Ситуационные задачи

Задача № 1.

У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной пищи внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в эпигастральной области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 512 ед. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния; боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягкий, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины не выявлялось. Диастаза мочи стала 128 ед.

Вопрос: Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача № 2

Больной 30 лет поступил в хирургическое отделение в порядке скорой помощи с резкими опоясывающими болями в животе, сопровождающимися неукротимой рвотой и лихорадкой. Из анамнеза известно, что больной - хронический алкоголик. Накануне, после приема острой пищи и алкоголя, возникли сильные боли в животе. Впервые подобные боли наблюдались три года назад. Консервативная терапия приводила к временному улучшению. При поступлении - температура тела 38,4 С, состояние тяжелое, одышка, цианоз кожных покровов, склеры желтушны. Живот вздут, при пальпации резкая болезненность без отчетливых симптомов раздражения брюшины. АД- 90/60 мм. На обзорной рентгенограмме грудной клетки - выпот в левой плевральной полости. Амилаза мочи 2048 ед.

Вопрос: Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Задача № 3

У больной 41 года, страдавшей в течение многих лет хронический холециститом, внезапно развился приступ резких болей в верхней половине живота. Боли носили опоясывающий характер, сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения. Состояние средней тяжести, пульс 90 в мин, АД- 120/80. В подложечной области определяется умеренное вздутие и болезненность. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диастаза в моче повысилась до 1024 ед. Консервативное лечение, проводившееся в течение 2 суток эффекта не дало. Состояние больной ухудшалось, повысилась температура тела до 38,5 С, пульс участился до 120 в мин. Живот стал вздутым, повысилась болезненность при пальпации боковых отделов живота и симптомы раздражения брюшины. Диастаза мочи снизилась до 32 ед.

Вопрос: Диагноз? Тактика?

Задача № 4

Больная 27 лет, повышенного питания, повар по профессии. Доставлена в клинику по экстренной помощи. 12 часов назад после погрешности в диете возникли сильные боли в правом подреберье, была несколько раз рвота. После приема спазмолитиков боли не утихли. В течение 4-х лет отмечает приступообразные боли в правом подреберье. При поступлении состояние средней тяжести. Отмечается легкая желтушность кожи и склер (билирубин крови 56 мкмоль/л). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет жировой клетчатки, напряжен и болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Там же по среднеключичной линии нечетко пальпируется резко болезненное округлое образование. Симптомы раздражения брюшины неотчетливы. Температура тела 38,5 С. Лейкоцитов в крови 13,8х10. Амилаза мочи 1024 ед.

Вопрос: Ваш диагноз? Какие можно использовать методы диагностики? Тактика лечения?

Задача № 5

У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре выявилась небольшая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи 1024 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в мин, артериальное давление упало до 70/40 мм. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 64 ед.

Вопрос: Каким образом следует расценить течение заболевания? Какая должна быть тактика лечения?

Ответы на задачи:

1. Задача №1: Острый отёчный панкреатит, абортивное течение. Необходимо продолжать консервативную терапию.

2. Задача № 2: Острый панкреатит, деструктивная форма. Необходимо произвести лечебную лапароскопию с дренированием брюшной полости и желчного пузыря. После этого - интенсивная терапия в реанимационном отделении.

3. Задача №3: Острый деструктивный панкреатит, осложненный флегмоной забрюшинного пространства. Желчно-каменная болезнь. Показана экстренная операция - холецистэктомия, мобилизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Задача №4: Диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха, острый панкреатит. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ брюшной полости. Показана операция - холецистэктомия с наружным дренированием желчный протоков

5. Задача № 5: Диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Снижение уровня ферментов на фоне ухудшения состояния больного свидетельствует о тотальном панкреонекрозе. Показана операция - мобилизация поджелудочной железы и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Прогноз неблагоприятный.

Проблемные вопросы:

1. Каковы основные причины острого панкреатита?

2. Почему активизируются ферменты поджелудочной железы в самом органе?

3. От чего зависит клиническая форма острого панкреатита?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый панкреатит?

6. Какова типичная клиника острого панкреатита?

7. Почему при остром панкреатите наблюдается выраженная дегидратация организма больного?

8. Какие существуют методы лабораторной и инструментальной диагностики острого панкреатита?

9. Каковы УЗИ признаки острого панкреатита?

10. Что считается маркером острого панкреатита при лапароскопии?

11. Каковы принципы лечения острого панкреатита?

12. Какие показания для хирургического лечения острого панкреатита?

13. Какие операции производятся при остром панкреатите?

14. Каковы типичные исходы острого панкреатита?