Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской и клинической психологии
.pdf
92
может оказать ятрогенное действие и пациент начнет избегать
любых движений.
У гинекологических больных тревога и страх, связанные
с опасениями неблагоприятных последствий операции, касаю-
щихся интимной жизни можно преодолеть посредством разъяс-
нений (в допускаемой женщиной форме) о характере заболева-
ния, результатах его лечения, о том, как болезнь отразиться на
функциях половой системы. Такие разъяснения будут способст-
вовать эффективности реабилитационно-восстановительных
мероприятий. Врачу следует взять на себя руководство беседой,
поскольку в ряде случаев особенности воспитания, культуры,
смущение могут не позволить женщине первой проявить иници-
ативу при обсуждении вопросов, касающихся ее интимной жиз-
ни.
У онкологических больных формирование отношения к
болезни во многом зависит от степени осведомленности паци-
ента о своем заболевании. Не существует единой точки зрения
на вопрос о том, в какой форме и каким образом следует ин-
формировать пациента о его диагнозе.
По мнению одних исследователей считается, что степень
достоверности сообщения о болезни должна определяться ха-
рактером и стадией заболевания, а также отношением больного
к предполагаемым методам обследования и лечения. Такой диа-
гноз как рак следует сообщать в виде предположения о наличии
заболевания только в случае необходимости побудить больного
подвергнуться необходимому лечению при отказе от операции.
По мнению других – наиболее оптимальным и щадящим
способом осведомления является открытие пациентам той прав-
ды, которую они хотят услышать, без сообщения истинного ди-
агноза.
Существует и противоположное мнение – необходимо
осведомлять больных о наличии злокачественной опухоли, ука-
зывая и точный прогноз. Это мнение мотивировано тем, 90%
пациентов знают свой диагноз, а «щадящая ложь» вызывает у
них чувство одиночества и создает разрыв между пациентом и
врачом. Правда укрепляет самоуважение больного и веру в свои
93
силы, поэтому более щадящей может оказаться прямая инфор-
мация от врача, который перед этим тщательно изучить лич-
ность больного.
Одновременно высказываются суждения о том, что при
беседе о заболевании следует, прежде всего, учитывать то, на-
сколько пациент действительно хочет услышать истину о своем
заболевании, чтобы не нарушить «психологической защиты».
Больному можно сказать правду настолько, насколько она ока-
жется способной мобилизовать защитные механизмы в его пси-
хике в борьбе с заболеванием.
В работе с онкологическими больными следует обратить
внимание на выработку у пациента активной жизненной пози-
ции, которая способствует благоприятному прогнозу заболева-
ния. Здесь необходимо помочь пациенту найти «основание для
жизни», которое заставит его противостоять болезни. Кроме то-
го, существенным моментом является возвращение пациентов к
трудовой деятельности. В данном случае следует обратить вни-
мание на мотивы, отражающие решение больного вернуться к
работе или отказаться от нее. Целью возвращения к работе мо-
жет быть необходимость материального обеспечения семьи, со-
хранение социального престижа, любовь к творческой дея-
тельности. При позиции отказа иногда выявляется боязнь воз-
можных нагрузок, нарушения режима, которые, по их мнению,
приведут к ухудшению здоровья. В данном случае врачу необ-
ходимо разъяснить пациенту степень влияния тех или иных
внешних и внутренних факторов на его состояние. По данным
Урзуновой В.Г. у больных, не вернувшихся к труду, отмечались
отгороженность от окружающих, сужение круга интересов, кон-
центрация внимания на личных переживаниях, значительная
степень снижения социальных контактов, чувство одиночества.
Взаимодействие врача и пациента при терапевтической
патологии меняется в зависимости от периода заболевания. Ве-
дущим в острый период является стиль руководства. Врач дол-
жен быть достаточно активен при выявлении всех вопросов,
беспокоящих больного, так как невысказанные им сомнения не-
редко являются причиной ухудшения состояния. Вполне обос-
94
нованным является на первом этапе подчинение больного вра-
чебным рекомендациям. В дальнейшем взаимоотношения долж-
ны приобретать характер сотрудничества, чтобы выработать у
пациента активную позицию по отношению к лечению и реаби-
литации, совместно с больным вырабатывается новая линия по-
ведения в жизни, соответствующая состоянию здоровья, с уста-
новкой на оптимальную активность.
В остром периоде врачу необходимо устранить чувство
страха, а также облегчить переживания, возникающие вслед-
ствие осознания им изменения своего статуса. Этому будет спо-
собствовать установление доброжелательной, но решительной
тактики врача в обращении с больным.
В последующем нужно сформировать у пациента адекват-
ное отношение к своему заболеванию. Это достигается за счет
информирования о степени тяжести заболевания, которое долж-
ны сообразовываться с особенностями личности пациента, его
соматическим статусом, его осведомленностью о своем за-
болевании и быть настолько ясными, чтобы предотвратить не-
правильную интерпретацию или некомпетентную информацию
со стороны.
На дальнейшем этапе реабилитации необходимо подгото-
вить пациента к возвращению в его привычные жизненные ус-
ловия с учетом реального соотношения потребности в полно-
ценной жизни и характера патобиологического процесса.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА
Психологические факторы, влияющие на эффективность
лечебного процесса, могут быть неспецифическими и специфи-
ческими.
Неспецифические факторы
эффективности лечебного процесса
К неспецифическим факторам эффективности лечебного
процесса относятся:
1. Ожидания пациента.
2. Плацебо-эффект.
95
3. Информационная и эмоциональная поддержка.
4. Сходство и совместимость позиций врача и пациента.
Начиная лечение, пациент испытывает целый комплекс
ожиданий, связанных с надеждой на выздоровление, с пред-
ставлениями о возможных переменах в его жизни. Врачу следу-
ет выяснить, в чем заключаются ожидания пациента от настоя-
щей консультации и от последующего лечения. Ожидания могут
быть реалистическими и нереалистическими с точки зрения ме-
дицинских возможностей. Врачу нужно учитывать характер
ожиданий пациента, подкреплять положительные ожидания и
переориентировать пациента в случае их неадекватного харак-
тера.
Плацебо-эффект (от лат. рlacebo - поправляюсь) - изме-
нение в физиологическом или психологическом состоянии
субъекта, вызванное приемом плацебо (безвредного препарата),
назначаемого под видом какого-либо лекарственного средства.
В данном случае имеет значение сам факт приема лекарства.
На практике результат действия плацебо может проявить-
ся в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными вра-
чами, может давать различный эффект, что лекарство может
благоприятно действовать и на такие болезни, которые не явля-
ются прямым показанием для его назначения, что действие од-
ного и того же лекарства может проявляться по-разному в раз-
ные периоды, на различных этапах терапии. Опыт показывает,
что инъекции бывают более эффективными, чем перорально
применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные
действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным
вкусом — лучше, чем безвкусные. Конечный и Боухал приводят
данные о том, что эффект плацебо отмечается у 35% больных.
По мнению авторов, анальгетические препараты можно заме-
нить применением плацебо у 30–50% пациентов, при головных
болях — у 60%, при астме — у 40% можно облегчить течение
приступа. Урванцев приводит цифры, характеризующие сред-
ний процент положительных реакций на плацебо при некоторых
заболеваниях: неврозах — 34%, алкоголизме — 22%, стенокар-
96
дии — 18%, дисменорее — 24%, гипертонии — 17%, рассеян-
ном склерозе — 24%.
Действие плацебо-эффекта зависит от поведения врача.
Ему следует знать, какие ожидания пациент имеет, какие из них
ему следует специально подкреплять. Это подкрепление и будет
срабатывать как положительный плацебо-эффект.
Наиболее широко встречается феномен плацебо-эффекта
при лекарственной терапии. Он может обнаруживаться в двух
случаях – 1) при применении плацебо-вещества, фармакологи-
чески недейственного («пустышки»); 2) при использовании пре-
парата, который обладает лечебным эффектом в отношении
данного заболевания можно дополнить его имеющиеся (реаль-
ные) свойства теми качествами, в которых нуждается данный
пациент, но не вызываемых на самом деле воздействием данно-
го лекарства. Такая информация о препарате может существен-
ным образом изменить его фармакологическое действие.
Лечебная среда оказывает существенное воздействие на
характер плацебо-эффекта. Поведение персонала, его отноше-
ние к медикаменту передаются больным, что обязательно сле-
дует учитывать. Поэтому при использовании плацебо-эффекта
необходимо информировать младший медперсонал, чтобы при
раздаче лекарственных средств медсестра подтвердила назначе-
ние «особого» препарата или даже усилила внушение врача. По
этой же причине использование плацебо-эффекта более эффек-
тивно и реально в стационарных условиях. Как правило, в
назначении плацебо нуждаются пациенты, которые больше счи-
тают себя больными, чем являются таковыми на самом деле,
например, пациенты с эгоцентрическим типом отношения к бо-
лезни.
Иногда сам факт госпитализации (особенно у пациентов,
склонных к зависимости и опеке) может выступать в качестве
плацебо-эффекта. В данном случае, оказавшись в стационаре
под наблюдением врачей, пациент успокаивается и ему стано-
виться легче и в соматическом плане. Может наблюдаться также
и негативный плацебо-эффект как реакция на выписку, при этом
отмечается ухудшение состояния пациента, что может быть
97
обусловлено его зависимостью от врача и страхом оказаться
наедине со своей болезнью. Оказавшись перед необходимостью
изменения ставшего привычным образа жизни, больной испы-
тывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он
рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, за-
няться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чув-
ствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был
объектом внимания и заботы, сделало его менее уверенным в
себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному
режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена
ролей (из роли «больного» — в роль «отца семейства», «мужа»,
«руководителя» и т. д.) вызывает определенное беспокойство. В
ряде случаев больные всеми силами старается отодвинуть вы-
писку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся
астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведе-
ние аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболе-
вания). Поведение аггравации наиболее часто встречается среди
одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без помо-
щи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе
внимание медицинского персонала, ссылаясь на различные дис-
комфортные ощущения и не вполне положительные, по их мне-
нию, результаты анализов.
Сходство и совместимость позиций врача и больного
относительно болезни. Психологическая совместимость влияет
на эффективность лечебного процесса через развитие положи-
тельных взаимоотношений создание благоприятной «лечебной
атмосферы». Но все-таки необходимо установление определен-
ной дистанции между врачом и больным, поскольку это сохра-
няет веру во врача как специалиста. Развитие приятельских от-
ношений с пациентом устраняет элемент делового сотрудниче-
ства.
Для психологической совместимости врача и пациента
важным является не сходство в свойствах личности, а сходство
их понимания болезни и лечения.
Для выработки совместимости позиций врач и больного
важно знать ожидания последнего относительно стиля поведе-
98
ния врача, соответствие которому может потребовать от врача
приложения определенных усилий.
Специфические факторы
эффективности лечебного процесса
К специфическим факторам эффективности лечебного
процесса относятся:
1. Катарсис.
2. Убеждение.
3. Суггестия.
Катарсис (гр. katharsis – очищение). Больной при первых
встречах с врачом испытывает потребность выявить свои опасе-
ния, страхи, волнения, почувствовать облегчение и получить
эмоциональную поддержку врача. Катарсис в данном случае
является отреагированием реальных тревог, что способствует
реальному облегчению психологического состояния пациента.
Особенно полезен катарсис для пациентов эмоционально на-
пряженных, склонных к задержке переживаний.
Эмоциональная разрядка, ослабление напряжения как вид
неглубокого катарсиса могут проявляться в том случае, когда
пациент испытывает доверие к врачу, чувство безопасности в
ситуации общения с врачом, т.е. не ожидает критики.
Не следует воспринимать катарсис как «исповедь», тем
более, что нередко пациенты склонны считать проявление своих
чувств как слабость и опасаются такой оценки врачом. Необхо-
димо создать атмосферу доверия, облегчающую откровенность
больного. Можно поделиться собственным опытом первона-
чального ошибочного реагирования в трудной ситуации. Это
послужит стимулом для раскрытия больным своих пережива-
ний.
«Разрядка» неотреагированных эмоций не является пря-
мой терапевтической целью, она лишь создает условия для
дальнейшей работы с пациентом.
Убеждение – наиболее распространенный метод воздейст-
вия врача на больного. Убеждение – сознательное аргументиро-
ванное воздействие на другого человека, имеющее своей целью
99
изменение его суждений, отношения, намерения, решения. В
данном случае необходимо предъявление пациенту ясных четко
сформулированных аргументов в приемлемом для него темпе, в
понятных для него терминах. Это способ формирования у паци-
ента адекватного отношения к своему заболеванию. Демонстра-
ция данных исследований, устранение информационного дефи-
цита и логическая аргументация врача, корригирующая оши-
бочные убеждения больного, создают у него правильное пред-
ставление о заболевании и способах его лечения.
Желательно применять убеждение в форме дискуссионной
беседы, использовать косвенные приемы убеждения в виде со-
ветов и рекомендаций («я бы на вашем месте сделал так..»).
Косвенное убеждение вызывает минимальное сопротивление
больного. Поскольку значимая информация должна исходит от
значимого человека, то в ряде случаев можно прибегнуть к по-
мощи референтного лица из окружения пациента, которое доне-
сет значимую информацию до его сведения.
