Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской и клинической психологии
.pdf
112
Основные принципы взаимодействия с умирающими
Р.Конечный, М.Боухал (1983) приводят описание тех пси-
хологических методов воздействия, которые целесообразно
применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы
стремимся облегчить положение больного путем симптоматиче-
ского лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипу-
ляции, которые могут оказывать благоприятное действие как
плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и ста-
раемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмеша-
тельств, которые сами по себе более неприятны, чем само забо-
левание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного,
стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и пере-
ключить его на более приятные или интересные впечатления и
воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый кон-
такт с родственниками, особенно с родителями больного ребен-
ка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не
тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников
при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не
возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение
беседы и обхода надо подбодрить его словами «до свидания зав-
тра»». Положение врача может облегчить то обстоятельство,
отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах дей-
ствуют определенные общественные нормы, которые помогут
преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молча-
ние – это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного раз-
говора с больным желательно неавторитарное, «партнерское»
поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой
хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Суще-
ствует представление о том, что врачи боятся смерти больше,
чем представители других профессий.
Следует отметить также, что при умирании больного
необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на
других пациентов. В стационаре следует особое внимание уде-
лять размещению умирающего больного в палате. Смерть явля-
ется огромным потрясением для остальных больных. Смерть
одного больного в палате таит в себе опасность «психической
113
инфекции» для остальных. Неожиданная смерть вызывает силь-
ное потрясение соседей по палате, если умирание длиться не-
сколько дней, то это не оставляет без воздействия психику даже
самых сильных духом больных. Страх испытывают те, кто име-
ет подобное заболевание, а также пациенты с невротическими
расстройствами. Поэтому важно вовремя изолировать умираю-
щего. Уход за таким больным в небольшой палате более интен-
сивен, что благоприятно как для самих тяжело больных, та и для
окружающих.
По мнению П.И.Сидорова, А.В.Парнякова (2002), «прав-
дивость у постели больного есть всеобщая тенденция современ-
ности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и
родственников больных, а также всех тех, кто занимается ухо-
дом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и
чрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен
быть многословен. Отношения с больным при любых обстоя-
тельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом
следует учитывать определенную специфическую динамику
психологических реакций у терминальных больных, описанную
Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, кон-
кретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается
выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смер-
тельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не сле-
дует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он
страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «сле-
пое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.
Р.Кочюнас (2003) перечисляет несколько важных с его
точки зрения принципов, которые следует учитывать при оказа-
нии психологической помощи умирающим людям:
1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное
философское изречение: «Человек всегда умирает в одиноче-
стве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им
защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и
боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К
умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо
навещать и общаться с ним.
114
2) Следует внимательно выслушивать жалобы умираю-
щего и заботливо удовлетворять его потребности.
3) На благо умирающему должны быть направлены уси-
лия всех окружающих его людей. В общении с ним следует из-
бегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозри-
тельность и недоверие.
4) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем
выслушивать посетителей.
5) Речь умирающих часто бывает символичной. Для луч-
шего ее понимания необходимо расшифровать смысл использу-
емых символов. Обычно показательны жесты больного, расска-
зы и воспоминания, которыми он делится.
6) Не следует трактовать умирающего человека только
как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми
лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для уми-
рающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности
уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого
следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии
решений о лечении, посетителях и т.п.
7) Самое большее, чем может воспользоваться умираю-
щий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем
собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим обра-
зом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умираю-
щим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы
обязаны проявить.
8) Психологам и врачам следует признаться в своих со-
мнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о
собственной смерти.
Персоналу, работающему с умирающим и его близкими,
тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде все-
го следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины
и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессио-
нального достоинства. Такое чувство довольно часто встречает-
ся среди врачей, для которых смерть пациента в определенном
смысле является профессиональной катастрофой.
115
ЭВТАНАЗИЯ
Некоторые пациенты, испытывая невыносимые мучения,
ждут смерть как избавление от них, обращаясь к врачу с прось-
бой ускорить ее наступление. Термин «эвтаназия» предложен
английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой»,
не сопровождающейся агонией смерти. Буквально термин «эв-
таназия» переводится «благоумирание», но сам термин стал
означать не столько «благую» смерть саму по себе, сколько ее
причинение. Эвтаназию можно определить как добровольное
безболезненное лишение жизни пациента, страдающего неиз-
личимым недугом.
О правах неизлечимо больного человека на «легкую»
смерть и правовых возможностях врача на осуществление эвта-
назии активно заговорили в зарубежной литературе последних
лет. Однако большинство врачей, следуя клятве Гиппократа,
отрицательно относятся к эвтаназии. В России эвтаназия запре-
щена, в Нидерландах в 2001 году, в Бельгии в 2002 году врачей
официально наделили правом применения эвтаназии по просьбе
смертельно больного человека. Например, в соответствии с за-
конодательством штата Индиана (США) действует так называе-
мое прижизненное завещание, в котором пациент официально
подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлева-
лась искусственным образом при определенных обстоятель-
ствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих лет
обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон
«О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные
люди могут оформить документ с изъявлением желания отклю-
чить реанимационную аппаратуру. Однако до сих пор этим за-
коном официально никому не удалось воспользоваться, так как
одним из условий осуществления эвтаназии должно быть за-
ключение психиатра о вменяемости пациента (а Американская
ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в по-
добных процедурах), а другое обязательное условие состоит в
том, что проводить эвтаназию должен врач, что также невоз-
можно, поскольку Американская медицинская ассоциация при-
няла решение о запрещении своим членам участие в эвтаназии,
116
выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». Так, в
Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения
бесполезного поддержания жизни не считается противозакон-
ной. Однако основой для принятия врачом решения о прекра-
щении лечения является свободное и осознанное волеизъявле-
ние пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родствен-
ников пациента, находящегося в бессознательном состоянии,
являются юридически недействительными. В 1990 году в Ав-
стралии в штате Виктория были приняты дополнения к Закону
1988 года по вопросу о назначении специального агента для ре-
шения вопроса от имени терминального больного о прекраще-
нии поддержания его жизни.
Различают пассивную и активную эвтаназию.
Пассивная эвтаназия (или как ее еще называют «метод
отложенного шприца») выражается в том, что прекращается
оказание направленной на продление жизни медицинской по-
мощи, что ускоряет наступление естественной смерти - что на
практике достаточно часто встречается и у нас в стране.
Чаще всего, когда говорят об эвтаназии, то имеют в виду
активную эвтаназию.
Под активной эвтаназией (или как ее еще называют «ме-
тод наполненного шприца») понимают введение умирающему
каких-либо лекарственных или иных средств либо другие дей-
ствия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступле-
ние смерти.
Активная эвтаназия может выражаться в следующих
формах:
1) "Убийство из милосердия" – происходит в тех случа-
ях, когда врач, видя мучительные страдания безнадежно боль-
ного человека и будучи не в силах их устранить, например,
вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в результа-
те чего наступает желанный смертельный исход.
2) "Самоубийство, ассистируемое врачом" – происхо-
дит, когда врач только помогает неизлечимо больному челове-
ку покончить с жизнью.
117
3) Собственно активная эвтаназия – может происходить
и без помощи врача Пациент сам включает устройство, которое
приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам
накладывает на себя руки.
Хотя сама идея эвтаназии зародилась давно. Но со времен
Гиппократа и до наших дней традиционная врачебная этика
включает в себя запрет: «я никому, даже просящему об этом, не
дам вызывающее смерть лекарство, и также не посоветую это».
С недавнего времени, однако, у врачей все чаще появляется го-
товность прибегнуть к этой практике, по крайней мере, тогда,
когда пациент сам просит о смерти.
Современное законодательство в области здравоохране-
ния предоставляет пациентам право выбора согласиться на ме-
дицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан) или отказаться от него (ст. 33).
Право на жизнь, данное человеку в силу его рождения на Зем-
ле, не может быть оторвано от его права на достойную смерть.
Сказано: «Страшнее ошибки в каком-то конкретном случае
может быть только мнение, правильное сегодня, но ошибочное
завтра. Это та ошибка, которую нельзя обнаружить в настоя-
щем». Эти мудрые слова можно полностью отнести и к про-
блеме эвтаназии. Решение ее - задача общая - врачей и юри-
стов, философов и богословов, одним словом, ученых всего
мира, в том числе и российских. Последнее же слово всегда
должно оставаться за законом.
Контрольные вопросы:
1. Техника правильного сбора информации и ошибки врача,
возможные при этом.
2. Техника правильной передачи информации и ошибки врача,
возможные при этом.
3. Техники активного слушания.
4. Основные формы психологического взаимодействия врача
и пациента.
5. Влияние характера заболевания на выбор формы
взаимодействия между врачом и пациентом.
118
6. Неспецифические психологические факторы эффективности
лечебного процесса.
7. Специфические психологические факторы эффективности
лечебного процесса.
8. Психология умирания и смерть.
9. Динамика психологических реакций умирающего.
10. Основные принципы взаимодействия с умирающими.
11. Эвтаназия: понятие, виды.
Тестовые задания:
Задание 1. Техника правильного сбора информации
включает все следующие правила за исключением одного:
а) правильный баланс открытых и закрытых вопросов;
б) молчание;
в) использование вопросов с внушаемым ответом;
г) прояснение даваемой пациентом информации;
д) суммирование.
Задание 2. К правилам передачи информации пациенту
относятся все перечисленные за исключением одного:
а) преподнесение более важных вещей первыми;
б) использование медицинской терминологии;
в) использование повторения;
г) категоризация информации;
д) использование дополнительных средств.
Задание 3. При безоценочном слушании следует соблю-
дать следующие правила за исключением одного:
а) заинтересованно слушать пациента;
б) давать советы;
в) молчание;
г) перефразировать сообщения больного;
д) демонстрировать эмпатийное понимание.
Задание 4. Формой взаимодействия, при которой врач вы-
ступает в качестве специалиста-консультанта, решающего сов-
119
местно с больным вопросы проведения лечебных и реабилита-
ционных мероприятий является:
а) руководство;
б) приспособление;
в) катарсис;
г) сотрудничество;
д) внушение.
Задание 5. Моделью полностью доминирующей позиции
врача при решении всех вопросов, связанных с больным и его
лечением является:
а) руководство;
б) приспособление;
в) катарсис;
г) сотрудничество;
д) внушение.
Задание 6. К неспецифическим факторам эффективности
лечебного процесса относятся все за исключением одного:
а) ожидания пациента;
б) плацебо-эффект;
в) психическая адаптация;
г) информационная и эмоциональная поддержка;
г) сходство и совместимость позиций врача и пациента.
Задание 7. Плацебо-эффект связан с:
а) параметрами лекарственного вещества;
б) психологической установкой;
в) длительностью предъявления раздражителя;
г) наркотической зависимостью;
д) фактором неожиданности.
Задание 8. К специфическим факторам эффективности
лечебного процесса относятся все за исключением одного:
а) катарсис;
б) личный опыт;
120
в) убеждение;
г) суггестия.
Задание 9. Сознательное аргументированное воздействие
на другого человека, имеющее своей целью изменение его суж-
дений, отношения, намерения, решения:
а) суггестия;
б) убеждение;
в) манипуляция;
г) эвтаназия.
Задание 10. Сознательное неаргументированное воздей-
ствие на человека, имеющее своей целью изменение его состоя-
ния, отношения к чему-либо:
а) суггестия;
б) убеждение;
в) манипуляция;
г) эвтаназия.
Задание 11. Формирование эмоционального отношения
человека к смерти зависит от следующих аспектов за исключе-
нием одного:
а) отношения к здоровью ребенка в родительской семье;
б) отношения к смерти, демонстрируемое в семье;
в) отношения к вопросам полового созревания в семье;
г) отношения к смерти в национальных особенностях ре-
лигии;
д) отношения к смерти в микросоциуме.
Задание 12. Добровольное безболезненное лишение жиз-
ни пациента, страдающего неизличимым недугом:
а) евгеника;
б) эвтаназия;
в) эмпатия;
г) эйдитизм;
д) эксгумация.
121
ГЛАВА 6
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: ИСТОРИЯ
ВОПРОСА, ПОНЯТИЕ, ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
История изучения вопроса психосоматических взаимосвязей
Психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело) –
направление в медицине и психологии, занимающееся изучени-
ем влияния психологических факторов на возникновение и по-
следующую динамику соматических заболеваний. Проблема
психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных
проблем современной медицины и психологии. Соматическое и
психическое, хотя и являются качественно различными явлени-
ями, но реально представляют лишь различные стороны единого
конкретного человека. Отрывать эти стороны друг от друга в
исследованиях проблемы болезни представляется принципиаль-
но неверным.
Проблема взаимодействия души и тела имеет такую же
давнюю историю, как и сама медицина.
В первобытном человеческом обществе считалось, что бо-
лезнь вызывается духовными силами, и, следовательно, бороть-
ся с ней надо духовными средствами. По мнению древних, злой
дух, входивший в человека и поражавший все его существо,
должен быть изгнан с помощью специальных молитв и заклина-
ний (с современных позиций это гипносуггестивное воздей-
ствие).
Древние врачи воспринимали человека целостно, не отры-
вая друг от друга психические и соматические расстройства, а
лишь учитывая, какие из них у больного выражены больше. В
египетском «Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н.э. дана
характеристика эмоционального расстройства женщины, кото-
рое объяснялось неправильным положением матки.
В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V-IV
вв. до н.э.) психогенные нарушения телесных функций объеди-
няли термином истерия (греч. hystera – матка), связывая их с
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика