Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской и клинической психологии
.pdf
252
в болезнь». У больных с пониженным настроением очень часто
возникают мысли о никчемности жизни. В других случаях все
мысли сконцентрированы на ощущениях в области живота с
чрезмерной фиксацией внимания на своей болезни.
У больных хроническим гастритом часто отмечают асте-
нию, но с адекватной оценкой заболевания, активное участие в
обследовании и лечении. Реже наблюдаются больные со сни-
жением активности в отношении лечения, при сохранной кри-
тической оценке состояния своего здоровья. Возможна чрезмер-
ная фиксация внимания на соматических ощущениях, загружен-
ность ими, переоценка их значимости, опасения рака желудка.
У пациентов с заболеваниями толстого кишечника су-
щественную роль играет эстетический компонент. При хрони-
ческих спастических колитах с волнообразным течением, че-
редованием запоров и диареи отчетлива астения, а на ее фоне
выступают сниженность настроения, навязчивые страхи отправ-
ления кишечника при пребывании вне дома. При неспецифиче-
ском язвенном колите на фоне астении нередко выступает кар-
тина тоскливого недовольства, тревожности, излишней акцен-
туации внимания на болезненных ощущениях. Тревога усилива-
ется после акта дефекации с примесью крови.
Эндокринные заболевания
При сахарном диабете отчетливо выступает сниженность
настроения с элементами тревоги как ответной реакции на бо-
лезнь. У некоторых отмечается благодушный фон настроения с
несоблюдением диеты, употреблением алкоголя, при одновре-
менном утверждении, что жизнь кончена, их ждет неизбежная
потеря зрения.
Заболевания почек
Психология больных в значительной степени определяется
наличием таких субъективных проявлений как дискомфорт, об-
щая слабость, снижение работоспособности, умеренно выра-
женное болевое ощущение, а также информация, которой боль-
ной располагал ранее и которую получил во время болезни. У
253
одной половины больных отмечается адекватный тип реакции, у
второй – патологический вариант (пониженное настроение, пе-
реоценка тяжести заболевания, фиксация внимания на своих
ощущениях и физиологических отправлениях).
Остеохондроз позвоночника
В структуре личности человека, заболевшего остеохондро-
зом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут пре-
обладать черты застенчивости, скромности, робости и зависи-
мости от авторитетов, которые внешне проявляются в форми-
ровании осанки.
Как правило, у больных с неадекватным двигательным
стереотипом при остеохондрозе поясничного отдела позвоноч-
ника обнаруживается эргопатический, неврастенический типы
реагирования на заболевание, при адекватном двигательном
стереотипе — гармоничный. Среди факторов, определяющих
тип психического реагирования на остеохондроз, важным ока-
зывается представление об этом заболевании, как о тяжелом
страдании.
АКУШЕРСКАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ
ПАТОЛОГИЯ
Психическое состояние женщин имеет специфические
особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на
заболевания иных сфер.
Беременность
Отмечается как эмоционально отрицательная роль бере-
менности, так и положительная. Всевозможные особенности в
психологическом состоянии женщины во время беременности
можно рассматривать в качестве проявления адаптации орга-
низма и личности женщины к наступившей беременности и
оценивать эти проявления с позиции различных уровней адап-
тации.
Отмечается типичная динамика психологических прояв-
лений во время беременности. Обычно в первые месяцы бере-
254
менная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в
отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестно-
стью может привести к подавленности.
Во втором триместре наблюдается относительное спо-
койствие в состоянии беременной, происшествия довольно ред-
ки, осложнения — у здоровых женщин — исключение.
Основная черта третьего триместра — «погружение в
ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов
и занятий будущей матери. При этом у большей части беремен-
ных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к
нарастанию по мере приближения родов. У женщин на поздних
сроках беременности имеют место интравертированность, пас-
сивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в
своих силах и страх перед будущим материнством.
Непосредственно перед родами нарастает тревога, прояв-
лением которой может быть гиперактивность беременной, же-
лающей ускорить события.
Важной психосоматической проблемой является проблема
гестозов беременных. Известно, что у женщин с выраженным
нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма
токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной
беременностью. В отечественной медицине большинство авто-
ров оценивают феноменологию гестозов в зависимости от
функционального состояния нервной системы и психологиче-
ского состояния (в том числе, характерологического премор-
бида) беременной. К первой группе относятся женщины с незна-
чительными аффективными нарушениями, проявляющимися в
виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчи-
вости. Их характеризует гармонический склад личности, реали-
стический подход к возникающим трудностям. Во второй груп-
пе картина гестозов отличается значительным полиморфизмом.
Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более вы-
раженный характер: у части беременных наблюдается тревога,
чувство беспредметного беспокойства и напряжения, воз-
никающего помимо их воли.
255
Нарушения менструального цикла
При функциональных гинекологических синдромах встре-
чаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее
частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессив-
ный, синдром сверхценных образований, реже выявляется исте-
рический, гипоманиакальный и обсессивно-фобический син-
дромы. Отмечается большая частота аффективных синдромов:
тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии.
Сходные психические состояния встречаются у больных с аме-
нореей.
Бесплодие
Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание
человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «про-
блемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается
брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без
применения противозачаточных средств, у жены не возникает
беременность в течение года при условии, что супруги находят-
ся в детородном возрасте.
Выделяют несколько этапов эмоционального реагирова-
ния на бесплодие: удивление, горе, злость, изоляция, отрицание
и согласие. Первоначальная реакция — это удивление, перехо-
дящее в период шока и страдания, затем наступает вос-
становление, какое можно видеть «после смерти любимого су-
щества». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания
существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социаль-
ного несоответствия. Ощущение депрессии может «подпиты-
вать» внутренний гнев, который усиливается часто появляю-
щимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изо-
лироваться и уменьшить контакты делает подобных больных
трудными для обсуждения и лечения.
Предменструальный синдром
Клинические симптомы предменструального синдрома
появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исче-
зают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни.
256
Характерными являются раздражительность, пониженное, ино-
гда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая
ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, голов-
ные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на
выполняемой работе, быстрая утомляемость. В зависимости от
количества симптомов, длительности и интенсивности их про-
явлений предменструальный синдром разделяется на легкую и
тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астени-
ческие и астено-депрессивные симптомокомплексы при нали-
чии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При
тяжелой степени (форме) наблюдается некоторое снижение кри-
тичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотиче-
ского уровня психических расстройств), большая спаянность
симптомов заболевания с личностью больных, относительная
частота истерических и ипохондрических жалоб.
Многообразие проявлений предменструального синдрома
укладывается в следующие психопатологические симптомоком-
плексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-
ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый инте-
рес представляет дисфорическая форма предменструального
синдрома. Диагностика последней основывается на ведущих
симптомах в клинической картине — на психологически немо-
тивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клини-
ческое сходство предменструального синдрома с дисфорией
подтверждается и критическим отношением женщин к происхо-
дящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций.
По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих вы-
ходок», «не представляют себе», что могли вести себя так «без-
образно». Выявлена связь возникновения дисфорического вари-
анта предменструального синдрома с сексуальными конфликта-
ми женщины и, в частности, с аноргазмией.
Климактерический период
Картина климактерического синдрома складывается из
психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомо-
комплексов.
257
В климактерическом возрасте у женщины появляется
множество дополнительных психогенных факторов, которые до
этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые
условно-патогенные психические травмы, связанные именно с
изменением системы отношения личности. Условно-
патогенными становятся такие проявления климакса, как изме-
нение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи,
появление морщин), изменение либидо, значимость которых в
этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нару-
шении адаптации, при появлении черт ригидности, «застревае-
мости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приво-
дит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состо-
яние, развивающееся в связи с патологически текущим климак-
сом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к
своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций
и побуждений. На первый план при этом выступают прогресси-
рующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жиз-
ни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали
эмоциональный резонанс.
Климактерический синдром представлен четырьмя клини-
ческими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим,
тревожно-депрессивным и истерическим.
Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой
(благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают
климактерический период относительно благополучно,
«нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения
интересов на семью или иную деятельность. У других в пере-
ходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиноче-
ство и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к
катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо
значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний,
вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У
женщин, которые стараются «защититься» от старения часто
развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из
«протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внеш-
ности, повышенный интерес к косметическим средствам).
258
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
В рамках хирургической патологии отмечается значимость
психологического операционного стресса (предоперационного и
постоперационного). Основным проявлениями операционного
стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других —
тревога.
Предоперационная тревога является типичной психоло-
гической реакцией на сообщение о необходимости проведения
хирургической операции. Она выражается в постоянном беспо-
койстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на
чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущее, от-
ражая ожидания от качества операции, будущего состояния,
удовлетворенности тем, что согласился на операцию.
Постоперационная тревога, которая клинически может
быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным
операционным стрессом, со сличением ожиданий и реальности.
Лица с умеренно выраженной тревогой психологически более
адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или
низкий уровень тревожности способствует формированию деза-
даптационных психических состояний. В постоперационном
периоде отмечается подавленность настроения на почве дефект-
ности, ущемленности соматическим неблагополучием, создаю-
щем трудности в профессиональной деятельности и семейной
жизни.
Хирургические заболевания органов брюшной полости
В предоперационном периоде у таких пациентов отчетли-
во выступает стрессовая реакция, которая находится в зависи-
мости от тяжести заболевания, его длительности, выраженности
общего и локального дискомфорта. В послеоперационном пери-
оде отмечается подавленность настроения на почве дефектно-
сти, ущемленности соматическим неблагополучием, создающем
трудности в профессиональной деятельности и семейной жизни.
259
Пересадка органов и тканей
Психофизиологическая и психологическая адаптация че-
ловека после пересадки органов и тканей (в частности, пересад-
ки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента.
Как показали исследования психологов, после подобных опера-
ций нередко отмечаются серьезные психологические изменения
вплоть до «изменения нравственных и моральных установок».
Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно
или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не
только в сому, но в душу человека. Больной становится склон-
ным анализировать связь сердца с душевной жизнью человека-
донора, оценкой возможности жизни после смерти и других фи-
лософских вопросов.
Калечащие операции
Особую группу составляют лица, перенесшие радикаль-
ные хирургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим
операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, ова-
риэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические
реакции на подобные операции обусловлены функциональной и
нередко символической значимостью удаленных органов. Ради-
кальные гинекологические операции существенно влияют на
самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возни-
кать тревожные опасения по поводу изменения отношения со
стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при
гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта.
Травмы
Психологическая характеристика больных с травматиче-
скими поражениями включают оценку самой травмы, ее послед-
ствий, непосредственной угрозы для жизни, характер отноше-
ния к проводимому лечению. При тяжелых травмах типичен
травматический шок, выражается в возбуждении, гиперестезии,
иногда эйфории с отсутствием адекватной оценки тяжести свое-
го состояния. Торпидная фаза сопровождается психическим
угнетением, безучастным отношением к окружающему, резким
260
снижением реакции на боль. Посттравматический период
имеет свои особенности в зависимости от локализации, характе-
ра повреждения и сроков лечения. Для больных с травмами
опорно-двигательного аппарата особое значение имеет необ-
ходимость адаптации к длительному лечению с применением
оперативных вмешательств, иммобилизации, вытяжения и т.д.
ампутация конечностей обуславливает не только косметический
дефект, но и изменение социальной роли личности. Человек при
ампутации конечностей претерпевает изменение внешнего ви-
да, что приводит к психической травме, низкой самооценке,
ослабление связей с социальным окружением.
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Психические расстройства различной степени выраженно-
сти (от психологических донозологических реакций на диагноз
и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической
патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хи-
рургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами. Он-
кологический процесс выступает для психической деятельности
в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диа-
гноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизле-
чимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один
лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму,
способную сформировать психические нарушения психогенно-
реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онко-
логическая патология может рассматриваться как крайний, один
из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплек-
сом психической и физической астении, истощением, суще-
ственно влияющим на психическую деятельность и формирую-
щим соматогенные психические расстройства.
Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные
новообразования и рак:
1. Анозогнозическая фаза появляется вслед за первым
предположением о наличии у пациента злокачественного ново-
образования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя
онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего
261
состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является
ошибочным.
2. Дисфорическая фаза наступает после подтверждения
диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склон-
ностью совершать какие-либо агрессивные действия в отноше-
нии окружающих или себя (например, суицидальные).
3. Аутосуггестивная фаза характеризуется принятием
фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и
необходимости длительного и интенсивного лечения в сочета-
нии с «ведением торга» — «главное, чтобы не было болей».
4. Депрессивная фаза наступает после длительного пери-
ода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на вы-
здоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассив-
ности.
5. Апатическая фаза появляется на последних этапах за-
болевания и выражается «примирением» больного с судьбой,
принятием любого исхода и сопровождающееся безразличием
по отношению к внешним и внутренним процессам.
Вследствие перечисленных патогенных для психики фак-
торов у онкологических больных резко возрастает риск суици-
дальных тенденций. Количество суицидальных попыток при
онкологических заболеваниях значительно превышает подоб-
ный показатель при иных соматических заболеваниях.
Влияние этапов онкологического заболевания на пси-
хологические особенности личности больного.
Выделяют, как правило, следующие этапы:
1. Поликлинический (диагностический) начинается с
первых контактов больного с онкологической службой, а часто с
направления пациента врачами к онкологам для осмотра и ре-
шения вопроса о необходимости госпитализации и опе-
ративного лечения. Характерным считается тревожно-
депрессивный синдром (общее беспокойство, выраженная тре-
вога, иногда достигающая степени страха, ощущение полней-
шей безнадежности, бесперспективности существования, мысли
о неизбежной скорой и мучительной смерти).
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика