Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской и клинической психологии
.pdf
182
людном месте). Это вызывает сильные отрицательные эмоции
(стыд, вина), в последствии возникает страх повторения такой
ситуации и как следствие ограничение поведения (боится выхо-
дить в многолюдные, общественные места). При этом женщина
в общественном туалете иногда не может опорожниться в при-
сутствии других женщин, поэтому она ищет закрытую кабинку
или ждет, когда остальные уйдут. Такое напряжение может спо-
собствовать возникновению боли при мочеиспускании.
Функциональные сексуальные расстройства
К функциональным сексуальным расстройствам причис-
ляют психогенную импотенцию, преждевременную эйякуляцию,
аноргазмию, вагинизм, диспареунию. Симптом психогенной им-
потенции проявляется нарушением эрекционной составляющей
копулятивного цикла, исчезновением достаточной для соверше-
ния коитуса эрекции при сохраненном уровне либидо. Прежде-
временная эйякуляция характеризуется семяизвержением либо
до начала коитального контакта, либо в процессе его, но до до-
стижения оргазма партнершей. Оба перечисленных синдрома,
возникающих у мужчины, сопровождаются глубокими психоло-
гическими переживаниями и вторичными соматоформными
расстройствами. Функциональные сексуальные нарушения у
женщин включают утрату способности испытывать удовлетво-
рении при сексуальном взаимодействии (аноргазмия), по-
явление болевых и иных неприятных ощущений во время кои-
тального контакта (диспареуния) и спастическое сокращение
мышц влагалища при подготовке к коитальному контакту (ваги-
низм).
Качество сексуальных переживаний, особенно у жен-
щины, в большей степени зависит от психологических и со-
циологических факторов, а не от гормонального фона. Так, в
рамках диспареунии основным симптомом является боль, воз-
никающая в половых органах женщины только при коитальном
контакте, тогда как гинекологическое обследование не обнару-
живает болевых ощущений.
В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины,
с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невро-
183
тические расстройства из прегенитальной фазы развития. С точ-
ки зрения коммуникативной теории, фригидность является вы-
ражением и следствием нарушенных межличностных отноше-
ний.
Импотенцию в свете психоаналитического подхода следу-
ет понимать как защитный механизм Я против связанных с сек-
суальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к
матери и соперническими чувствами по отношению к отцу ре-
шалась неадекватно; это привело к фиксации данного кон-
фликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста.
Возникшее в качестве защиты от страха функциональное нару-
шение обладает «Я-стабилизирующей» функцией. Сексуальное
поведение нарушается только тогда, когда оно сопряжено со
страхом. Он видит «исключительно тесные связи между психо-
логическими барьерами в сексуальной области и их телесным
выражением, например, эректильными дисфункциями».
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ)
РАССТРОЙСТВА
Конверсионный механизм включается как защита от не-
переносимого переживания уничижающего стыда, оскорбленно-
го самолюбия, горя по поводу наступившей или ожидаемой
утраты близкого человека, а также от морально неприемлемых
для пациента собственных сексуальных или агрессивных им-
пульсов. Когда такие защитные механизмы как вытеснение, от-
рицание становятся недостаточными, содержание сознания
начинает восприниматься не как принадлежащие себе, наступа-
ет диссоциация. Диссоциация - это полная или частичная дез-
интеграция между памятью на прошлое, осознанием непосред-
ственных ощущений и контролем движений собственного тела.
Обычно существует значительная степень сознательного кон-
троля над памятью, ощущениями и движениями. При диссоциа-
тивных расстройствах этот контроль нарушается, что облегчает
возникновение конверсии.
Конверсия — трансформация эмоциональных
нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные
184
эквиваленты. Эти симптомы в отечественной психиатрии
рассматривались ранее в рамках истерического невроза.
Конверсионные расстройства традиционно понимают как
потерю или нарушение физиологических функций,
утрачивающих произвольное управление вследствие
психологических проблем. Часто эти состояния напоминают
неврологические симптомы, но они могут поражать любую
систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и
истерической личности встречается не менее чем в 50%
диагностируемых расстройств. В отличие от других
психосоматических нарушений конверсионные расстройства у
детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов.
Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду
первичную и вторичную выгоду. Первичная выгода заключается
в переходе непосильного для психики конфликта на
неосознаваемый уровень телесного функционирования
(конверсия). Это подразумевает недопущение конфликта или
потребности в область сознательного, что приводит к снижению
тревоги, связанной с ними, а также способствует частичному
разрешению конфликта, лежащего в основе расстройства.
Вторичная выгода состоит в возможности благодаря
нарушению функций избежать ответственности за
определенные действия, наказать обидчиков, вызвать
сочувствие, освободиться от обременительных обязанностей,
получить материальную компенсацию т.п.
Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в
средствах массовой информации, в произведениях современной
культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем
меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного
симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для
процесса символообразования. Например, во время 1-й мировой
войны самым частым психосоматическим нарушением был
тремор — невротическое дрожание. Во время 2-й мировой
войны дрожание практически не встречалось, а самым частым
психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким
образом, организм находит новые механизмы для снятия
185
напряжения.
Конверсия – это явление, встречающееся у пациентов обо-
их полов и различных типов личности. Хотя конверсионная
симптоматика – клиническая реальность в повседневной работе,
она, к сожалению, недостаточно знакома врачам общей практи-
ки и редко диагностируется. В результате больные с конверси-
онными расстройствами подвергаются разнообразным слож-
ным, неприятным, а иногда и опасным обследованиям для обна-
ружения несуществующих органических соматических заболе-
ваний.
Конверсионным может быть практически любой симптом.
Анализ истории заболевания позволяет проследить, как пациент
«выбирает» свой собственный симптом. «Выбирается», как пра-
вило, расстройство, знакомое пациенту, зачастую ранее пережи-
тое во время реального соматического заболевания, например
тяжелого перелома, приступа стенокардии, повреждения пояс-
ничного диска. Под действием психосоциального стресса такой
симптом появляется вновь (или сохраняется несмотря на прово-
димое адекватное лечение) как психогенный симптом. Кроме
того, пациенты могут «заимствовать» симптом у других.
Начало и окончание диссоциативных состояний часто вне-
запны. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию
к реметтированию спустя несколько недель или месяцев, осо-
бенно, если их возникновение было связано с травматическим
жизненным событием. Возможно и более постепенное начало и
хроническое течение, особенно при параличах и анестезиях, в
случае, если начало связано с неразрешимыми проблемами или
расстроенными межперсональными связями. Пациенты с диссо-
циативными расстройствами обычно отрицают свои проблемы и
трудности, которые очевидны для других.
Диагностические признаки диссоциативных расстройств:
1. Расстройство не может быть объяснено каким-либо со-
матическим заболеванием, которое сопровождается характер-
ными для данного расстройства симптомами.
186
2. Существует убедительная временная связь между дис-
социативными расстройством и психотравмирующим событи-
ем, проблемой или потребностью.
Виды диссоциативных расстройств
Различают диссоциативную амнезию, диссоциативную
фугу, диссоциативный ступор, трансы и состояния овладения,
диссоциативные расстройства движений и ощущений.
1. Дисоциативная амнезия проявляется потерей памяти
на недавние важные события. Она не обусловлена органическим
заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной
забывчивостью или усталостью. Анестезия обычно фокусирует-
ся на травматических событиях, является парциальной и селек-
тивной. Полнота амнезии варьирует день ото дня, а также при
оценке разными исследователями. Постоянным признаком явля-
ется невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Ам-
незия может сопровождаться состоянием растерянности, а также
поведением, направленным на привлечение внимания.
2. Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциа-
тивной амнезии (имеется в виду полная амнезия) в сочетании с
внешне целенаправленными путешествиями, во время которых
больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях при-
нимается новая идентичность личности, обычно на несколько
дней, но иногда на длительные периоды с удивительной степе-
нью полноты. Организованное путешествие может быть в места
ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги
амнезируется поведение пациента в это время для независимых
наблюдателей может представляться совершенно нормальным.
3. Диссоциативный ступор. Поведение больного отвечает
критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его
физической обусловленности, однако имеется указание на пси-
хогенную обусловленность данного состояния.
4. Трансы и состояния овладения. В данном случае име-
ется временная потеря как чувства личностной идентичности,
так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях
поступки управляются другой личностью, духом, божеством
или «силой». Внимание и осознавание могут ограничиваться
187
или фокусироваться на одно-двух аспектах из непосредственно-
го окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторя-
ющийся набор движений, поз, высказываний. Сюда относят
только те трансы, которые являются непроизвольными и за-
трудняют повседневную деятельность, возникают вне рамок ре-
лигиозных или других культурально приемлемых ситуаций.
5. Диссоциативные расстройства движений и ощуще-
ний. Сюда относятся диссоциативные расстройства моторики,
диссоциативные судороги, диссоциативную анестезию и утрату
чувственного восприятия.
Общими признаками для всех этих расстройств является
потеря или затруднение движений или утрата ощущений. По-
этому больной представляется страдающим от физического за-
болевания, хотя таковое отсутствует. Симптомы часто отражают
представление больного о физическом заболевании, что может
находиться в противоречии с физиологическими или анатоми-
ческими принципами. Также исследование психического состо-
яния пациента и его социальной ситуации предполагает, что
данное «заболевание» позволяет ему избежать неприятного
конфликта или косвенным образом выразить зависимость или
негодование. Степень выраженности расстройства может варьи-
ровать в зависимости от количества и состава присутствующих
людей и эмоционального состояния больного. Также отмечается
поведение, направленное на привлечение к себе внимания.
Диссоциативные двигательные расстройства проявля-
ются в виде полных или частичных параличей, различных форм
нарушения координации (атаксии), неспособности стоять без
посторонней помощи (астазии-абазии), т.е. может быть сходство
с любым из вариантов атаксии, апраксии, акинезии, афонии, ди-
зартрии, дискинезии или паралича.
Диссоциативные судороги могут очень точно двигатель-
но имитировать эпилептические припадки, но при этом нет при-
кусывания языка, кровоподтеков в связи с падениями и испус-
кания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место со-
стояния ступора или транса.
188
Диссоциативные анестезия и утрата чувственного
восприятия. В данном случае области кожной анестезии часто
имеют такие границы, что становится ясным, что они отражаю
скорее знания больного о телесных функциях, нежели находятся
в соответствии с медицинскими знаниями. Утрата чувственного
восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.
Помимо выпадения кожной чувствительности могут
встречаться диссоциативная слепота, глухота и аносмия. Потеря
зрения редко бывает тотальной и чаще речь идет об утрате
остроты зрения, его общей неясности или о «сужении зритель-
ного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто
удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного
и его моторная продуктивность.
СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ЭТИОЛОГИИ
КОТОРЫХ ВАЖНУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
Психологические аспекты развития бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – многофакторно обусловленная бо-
лезнь, при которой взаимодействуют психосоматические, ин-
фекционные и аллергические компоненты. Эмоциональные фак-
торы сами по себе вряд ли могут создать достаточные условия
для развития болезни, но у биологически предрасположенного к
ней человека они могут привести в действие астматический
процесс.
Психологическая метафора бронхиальной астмы – затруд-
нение выживания, неспособность «дышать полной грудью».
Самостоятельное дыхание – единственная функция организма,
которая формируется только после рождения. Все остальные
признаки жизнеспособности формируются еще в утробе матери.
Момент рождения – это тяжелый труд и страх: «Что за мир сна-
ружи?». Этот страх исчезает при создании комфортных и без-
опасных условий родителями ребенка. Поэтому, если внимания
и заботы родителей не хватает, то первая система, которая под-
вержена риску сбиться и потерять правильный ритм, – это ды-
189
хание. Другая причина нарушения работы дыхательной системы
– это чрезмерная забота родителей, когда ни один вдох нельзя
сделать самостоятельно. Недостаток заботы и ее избыток в рав-
ной степени лишают способности быть нестесненным, «дышать
свободно».
Материнское отвержение имеет центральное место в воз-
никновении нервно-психического механизма патогенеза брон-
хиальной астмы. Это проявляется в конфликте между «желани-
ем нежности», с одной стороны, и «страхом перед нежностью»,
- с другой. За псевдоиндеффирентным или даже агрессивным
поведением может скрываться сильная потребность в любви и
поддержке.
По мнению Ф. Александер и Г. Миллер, причина развития
бронхоспазма в особенностях отношений матери и ребенка. Их
можно назвать «люблю и ненавижу». При сближении отноше-
ний мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребе-
нок – материнское негодование и отчуждение. Это порождает у
него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается
матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением
оттолкнуть ее. Блокировка вербальных каналов коммуникации
компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных
связей, к которым относиться стремление получить одобрение и
теплое отношение матери посредством астматических симпто-
мов.
Взрослые пациенты с бронхиальной астмой, как правило,
забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания
происходит тогда, когда надо проявить смелость, ответствен-
ность, независимость или суметь пережить печать, одиночество,
проявить враждебно-агрессивные или нежные, преданные чув-
ства.
Физиологический конфликт при БА имеет свое продол-
жение в психологическом конфликте, в эмоциональной жизни
многих астматиков. Так же, как адекватное снабжение ки-
слородом необходимо для нормального физиологического роста
и развития, так и постоянное и адекватное получение любви
необходимо для нормального роста и развития пациента. Из-
190
вестно, что материнское отвержение играет центральную роль в
возникновении нервно-психического механизма патогенеза БА.
Установлено, что в ряде случаев материнское отвержение пред-
шествовало не только заболеванию ребенка, но и его рождению.
Причины отвержения проистекают из собственной эмоциональ-
ной незрелости матери, неразрешенных проблем, имевших ме-
сто в ее детстве. Астматики выражают и переживают больше
негативных эмоций по сравнению со здоровыми.
Рассматривается особый нервно-психический вариант раз-
вития БА у взрослых, когда проявления заболевания выступают
в роли защитного механизма, сформировавшегося из-за различ-
ных внутри- и межличностных конфликтов детского возраста.
Были выделены четыре варианта нервно-психического меха-
низма патогенеза БА: неврастеноподобный, истероподобный,
психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый». Для каж-
дого варианта свойственны свои внутри- и межличностные
невротические конфликты. Внешние проявления зависят от
личностных особенностей пациентов, варианта поведения, ко-
торое санкционируется в данной микросоциальной среде и слу-
жит целям адаптации пациентов.
В случае обострения неврастенического типа конфликта (с
одной стороны, постоянное недовольство собой реальным,
неприятие себя; с другой стороны, вечное стремление к вооб-
ражаемому блистательному, недостижимому идеалу расщеп-
ленной личности) болезнь позволяет пациентам уйти от необ-
ходимости следовать созданному идеалу собственного Я. Дру-
гими словами, это больные со сниженной самооценкой, непо-
сильными, завышенными требованиями к себе и тягостным со-
знанием своей несостоятельности, защитой от которой стано-
вится приступ БА. Основным в клиническом проявлении БА
является появление астматических симптомов в характерных
для данного пациента условиях. Причины появления такого
приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологи-
ческой защиты от эмоционального напряжения вследствие
«просачивания» в сознание травмирующей информации, указы-
вающей на неадекватное восприятие образа «Я» больного (пре-
191
обладание внутриличностного конфликта) в случае неадекват-
ного требования к себе пациентов с неврастеноподобным меха-
низмом.
При истероподобном механизме больных отличает повы-
шенный уровень притязаний к значимым лицам микросоци-
ального окружения (семья, производственный коллектив, мед-
персонал) и искажение образа «Мы» в семьях в случаях привыч-
ного манипулирования лицами значимого окружения, когда же-
лаемого результата больной достигает с помощью приступа. Ри-
сунок поведения этих больных отличается тенденцией перекла-
дывать ответственность за себя и за то, что с ними происходит в
жизни, на окружающих, повышенными требованиями к окру-
жающим и сниженными к себе, защитным манипулированием
лицами значимого окружения.
Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отлича-
ются повышенной тревожностью, блокированием эмоции, не-
сформированностью собственной ценностной системы, за-
висимостью от лиц значимого окружения и низкой способно-
стью к самостоятельным решениям. Приступ БА может поя-
виться при необходимости принять ответственное решение из-за
нарастания тревоги. «Условная приятность» приступа заключа-
ется в том, что он избавляет пациентов от этой необходимости.
В случае «шунтового» механизма приступ появляется у
робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве
арбитра («стрелочника») в конфликт родственников. В этом
случае приступ необходим для разрядки непродуктивной невро-
тической конфронтации членов семьи и для получения внима-
ния и заботы во время приступа инфантильным и зависимым
астматиком. Таким образом, он заключает в себе черты и исте-
роподобного механизма (манипулирование окружением и пере-
кладывание ответственности на значимых других), и психасте-
ноподобного (тревожность, зависимость, сложность словесного
выражения своего эмоционального состояния и резкое увеличе-
ние уровня тревоги при необходимости принятия решений).
Характерными ситуациями, способствующими заболева-
нию, являются те, которые требуют выражения враждебно-аг-
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика