Литература

1. Ващенко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб., 2000.- 320 с.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., 1995.- 512 с.

3. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология.- СПб., 2000.- 476 с.

4. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно- некротические осложнения острого панкреатита.- М., 1998.- 170 с.

5. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.- М., 1983.- 239 с.

6. Филин В.Н. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л., 1982.- 246 с.

7. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев, 1990.- 271 с.

Острая кишечная непроходимость

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение острой кишечной непроходимости.

Задачи:

1. Определение понятия. Классификация.

2. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение динамической кишечной непроходимости

3. Этиология и патогенез механической кишечной непроходимости

4. Клиника и диагностика обтурационной кишечной непроходимости

5. Клиника и диагностика странгуляционной кишечной непроходимости

6. Клиника и диагностика сочетанной кишечной непроходимости

7. Принципы лечения механической кишечной непроходимости

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия органов брюшной полости

2. Методы исследования органов брюшной полости.

3. Операции, используемые при заболеваниях кишечника

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование живота

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия - 4 часа

Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Рентгенограммы

6. Таблицы

7. Слайды

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 120 мин

3. Разбор рентгенограмм 10 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

Классификация кишечной непроходимости

1.По происхождению:

а) врожденная

б) приобретенная

2. По виду:

а) динамическая

- спастическая

- паралитическая

б) механическая

- странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

- обтурационная (экзо- эндоинтестинальная)

- смешанная (инвагинация)

в) сосудистая:

- артериальная

- венозная

- смешанная

3. По течению:

а) острая

б) подострая

в) хроническая

4. По стадиям:

а) ранняя (до 24 часов)

б) поздняя (более 24 часов)

Клиника и диагностика:

Для механической кишечной непроходимости характерны симптомы:

- боли в животе;

- асимметричное вздутие живота;

- "каловая" рвота;

- неотхождение стула и газов

Обтурационная кишечная непроходимость развивается относительно медленно, боли в животе имеют приступообразный характер, постепенно усиливаются, при этом больные мечутся, не находят облегчающего положения. При исследовании живота выявляется асимметрия живота за счет вздутой петли кишки (симптом Валя), при перкуссии выявляется высокий тимпанит, при сотрясении живота - шум плеска (симптом Склярова), видимая и слышимая перистальтика (симптом Шланге).

Странгуляционная кишечная непроходимость развивается быстрее, при этом боли носят интенсивный, нестерпимый характер. Самый частый вид странгуляционной кишечной непроходимости - ущемление грыжи. При этом появляются сильные боли в животе, грыжевое выпячивание не вправляется, симптом "кашлевого толчка" отрицательный.

При завороте тонкой кишки на фоне постоянной боли возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает, достигая характера нестерпимых. С самого начала возникает многократная рвота - вначале желудочным содержимым и желчью, а затем она приобретает характер каловой. При пальпации живота выявляется болезненность при надавливании в проекции брыжейки тонкой кишки - на 6-8 см ниже пупка (симптом Тевинера).

При завороте сигмовидной кишки наблюдается деформация живота за счет перераздутой петли кишки, при пальцевом ректальном иследовании выявляется пустая ампула прямой кишки и снижение тонуса ануса ( симптом Обуховской больницы). При попытке произвести клизму, не удаётся ввести более 300 мл жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля). Рентгенологический признак - симптом "просветленного живота".

Клиника узлообразования очень бурная. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации.

Инвагинация чаще наблюдается у детей. Обычно инвагинируется слепая с подвздошной кишкой в восходящую. В клинике характерно чередование приступов и светлых промежутков, наличие прозрачной розовой слизи ("малиновое желе") на кале и в прямой кишке. В правой подвздошной области на месте слепой кишки определяется западение (симптом Шимана-Данса), а выше можно пропальпировать инвагинат в виде колбасовидного утолщения.

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости - уровни жидкости (чаши Клойбера), аркады и поперечная исчерченность тонкий кишки (складки Керклинга).

УЗИ признаки кишечной непроходимости - увеличение ширины тонких кишок (более 3,5 см), содержание большого количества жидкости и газов, усиленная перистальтика

Лечение механической кишечной непроходимости - хирургическое. Во время операции необходимо решить две задачи: 1- устранить причину непроходимости (резекция кишки с опухолью, рассечение спаек и т.д.); 2 - удалить содержимое приводящей петли кишки путем интубации тонкой кишки при тонкокишечной непроходимости или наложением разгрузочной колостомы при толстокишечной непроходимости.

Паралитическая непроходимость почти всегда бывает проявлением другой патологии. Её причины - перитонит, панкреатит, забрюшинная гематома, уремия и т.д. Больных беспокоят тупые постоянные боли в животе распирающего характера, положителен симптом Мондора ( живот вздут равномерно, при пальпации - ригидность брюшной стенки, при перкуссии - высокий тимпанит). Перистальтические шумы не выслушиваются (симптом "гробовой тишины"), а выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны (симптом Лотейссена) и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого). Газы не отходят, типична рвота застойного характера ("каловая рвота")

Лечение паралитической непроходимости заключается в устранении её причины и стимуляции перистальтики (Метоклопромид, Прозерин, Убретид)

Спастическая непроходимость напоминает механическую, но не имеет органической причины и легко купируется спазмолитиками.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Классификация кишечной непроходимости.

2. Этиология и патогенез механической кишечной непроходимости

3. Клиника обтурационной кишечной непроходимости

4. Клиника странгуляционной кишечной непроходимости

5. Клиника. инвагинации.

6. Диагностика кишечной непроходимости.

6. Предоперационная подготовка и лечение кишечной непроходимости.

7. Паралитическая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

8. Спастическая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.