов с различными заболеваниями, в отделени-
ях полезно иметь информационные листки, в которых описаны
цели лечения, методы, режим, правила поведения пациентов).
Возможные ошибки в действиях врача
при сборе и передаче информации
1. Чрезмерное «выпытывание», «допрос» при беседе с па-
циентом вызывает сопротивление, уход, замкнутость пациента.
2. Постановка вопросов таким образом, что в вопросе со-
держится внушаемый ответ.
3. Использование прямых вопросов, которые направляют
беседу в нужное врачу русло, но при этом пациент сообщает
только интересующие врача сведения, а другие существенные
для пациента вопросы могут оказаться невыясненными.
4. Использование медицинской терминологии при разъ-
яснении пациенту его состояния.
5. Одним из основных источников информационной ят-
рогении является сообщение больному предположительных ди-
агнозов, предварительных результатов исследования, необосно-
ванное расширение сведений о результатах консультаций и ла-
бораторных исследований.
85
6. Ошибочное представление врача об осведомленности
пациента.
7. Противоречивая или неопределенная информация от
врача, которая допускает возможность ее двусмысленного тол-
кования. Загадочные высказывания недомолвки, намеки, не-
удачные шутки, которые неправильно воспринимаются боль-
ными.
Групповые беседы с пациентами
Эффект информации значительно возрастает при прове-
дении групповых бесед врача с пациентами. В группу нужно
отобрать пациентов со схожими болезнями, при этом обязатель-
но в ее состав должны войти пациенты с положительной дина-
микой, готовящиеся на выписку, желательно с гармоничным
типом отношения к болезни. Это позволит создать «лечебную
перспективу» у пациентов, впервые поступивших или неуверен-
ных в благоприятном течении болезни. «Лечебная перспектива»
возникает, когда создаются условия для сопоставления себя с
больными, имеющими аналогичные расстройства и личностные
позиции, но состояние, которых улучшилось.
Групповые занятия выполняют функции информирования
пациентов и обмена опытом в вопросах медикаментозного лече-
ния, физической активности, отношения к болезни, питания.
Беседа проходит в форме «круглого стола»: пациенты и врач
садятся в круг, пациенты знакомятся друг с другом, первона-
чально врач берет на себя инициативу в беседе, информируя
больных об определенном аспекте заболевания, а потом пациен-
ты сами могут задавать интересующие их вопросы, адресуя их
как врачу, так и другим «более опытным» пациентам. Врач за-
нимает позицию наблюдателя и консультанта, вмешиваясь в об-
суждение, если даваемая другими пациентами информация не
соответствует действительности или не применима к конкрет-
ному случаю.
Эмоциональный аспект беседы
Основу оптимального контакта пациента с врачом состав-
ляет доверительность, которая основывается на эмпатии. Эмпа-
86
тический подход необходим врачу для человеческого отноше-
ния к пациенту, для точного понимания его переживаний,
углубления доверительного контакта, возникновения у больного
чувства безопасности. Этому способствует самоконтроль врача
и реализация техник активного слушания.
Техники активного слушания
Безоценочное слушание. При выборе такой тактики сле-
дует внимательно и заинтересованно слушать своего пациента,
позволяя ему высказаться. При этом важное значение отводится
внешней атрибутике беседы, приятному и располагающему
внешнему виду врача. Поза врача в беседе должна демонстри-
ровать искреннее внимание. Большое значение имеет контакт
глаз: нельзя постоянно «сверлить» больного глазами, как и во-
все не смотреть на него, например, записывать в это время по-
лучаемую информацию в медицинской документации. При ин-
формации об интимных вещах, вопросах личностно значимых
для больного, напротив, глаза отводить не следует, это ведет к
мгновенной потере контакта.
Главное при активном безоценочном слушании – это уме-
ние молчать, кивать, поддакивать, периодически повторяя и пе-
рефразируя сообщения больного, с целью прояснения неясных
моментов. Обязательное условие – искренняя заинтересован-
ность. Важно демонстрировать больному эмпатийное понима-
ние того, что тот чувствует. Это могут быть следующие стан-
дартные фразы-клише: «Вы тогда, наверное, расстроились»,
«Сколько же Вам пришлось пережить» и пр. Однако нельзя пе-
регружать беседу подобными психологическими клише, т.к.
сверхсочувствие может быть расценено как игра, заменяющая
бесчувственность. Для того чтобы добиться одинакового с
больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться
приемами усиления диалога, например, такой фразой-клише:
«Продолжайте, пожалуйста, это очень важно».
Больной излагает свои жалобы, рассказывает о неприят-
ных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения
боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных
87
для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о
симптомах заболевания, пациент использует элементы интер-
претации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается
эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем
перебить больного и начать проводить опрос по традиционной
схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале
просто послушать то, что пытается передать ему собеседник.
Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый
день, врач, ещё не слыша своего очередного больного, уже зара-
нее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому
так важно, не перебивая некоторое время больного, просто по-
слушать его и постараться услышать в этом свободном речевом
потоке не то, что ожидает услышать врач, а то, что хочет сказать
ему пациент. В этом проявляется навык активного слушания, т.
е. активного восприятия и осознания информации, с одновре-
менным структурированием речевого сообщения и выделением
в нем отдельных смысловых единиц. Речь идет о восприятии
всей полноты поступающей информации, а не выборочной фик-
сации фактов, которые настроен услышать врач. Слушая паци-
ента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать
вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать боль-
ному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные
детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания вра-
ча, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким
образом больного, врач получает первое представление о нем.
Важно обратить внимание на «проблемные зоны» в
анамнезе и жалобах пациента. Об их наличии будет свидетель-
ствовать появление напряженности в поведении пациента, воз-
можно изменение эмоционального фона (в виде смущения, раз-
дражения, иронии, гнева, агрессии, слез). Напряженность про-
является в изменении темпа речи – появлении пауз и слов-
паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие
от юмора, свидетельствующего о хорошем контроле за ситуаци-
ей, ирония чаще говорит о психологическом неблагополучии.
Важным признаком психологического неблагополучия является
стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопро-
88
сы или отвечать общими фразами. Распознавание такого пове-
дения важно для последующего лечения больного. Оно поможет
осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уло-
вить при максимально полном высказывании больного, слушая
его безо всяких оценок.
Оценочное слушание. Оценочное слушание целесооб-
разно тогда, когда сам пациент хочет оценки в ходе обсуждения
течения болезни и результатов анализов. Его всегда следует на-
чинать и заканчивать положительной оценкой.
Отрицательная оценка необходима при ошибочных суж-
дениях пациента. В данном случае не следует проявлять явного
несогласия или тотчас опровергать ошибочные суждения. Мож-
но воспользоваться приемами корректного отбоя: «Вы, конечно,
можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что…».
При этом врач остается искренним и не пытается заставить па-
циента сразу принять его точку зрения. Важно дать по-
чувствовать больному, что врач принимает его таким, каков он
есть, а не таким, каким бы он хотел его видеть. Такая позиция
позволяет больному чувствовать себя свободнее, что способст-
вует доверию, он непринужденно высказывает свои сомнения,
опасения, не боясь критики и осуждения.
При затянувшемся и мало эффективном разговоре могут
быть применены приемы сокращения диалога: «Уточните, по-
жалуйста, я не совсем понял…»
Самоконтроль врача
Врачу при общении с пациентом необходимо акцентиро-
вать свое внимание не только на его реакциях, но и на собствен-
ных чувствах и поведении, поскольку в процессе общения по-
стоянно действует «обратная связь». Пациент по невербальным
проявлениям эмоций улавливает отношение врача к себе, кото-
рое может быть как позитивным, так и негативным. Отрица-
тельные эмоции могут быть вызваны как самим пациентом, так
и другими не связанными с ним причинами, но пациент может
принять их проявление на свой счет. Следует сдерживать свои
отрицательные эмоции, поскольку их проявление неминуемо
89
отразиться на состоянии пациента и приведет к ухудшению вза-
имоотношений в системе «врач – пациент». Чрезмерное эм-
патичное отношение также нежелательно, так как в ряде случаев
это приводит к тому, что врач идет на поводу у пациента, утра-
чивая объективность.
Врач должен осознавать свои собственные стереотипы по-
ведения и потребности, чтобы не поддаться эмоциональным ре-
акциям пациента. В частности, агрессивный пациент может вы-
звать раздражение, пассивный – руководство и опеку, малоэмо-
циональный – эмоционально-нейтральное отношение к нему.
Врачу следует избегать подкрепления неадекватных способов
поведения своих пациентов и осуществлять коррекцию патоло-
гических стереотипов поведения своим противоположным по-
ведением.
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ
С точки зрения характера активности врача и участия
больного в лечебном процессе можно выделить две основные
формы их взаимодействия – сотрудничество (партнерство) и
руководство.
Руководство – модель полностью доминирующей по-
зиции врача при решении всех вопросов, связанных с больным и
его лечением, больной при этом остается сравнительно малоак-
тивным. В данном случае врач полностью принимает на себя
всю ответственность. Такой тип контакта необходим для паци-
ентов с относительно незрелой психикой, нуждающихся в руко-
водстве. Однако он эффективен на первом этапе лечения, так
как низкая активность больного может способствовать воз-
никновению зависимости от врача при завершении лечения. Ру-
ководство больным должно затрагивать только медицинский
аспект, не касаясь морально-ценностных вопросов, по которым
у пациента могут быть свои взгляды (проблема брака, выбора
профессии).
90
Сотрудничество – такая форма взаимодействия, при ко-
торой врач выступает в качестве специалиста-консультанта, ре-
шающего совместно с больным вопросы проведения лечебных и
реабилитационных мероприятий. Сотрудничество – наиболее
эффективно у больных активно противодействующих болезни.
Эта модель взаимодействия предполагает активное участие
больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности
и ответственности в выборе альтернативных решений. Пациент
понимает, что врач как специалист, знает каким образом уста-
новить причины заболевания и найти более эффективный спо-
соб лечения, и ожидает, что врач будет обсуждать и со-
гласовывать с ним предпринимаемые действия, оставляя за ним
право принимать решение. Врач избегает давать прямых указа-
ний и рекомендаций. Этот вариант взаимодействия особенно
важен при хроническом течении заболевания или в период вы-
здоровления после острого периода.
Влияние характера заболевания на выбор формы взаимо-
действия между врачом и пациентом
В случае предстоящих оперативных вмешательств
предпочтительным является сочетание врачебного руководства
и элементов сотрудничества. При использовании оперативных
методов необходима тщательная психологическая подготовка и
информирование больных о предстоящих процедурах и харак-
тере хирургического вмешательства. Информирование больных
должно проводиться дифференцировано с учетом тяжести сома-
тического состояния и личностных особенностей пациента.
При тревожном типе отношения к болезни не следует пол-
ностью раскрывать природу заболевания, а при отрицании сво-
его заболевания или недооценке степени его тяжести следует
частично рассказать больному о его заболевании и его послед-
ствиях.
В случае отказа от операции не следует прибегать к уст-
рашению пациента, хотя это наиболее короткий путь к получе-
нию его согласия. За «маской» отказа от операции нередко
скрывается сильный страх перед операцией и ее последствиями.
91
Чаще всего пациенты опасаются не столько самой опера-
ции, сколько ее последствий и изменения своего жизненного
статуса в дальнейшем. Преодоление страха перед операцией до-
стигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой
вере в него пациента, либо выяснением имеющихся у него опа-
сений и при необходимости его разубеждением. Важно учи-
тывать два основных типа проявления страха перед операци-
ей. У одних больных все симптомы этого состояния резко про-
являются в их поведении, они активно высказывают свои опасе-
ния, обычно их легко успокоить. У других – хладнокровных,
рассудительных, дисциплинированных, внешне невозмутимых -
страхи могут проявляться в вид кризов, коллапса, шока. При
общении с такими пациентами следует не жалеть времени на
обсуждение всех вопросов, касающихся их отношения к опера-
ции, их сомнений и переживаний, которые они сами могут и не
высказать, хотя внутренне очень переживают.
Объем информации о возможных осложнениях предостав-
ляется пациенту в зависимости от характера оперативного вме-
шательства: наименьший – при задаче неотложного спасения,
наибольший при – косметических операциях.
В послеоперационном периоде новые задачи лечения тре-
буют сотрудничества, активного участия больного в лечении и
реабилитации. Хирург должен изменить свою прежнюю пози-
цию директивного руководства, иначе больной не приобретет
нужной самостоятельности, активности, уверенности в своих
силах, а будет сохранять позицию зависимой личности.
Врачу необходимо также учитывать пассивную или актив-
ную позицию больного при расширении двигательного режима
в соответствии с его соматическим состоянием. Например, ран-
нее присаживание относиться как к физическому, так и к психо-
логическому аспекту реабилитации у больных с активной пози-
цией. Больным с пассивной позицией следует разъяснить все
вопросы, касающиеся их состояния, поскольку некоторые вы-
сказывания врача могут быть восприняты неверно, например,
указание врача о соблюдении осторожности при движениях,
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика