Литература

1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки.- М., 1965

2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж.- М., 2003.- 227 с.

3. Крымов А.П. Брюшные грыжи.- Киев, 1959.- 279 с.

4. Ущемленная грыжа: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В.С.Савельева .- М., 2005

5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота.- М., 1983.- 240 с.

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнения

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и хирургическое лечение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений

Задачи:

1. Классификация язвенной болезни

2. Клиника, диагностика, лечение язвенной болезни.

3. Показания к хирургическому лечению. Операции при язвенной болезни желудка и 12 п. кишки

4. Перфоративная язва. Клиника и диагностика типичной и атипичной перфорации

5. Язвенное кровотечение. Классификация по степени геморрагического шока, по Форест.

6. Клиника, диагностика, принципы лечения язвенного кровотечения.

7. Язвенный стеноз. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия желудка и 12 п. кишки

2. Физиология пищеварения

3. Методы исследования органов пищеварения.

4. Операции, используемые при заболеваниях желудка

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование органов пищеварения

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия - 8 часов

Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Рентгенограммы

6. Таблицы

7. Слайды

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 20 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 2400 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 60 мин

5. Решение ситуационных задач 40 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 60 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 40 мин

Содержание темы:

Показаниями для хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются:

1. Абсолютные: прободная язва, стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы.

2. Условно абсолютные: язвенное кровотечение, пенетрация язвы.

3. Относительные: длительно существующие язвы двенадцатиперстной кишки (3 года) или желудка (1 год) без тенденции к заживлению.

Операцией выбора при лечении язвенной болезни является 2/3 резекция желудка. Подобный объем гарантированно снижает кислотность желудочного сока и предотвращает рецидив язвы. Меньший объем резекции желудка (1/2) производится при язвенной болезни желудка с нормальной или пониженной кислотностью.

Ваготомия выполняется при язве двенадцатиперстной кишки, а так же при язве препилорического и пилорического отделов желудка.

Прободная язва является одним из грозных осложнений язвенной болезни. В клинике на первый план выходит выраженный болевой симптом ("кинжальные боли"), резкое мышечное напряжение передней брюшной стенки ("доскообразный" живот), появление свободного газа в брюшной полости ("исчезновение" печеночной тупости - симптом Жобера). Наблюдается извращенный торако-абдоминальный тип дыхания -втягивание передней брюшной стенки при дыхании (симптом Бейли), поперечная кожная складка над пупком (симптом Чугаева), выраженные поперечные перемычки прямых мышц живота (симптом Дзюбановского-Чугаева). Резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Выслушиваются "диафрагмальное трение" между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера), а так же сердечные тоны до уровня пупка (симптом Куистона). Определяется шум плеска при толчкообразном сотрясении передней брюшной стенки (симптом Гефтера-Щипицина) и притупление при перкуссии в павой подвздошной области (симптом Квервена).

В типичных случаях свободный газ в брюшной полости выявляется при обзорной рентгенограмме в виде серпа под правым куполом диафрагмы.

При прикрытой прободной язве после острых болей с картиной перитонеального шока интенсивность болей снижается. Возможно смещение боли в правую подвздошную область (симулируя симптом Кохера-Волковича при остром аппендиците) Наблюдается период "мнимого благополучия" до 24 часов. Иногда на фоне улучшения формируется болезненный инфильтрат в брюшной полости. Возможно его абсцедирование. При прикрытой прободной язве для выявления пневмоперитонеума используется прием Мейо - введение 500 мл воздуха в желудок через зонд или проведение ФГДС с последующей рентгеноскопией брюшной полости

Атипичные перфорации не сопровождаются перитонеальными симптомами, боли в животе не выражены. При перфорации забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки наблюдается эмфизема вокруг пупка (симптом Вигиаца). При перфорации кардиального отдела желудка развивается клиника медиастинита: эмфизема в левой подключичной области (симптом Подлаха), эмфизема левой половины грудной клетки и живота (симптом Кораха). При рентгенографии наблюдается симптом "просветленного" средостения.

Объем операции при прободной язве зависит от времени с момента перфорации. При быстром поступлении больного (до 6 часов) выполняется радикальная операция - либо резекция при язве желудка, либо ушивание перфоративного отверстия с ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки. При явлениях перитонита производится только ушивание перфоративного отверстия в язве.

Язвенное кровотечение клинически проявляется признаками геморрагического шока, рвотой кровью или "кофейной гущей", а так же меленой. В 80% случаев кровотечение удаётся остановить консервативными и эндоскопическими мероприятиями, но в 20 % случаев больных приходится оперировать. Объем операции зависит от тяжести состояния больного. Если состояние позволяет, выполняется радикальная операция - чаще резекция желудка. При крайне тяжелом состоянии производится минимальное вмешательство - прошивание кровоточащего сосуда в язве. В последующем, больной получает заместительную, гемостатическую и противоязвенную терапию и готовится к плановой операции.

Язвенный стеноз развивается при хронической язве двенадцатиперстной кишки. В клинике наблюдается чувство тяжести, распирания в эпигастрии, тошнота и рвота большим количеством пищи, съеденной накануне. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Компенсированный стеноз устанавливается при задержке контраста в желудке до 8 часов, субкомпенсированный - до 24 часов, декомпенсированный стеноз - более 24 часов. Хирургическое лечение требует длительной предоперационной подготовки, которая включает переливание электролитных и белковых растворов. Выполняются операции - 2/3 резекция желудка, либо ваготомия с дренирующей операцией (пилоропластика по Гейнике-Микуличу, Финнею; гастродуоденоанастомоз по Джабулею).

Перечень вопросов для собеседования:

1. Анатомия желудка и физиология желудочного пищеварения.

2. Этиология и патогенез язвенной болезни.

3. Классификация язвенной болезни по Джонсону

4. Клиника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

5. Диагностика язвенной болезни.

6. Консервативное лечение язвенной болезни.

7. Показания к хирургическому лечению и операции, применяемые при язвенной болезни. Классификация уровней резекции желудка по Шалимову.

8. Прободная язва. Клиника и диагностика типичной перфорации

9. Атипичная прободная язва. Клиника и диагностика

10. Язвенное кровотечение. Клиника. Классификация по степени кровопотери.

11. Язвенное кровотечение. Принципы лечения.

12. Язвенный стеноз. Клиника, диагностика, принципы лечения. Предоперационная подготовка, виды операций.