При убеждении важно проверять, как пациент понимает
информацию, предоставляемую врачом. Наиболее значимое со-
держание убеждения следует повторять. Наибольшее воздейст-
вие оказывает то содержание убеждения, которое находиться в
конце сообщения, на втором месте по силе воздействия стоит то,
что расположено в начале, на третьем – то, что в середине ин-
формационного потока.
Убеждение является способом коррекции ошибочных
представлений пациента о заболевании и способах лечения, но
оно мало изменяет его мотивационную сферу и личность.
Техники убеждения.
Метод выбора. Больному следует описать все положи-
тельные и отрицательные стороны какого-либо явления, напри-
мер операции, подведя его максимально близко к окончатель-
ному выбору, предоставляя ему самому принять решение.
Метод сократовского диалога. Врачу следует подго-
товить 7 вопросов, на которые больной ответить утвердительно,
100
последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Боль-
ной по инерции может ответить «да» и на этот вопрос.
Метод авторитета. Следует сделать ссылку на мне-
ние авторитетного специалиста («консультировавший вас про-
фессор считает…»).
Метод вызова. Нужно спровоцировать активность па-
циента в нужном врачу направлении «бросив ему вызов», воз-
действовав на его самолюбие («Если Вы не можете выполнять
эти упражнения, я Вас пойму, потому что только волевой чело-
век способен преодолеть свою слабость»). Практически не дей-
ствует в отношении женщин.
Метод дефицита. Определенная группа больных
считает, что дефицитная процедура априорно хороша. Поставив
пациента в ситуацию дефицита, например, очередь на обследо-
вание, удается легко убедить его пройти это обследование. Ме-
тод лучше работает при убеждении женщин.
Метод проекции ожидания. Врач высказывает свои
позитивные ожидания в отношении пациента («Вы как умный
человек, конечно, со мной согласитесь, что...»).
Суггестия (внушение). Внушение – сознательное неаргу-
ментированное воздействие на человека, имеющее своей целью
изменение его состояния, отношения к чему-либо, изменение
предрасположенности к определенным действиям. Для осуще-
ствления внушения врач должен иметь высокий авторитет в гла-
зах пациента и использовать личный магнетизм. Также необхо-
дима демонстрация уверенного вербального и невербального
поведения, что касается вербального поведения, то речь врача
должна быть четкой, размеренной. Естественно, имеет значение
также и личность больного, по отношению к пациентам, лично-
сти которых свойственны черты зависимости, следует избегать
применения суггестии. Применение внушения в данном случае
усилит тенденцию к зависимости от окружения и пассивную
позицию больного в терапии. Каждый врач, в какой бы области
медицины он не работал, должен помнить о том, что его слова
оказывают большое суггестивное воздействие, которое может
101
оказаться благоприятным, а может оказаться и вредным. Вну-
шающее влияние врача может быть как преднамеренным, так и
непреднамеренным, что важно учитывать при выполнении лю-
бого врачебного действия. Не контролируемое врачом внушение
может быть источником ятрогении. Внушение широко исполь-
зуется во всех видах терапии как опосредующее, потенцирую-
щее средство при различных лечебных мероприятиях (лекарст-
венная терапия, физиотерапевтические методы и т.д.).
РАБОТА С УМИРАЮЩИМИ БОЛЬНЫМИ
Психология умирания и смерть
Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на
образ жизни человека. Философская школа стоиков говорит нам
о том, что смерть является важнейшим событием в жизни каж-
дого из нас. Поскольку мы привычно смотрим на смерть как на
абсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она мо-
жет оказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подоб-
ная точка зрения представлена в целом ряде работ. Р.Кочюнас,
(2003), например, говорит о том, что жизнь сразу утратит свою
интенсивность, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли
о смерти.
Есть такая восточная поговорка - "Все люди хотят попасть
на небо, но никто не хочет умирать". Читая строки известного
французского поэта Жан-Франсуа Гишара:
"Смерть совершенно не тревожит
Воображение мое:
Пока я есть - не может быть её,
А есть она - меня уж быть не может",
можно предполагать, что большинству современных людей
свойственно сторониться всего, что связано со смертью.
В зависимости от возраста меняются представления чело-
века о смерти. Известно, что до 6 лет, как правило, ребенок име-
ет представление об обратимости смерти (сон, отъезд). Прибли-
зительно в пубертатном периоде жизни приходит полное пони-
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика