Классификация аппендицита

(Колесов В.И.,1972)

Острый аппендицит: Хронический аппендицит:

1. Простой аппендицит - первично-хронический

2. Деструктивный аппендицит: - резидуальный

а) флегмонозный; - хронический рецидивирующий.

б) гангренозный;

в) перфоративный;

3. Осложнения:

а) аппендикулярный инфильтрат

б) аппендикулярный абсцесс

в) перитонит;

г) пилефлебит

д) сепсис

Клиника и диагностика: Заболевание начинается внезапно болями в животе. Часто боли появляются сразу в правой подвздошной области, но могут перемещаться из эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера) или из области пупка (симптом Кюммеля).

Рвота наблюдается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной.

Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается при деструктивных формах, а так же при осложнении перитонитом.

При исследовании живота выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, а так же положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Коупа, "смещения отростка".

В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз (обычно не более 15х10) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Из дополнительных методов диагностики особое значение имеет лапароскопия.

Одним из типичных осложнений острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат. Обычно он формируется на 3-5 день с начала заболевания и представляет собой воспалительную опухоль, которая пальпируется в правой подвздошной области. Выделяют 2 фазы клинического течения аппендикулярного инфильтрата: первая - до 4 суток - фаза раннего или рыхлого инфильтрата - лечится оперативно; вторая - после 5 суток - фаза позднего или плотного инфильтрата - лечится консервативно в течение 21 суток, а после его рассасывания показана плановая аппендэктомия через 2-3 месяца. При нагноении инфильтрата показана экстренная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Теории этиопатогенеза острого аппендицита

2. Классификация острого аппендицита

3. Клиника острого аппендицита

4. Клиника атипичных форм острого аппендицита

5. Особенности течения острого аппендицита у детей, стариков, беременных женщин

6. Диагностика острого аппендицита

7. Дифференциальный диагноз острого аппендицита

8. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение.

9. Осложнения острого аппендицита - абсцессы, пилефлебит

10. Лечение острого аппендицита

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотно-эластическое, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Вопрос: Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?

Задача № 2

У больного 25 лет 10 часов назад появились боли в правой подвздошной области умеренной интенсивности, постоянные, периодически усиливаются. Была однократная рвота. Стула не было. Мочеиспускание нормальное. Температура 38 градусов. Пульс 92 в минуту. Язык суховат. Живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга, остальные симптомы отрицательные. Лейкоцитоз 12х10. Поставлен диагноз острого деструктивного аппендицита. Во время операции обнаружен серозный выпот в брюшной полости и слегка гиперемированный отросток.

Вопрос: Что нужно сделать для уточнения диагноза? Какова тактика хирурга? Каков окончательный диагноз?

Задача № 3

Больная 26 лет поступила в приемный покой хирургического отделения по скорой помощи с диагнозом острый аппендицит? через 10 часов от начала заболевания - появления ноющих болей в правой подвздошной области, которые сохраняются и в настоящее время. При осмотре: пульс 80 ударов в 1 минуту, язык влажный, живот равномерно участвует в дыхании, мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Раздольского. Лейкоцитоз 8,0х10. Температура 37,0 С. Диагноз в приемном покое поставлен тот же: острый аппендицит?

Вопрос: Какова ваша тактика?

Задача № 4

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

Вопрос: Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?

Задача № 5

У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

Вопрос: Какое осложнение наступило у больной? Что следует предпринять для лечения?

Ответы на задачи:

1. Задача № 1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативное в течение 3-х недель, затем - плановая операция через 3 месяца.

2. Задача № 2. Для уточнения диагноза необходимо произвести ревизию 1 метра подвздошной кишки для исключения воспаления дивертикула Меккеля или болезни Крона.

3. Задача № 3. Для исключения острой гинекологической патологии показана лапароскопия.

4. Задача № 4. Инфильтрат не разделять, оставить микроирригатор для подведения антибиотиков и ушить рану. Далее лечить больную консервативно 3 недели. Плановая операция через 3 месяца.

5. Задача № 5. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Необходима срочная операция - вскрытие абсцесса, желательно внебрюшинным доступом по Пирогову

Проблемные вопросы:

1. Каковы основные теории этиопатогенеза острого аппендицита?

2. Каково строение червеобразного отростка?

3. Какие бывают варианты расположения червеобразного отростка?

4. Какова типичная клиника острого аппендицита?

5. Какие особенности течения острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин?

6. Что такое аппендикулярный инфильтрат? Его причины и клиника.

7. Какова лечебная тактика используется у больных с аппендикулярным инфильтратом?

8. Что такое пилефлебит?

9. Какие гнойные осложнения могут развиться у больных острым аппендицитом?

10. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит?

11. Какие дополнительные методы используются для диагностики острого аппендицита?

12. Как лечить больных с острым аппендицитом?