Ситуационные задачи

Задача № 1

В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3-х лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось и он был доставлен в клинику. В приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

Вопрос: В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть соответственно тактика врача?

Задача № 2

У больного 71 года, при поступлении в отделение, в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размерами 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не спускающееся в мошонку, элементы семенного канатика и пульсация нижней эпигастральной артерии определяется кнаружи от образования, симптом "кашлевого толчка" - положительный, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи - 220 мл.

Вопрос: Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

Задача № 3

У больного 36 лет вами была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения ущемленного кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.

Вопрос: Какая была допущена ошибка, приведшая к возникновению перитонита?

Задача № 4

Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена радикальной операцией с пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больного отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

Вопрос: Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

Задача № 5

У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размерами 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

Вопрос: С каким видом грыжи встретился хирург и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

Ответы на задачи:

1. Задача № 1. Вероятно, вправилась уже некротизированная кишка. Больного необходимо было госпитализировать под наблюдение на 24 часа.. Если бы развилась клиника перитонита, то следовало производить лапаротомию и резецировать кишку.

2. Задача № 2. У больного прямая паховая грыжа и аденома простаты. Необходимо вначале разрешить проблему мочеиспускания, затем - грыжесечение в плановом порядке.

3. Задача № 3. Произошло ретроградное ущемление с некрозом петли кишки, оставшейся в брюшной полости. Во время ревизии необходимо было вывести эту петлю в рану для оценки её жизнеспособности.

4. Задача № 4. Во время операции была ранена бедренная артерия. После ушивания дефекта и сужения просвета вены наступил её тромбоз.

5. Задача № 5. У больного врожденная паховая грыжа. Кроме грыжесечения необходимо выполнить операцию Винкельмана или Бергмана.

Проблемные вопросы:

1. Каковы причины формирования брюшных грыж?

2. Почему у мужчин чаще встречаются паховые грыжи, а у женщин - бедренные?

3. В чем различие между косой и прямой паховой грыжей?

4. Почему так важно у мужчин при паховой грыже производить пластику задней стенки пахового канала?

5. Где в бедренном канале находится "корона смерти"?

6. Какие особенности ведения паховой грыжи у детей?

7. Почему перед операцией по поводу грыжи белой линии живота необходимо обследовать внутренние органы?

8. От чего зависит выбор способа пластики при грыже белой линии живота?

9. Каковы причины образования послеоперационных грыж?

10 Что такое эвентрация и чем она отличается от грыжи?

11. Каково строение скользящей грыжи и какие особенности её лечения?

12. Как больного с послеоперационной грыжей готовить к плановой операции?

13. Как правильно выбрать способ пластики послеоперационной грыжи?

14. Какова тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

15. Какова оперативная тактика хирурга при флегмоне грыжевого мешка?