Содержание темы

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ).

Желчные камни бывают трёх типов: холестериновые, пигментные и смешанные.

Формы ЖКБ:

1. Латентная

2. Диспептическая

3. Болевая хроническая

4. Желчная колика

Классификация холецистита

(Гришин И.Н., 1989 г)

Холецистит

калькулезный бескаменный

Острый: Хронический:

а) катаральный - первично-хронический

б) деструктивный: - хронический рецидивирующий

- флегмонозный - резидуальный

- гангренозный

- прободной

По клиническому течению:

- регрессирующее

- прогрессирующее

- перфорация

Осложнения:

- печеночно-почечная недостаточность

- панкреатит

- холедохолитиаз

- механическая желтуха

- холангит

- гепатат

- инфильтрат

- абсцедирование

Экстраабдоминальные осложнения:

- нижнедолевая пневмония

- плеврит

- сепсис

Клиника и диагностика:

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую надключичную область, плечо, лопатку, поясницу. Характерные симптомы острого холецистита - тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье и часто можно определить увеличенный желчный пузырь. Положительны специфические симптомы - Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. При переходе воспаления на париетальную брюшину наблюдается напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга.

Из дополнительных методов исследования особое значение имеет УЗИ. При остром холецистите размеры желчного пузыря увеличиваются, становится толще его стенка, в перипузырном пространстве наблюдается выпот.

Осложнения:

Специфическим осложнением ЖКБ является холедохолитиаз, который клинически проявляется механической желтухой, холангитом и острым панкреатитом.

При механической желтухе темнеют кожные покровы и моча, обесцвечивается кал. На УЗИ выявляется расширение внутри и внепеченочных желчных протоков. В сложных случаях производится рентгенконтрастирование желчных протоков (РПХГ)

Лечение:

Основным методом лечения ЖКБ и острого холецистита является хирургическое -

холецистэктомия. При холедохолитиазе дополнительно производится удаление камней из протоков эндоскопическим способом (ЭПСТ) или интраоперационно.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Этиология и патогенез ЖКБ

2. Клиника и диагностика ЖКБ

3. Классификация острого холецистита

4. Клиника острого холецистита

5. Диагностика острого холецистита

6. Осложнения острого холецистита и ЖКБ

7. Механическая желтуха. Клиника, диагностика

8. Гнойный холангит. Клиника, диагностика

9. РПХГ. Показания, осложнения

10. Лечение ЖКБ и её осложнений. Эндоскопические операции.

Ситуационные задачи

Задача № 1.

У больной 48 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38 С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность. Напряжения мышц не было, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 10,0х10. После назначения инфузионной терапии, спазмолитиков, антибиотиков, холода на живот состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились и к концу 3-х суток полностью исчезли. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6,0х10.

Вопрос: Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Задача № 2.

Больной 65 лет в течение 20 лет страдает приступообразными болями в правом подреберье. Год назад перенес приступ острого холецистита. После консервативного лечения острые явления стихли. Больному была предложена плановая операция, от которой он отказался. В последующем беспокоили ноющие боли в правом подреберье. Сам определил у себя в той области опухолевидное образование. При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное. При пальпации живота в правом подреберье определяется плотно-эластическое малоболезненное подвижное образование размерами 10х8х8 см. Повышенная температура тела не отмечается.

Вопрос: Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? План обследования и тактика лечения?

Задача № 3

Больная 85 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью, ИБС, постъинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2-Б ст., доставлена в клинику в порядке экстренной помощи с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38,3 С. Длительность заболевания 3 дня. Состояние больной тяжелое. Имеется одышка в покое. Число дыханий26 в мин., ЧСС - 110 в мин., отмечается экстрасистолия. Печень выступает из подреберья на 6-7 см, чувствительная. На голенях и стопах определяется пастозность. При пальпации определяется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. В правом подреберье положительны перитонеальные симптомы. Лейкоцитов анализе крови 15,4х10, сегментоядерных - 66%, палочкоядерных - 14%. Диагноз острого холецистита сомнений не вызывает.

Вопрос: Ваша тактика?

Задача № 4

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12 перстную кишку контрастное вещество не поступает.

Вопрос: Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию?

Задача № 5

Больная 67 лет длительно страдает желчно-каменной болезнью. Боли нередко носят опоясывающий характер, сопровождаются легкой желтухой. Во время операции обнаружен хронический калькулезный холецистит с множественными мелкими камнями. Холедох расширен до 20 мм. В его просвете определяются камни. Сделана продольная холедохотомия, удалено 5 камней различной величины. головка поджелудочной железы плотная. На контрольной холангиограмме имеется тубулярный стеноз терминального отдела холедоха.

Вопрос: Как следует закончить операцию?

Ответы на задачи:

1. Задача № 1: Диагноз: печеночная колика. Показана плановая операция.

2. Задача № 2: Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Водянка желчного пузыря. Необходимо дифференцировать с раком желчного пузыря. Показана плановая холецистэктомия

3. Задача № 3. Показана неотложная операция холецистэктомия по жизненным показаниям.

4. Задача № 4. Необходимо произвести холедохотомию, уточнить причину нарушения эвакуации контрастного вещества, по возможности устранить её - удалить камни, сформировать билиодигестивный анастомоз.

5. Задача № 5. Следует сформировать холедоходуоденоанастомоз (ХДА)

Проблемные вопросы:

1. Какова причина развития ЖКБ?

2. Какие клинические формы имеет ЖКБ?

3. Какие показания для хирургического лечения ЖКБ?

4. Каков патогенез острого калькулезного холецистита?

5. Как протекает неосложненный острый холецистит?

6. Каковы патогномоничные симптомы острого холецистита?

7. Каковы УЗИ признаки острого холецистита?

8. Как клинически проявляется холедохолитиаз

9. Как лечится острый холецистит?

10. Каковы показания для РХПГ?

11. Какие осложнения могут развиться при РПХГ и как провести их профилактику?

12. Какие эндоскопические операции применяются при лечении ЖКБ?

13. Как проявляется гнойный холангит и в чем его опасность?