Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Северо-Западный государственный медицинский университет
имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Метсо Кристина Владимировна
ПРЕДИКТОРЫ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ
РИТМА У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
3.1.20. Кардиология
Диссертация на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Никифоров Виктор Сергеевич
Санкт-Петербург – 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 16
1.1 Артериальная гипертензия, как медико-социальная проблема .......................... 16
1.2 Нарушения ритма при артериальной гипертензии .............................................. 18
1.3 Желудочковые нарушения ритма .......................................................................... 20
1.3.1 Классификация желудочковых нарушений ритма ........................................... 22
1.3.2 Электрофизиологические механизмы некоронарогенных желудочковых
нарушений ритма ........................................................................................................... 25
1.4 Предикторы некоронарогенных желудочковых нарушений ритма ................... 27
1.4.1 Альтернация волны Т .......................................................................................... 29
1.4.2 Поздние потенциалы желудочков ...................................................................... 32
1.4.3 Интервал QT ......................................................................................................... 37
1.5 Возможности суточного мониторирования электрокардиограммы для оценки
неблагоприятных событий ........................................................................................... 39
1.5.1 Частота сердечных сокращений ......................................................................... 39
1.5.2 Циркадный индекс ............................................................................................... 42
1.5.3 Вариабельность сердечного ритма ..................................................................... 44
1.5.4 Турбулентность сердечного ритма ..................................................................... 48
1.6 Нарушения ритма у работников локомотивных бригад ..................................... 50
1.7 Факторы сердечно-сосудистого риска .................................................................. 51
1.7.1 Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска ..................................... 54
1.7.2 Нетрадиционные факторы сердечно-сосудистого риска ................................. 60
1.8 Факторы сердечно-сосудистого риска у работников локомотивных бригад ... 61
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 64
2.1 Дизайн исследования .............................................................................................. 64
2.2 Критерии включения и исключения в исследовании .......................................... 64
2.3 Общая характеристика обследованных пациентов ............................................. 65
2.4 Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования .......... 67
2.5 Оценка традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний .... 73
3
2.6 Оценка нетрадиционных факторов сердечно-сосудистого риска ...................... 74
2.7 Психофизиологическое исследование .................................................................. 75
2.8. Статистический анализ .......................................................................................... 77
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................................... 79
3.1. Анализ ретроспективных данных ......................................................................... 79
3.2. Анализ результатов проспективного исследования. .......................................... 82
3.2.1. Клиническая характеристика работников обследуемых групп...................... 82
3.2.2. Анализ нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
в исследуемых группах ................................................................................................. 91
3.2.3 Ассоциация традиционных и нетрадиционных факторов риска в
исследуемых группах .................................................................................................... 92
3.2.4. Анализ данных суточного мониторирования электрокардиограммы в
исследуемых группах .................................................................................................... 93
3.2.5 Ассоциация показателей суточного мониторирования электрокардиограммы
с психофизиологическими показателями, традиционными и нетрадиционными
факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в обследуемых группах .... 106
3.2.7. Построение математической модели для прогноза динамики
психофизиологических характеристик профессиональной деятельности методом
логистической регрессии ............................................................................................ 114
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................ 121
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 134
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ .................................... 135
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................... 138
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Ежегодно в Российской Федерации (РФ) сердечно-сосудистые заболевания
(ССЗ) оказывались причиной смерти не менее 1 млн. человек. Из этого количества
случаев около 30% приходилось на категорию граждан трудоспособного возраста,
причем доля мужского населения среди этой категории умерших составляла
примерно 80% [96]. С учетом данной информации приоритетными задачами
здравоохранения являются профилактика развития и формирования ССЗ,
особенно среди лиц мужского населения трудоспособного возраста [23]. В нашей
стране немало социально значимых профессий, в которых заняты только
мужчины. К одной из таких профессий относится профессии «машинист
локомотивной бригады» и «помощника машиниста локомотивной бригады». По
результатам анализа причин внезапной смерти машинистов и помощников
машинистов локомотивных бригад (ЛБ) было установлено, что в 80,6% случаев
смерть наступила по причине ССЗ [32]. Условия профессиональной деятельности
машинистов и помощников машинистов включают немалый груз ответственности
за последствия своих действий и требуют повышенного уровня внимания,
постоянной готовности к принятию решений и выполнению немедленных и
квалифицированных шагов в нестандартных ситуациях, вызывая выраженное
напряжение всех функциональных систем организма [64]. Нарушения
безопасности движения, связанные с недостаточной профессиональной
психофизиологической пригодностью работников ЛБ на железнодорожном
транспорте (ЖДТ), составляют около 50%. [12]. В попытках преодолеть
воздействие стресса, добиться восстановления нервно-психического и
гуморального равновесия человек, путем искусственного воздействия на
биохимическую регуляцию, прибегает к курению и злоупотреблению алкоголя,
нарушается режим питания и двигательной активности, что повышает риск
развития артериальной гипертензии (АГ) [9, 81]. Среди работников ЛБ АГ
5
является одним из наиболее распространенных патологических состояний, и ее
доля в структуре заболеваемости превышает 50% [69, 39].
В связи с вышеизложенными данными представляет большой интерес
возможность изучить ранние функциональные изменения сердечно-сосудистой
системы и влияние факторов риска (ФР) ССЗ на состояние здоровья работников
ЛБ, а также проанализировать предикторовы желудочковых нарушений ритма
(ЖНР) у работников ЛБ с АГ для обоснованного формирования стратегии,
которая будет направлена на улучшение мер профилактики и проведение более
качественной ежегодной диспансеризации данных лиц
.
Степень разработанности темы исследования
По результатам исследований структуры заболеваемости работников ЖДТ
установлено, что чаще всего болезнями системы кровообращения (БСК) страдают
работники ЛБ (машинисты и помощники машинистов). Одной из самых
распространенных патологий оказалась АГ [9, 81]. В литературных источниках
также встречаются работы по изучению функциональных нарушений сердечно-
сосудистой системы у данной категории лиц. Имеются данные о наличии
желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у половины работников ЛБ
трудоспособного возраста [86]. В некоторых публикациях была показана не
только высокая распространенность БСК, но и, зачастую, их бессимптомное
течение [9]. Ряд работ был посвящен анализу традиционных и нетрадиционных
ФР заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников ЛБ, а также их
психофизиологических характеристик [12, 77, 81]. Работы, темой которых стало
изучение ФР ССЗ у машинистов и их помощников, существуют – однако,
несмотря на это, по-прежнему наблюдается и недостаток данных, описывающих
взаимосвязь факторов риска ССЗ и ранних функциональных изменений сердечно-
сосудистой системы, а также влияние ФР на психофизиологические
характеристики лиц, работающих в составе ЛБ.
https://t.me/med1917
6
Цель исследования
Установить взаимосвязи некоронарогенных желудочковых нарушений
ритма и их предикторов у работников локомотивных бригад при наличии
артериальной гипертензии с факторами сердечно-сосудистого риска и
психофизиологическими характеристиками профессиональной деятельности.
Задачи исследования
1. Определить распространенность желудочковых нарушений ритма у
машинистов и помощников машинистов с артериальной гипертензией.
2. Определить традиционные и нетрадиционные факторы сердечно-
сосудистого риска у работников локомотивных бригад и их вклад в развитие
желудочковых нарушений ритма.
3. Оценить роль нарушений циркадного ритма, вариабельности сердечного
ритма, частоты сердечных сокращений и артериального давления в развитии
желудочковых нарушений ритма у машинистов и помощников машинистов с
артериальной гипертензией.
4. Проанализировать частоту выявления предикторов желудочковых
нарушений ритма на основании данных круглосуточного мониторинга ЭКГ у
работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией и их связь с
желудочковыми нарушениями ритма.
5. Оценить взаимосвязи факторов риска, желудочковых нарушений ритма и
их электрокардиографических предикторов с характеристиками
психофизиологического исследования работников локомотивных бригад.
6. Разработать статистическую модель для прогноза динамики
психофизиологических характеристик профессиональной деятельности у
работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией на основе
предикторов желудочковых нарушений ритма.
https://t.me/med1917
7
Научная новизна исследования
Доказана высокая распространенность желудочковых нарушений ритма у
машинистов и помощников машинистов локомотивных бригад, особенно у
работников страдающих АГ, которые по данным суточного мониторирования
электрокардиограммы (СМЭКГ) страдали более ЖНР высоких градаций.
Установлены характерные изменения циркадного профиля, вариабельности
сердечного ритма (ВСР) и нарушений ритма желудочкового характера, а также
электрокардиографических предикторов ЖНР, по данным суточного
мониторирования электрокардиограммы (СМЭКГ) у работников ЛБ с АГ, что
свидетельствует о целесообразности включения данных показателей в
стандартный анализ рутинного исследования.
Установлено, что наличие АГ связано с более частой регистрацией среднего
и высокого риска сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE, в то же время
наличие ЖНР чаще сопровождается выявлением повышенной массы тела и
большим употреблением алкоголя. Выявлен вклад стажа труда и
психоэмоционального состояния, а именно уровня тревоги, в формирование АГ и
ЖНР у работников ЛБ ЖДТ.
Разработана прогностическая модель определения возможного
неблагоприятного результата психофизиологического тестирования у работников
ЛБ ЖДТ на основании доказанной связи психофизиологических характеристик с
электрокардиографическими показателями, традиционными и нетрадиционными
факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Усовершенствована диагностика и наблюдение работников ЛБ ЖДТ для
оценки сердечно-сосудистого риска.
Разработаны практические рекомендации для врачей кардиологов, врачей
функциональной диагностики и цеховых терапевтов.
https://t.me/med1917
8
На основании выявленной взаимосвязи данных электрокардиографического
обследования, традиционных и нетрадиционных факторов сердечно-сосудистого
риска с психофизиологическими характеристиками профессиональной
деятельности возможна своевременная ранняя диагностика патологии системы
кровообращения для снижения заболеваемости, а также осуществление
пациентоориентированной профилактики с целью сохранения здоровья, жизни и
трудоспособности работников ЛБ ЖДТ.
Методология и методы исследования
Круг лиц, которые были включены в исследование, состоял из машинистов
и помощников машинистов ЛБ. Исследуемые лица на регулярной основе
проходили плановые медицинские осмотры в условиях ЧУЗ «Больница «РЖД-
Медицина» город Волхов» (г. Волхов) в соответствии с Приказом МПС РФ от
29.03.99 N 6Ц «Об утверждении положения о порядке проведения обязательных
предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских
осмотров на федеральном железнодорожном транспорте». Все обследуемые
сотрудники ЛБ были ознакомлены с проводимым исследованием, получили
разъяснения о целях, задачах и методах исследования и подписали
соответствующее информированное согласие о своем включении в исследование.
Критерии включения работника в исследование: мужчины, возрастной
порог - 18 лет и выше, работающие в ЛБ машинистами или помощниками
машинистов и подписавшие информированное согласие на участие. Критерии
исключения из исследования: отказ от участия в исследовании,
диагностированные пороки сердца врожденного или приобретенного характера,
ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), психические заболевания,
активные протекающие воспалительные процессы, сахарный диабет (СД),
патологии онкологического характера.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
https://t.me/med1917
9
высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Исследование состояло из двух этапов – ретроспективного и
проспективного. В рамках первого этапа проанализированы результаты историй
болезни и СМЭКГ работников ЛБ за 3 года для оценки распространенности ЖНР.
Второй этап состоял из анализа данных 150 работников ЛБ. Обследуемые
разделены на три группы равной численности: группа 1 - работники с
верифицированным документально диагнозом АГ с ЖНР, группа 2 - работники
без АГ, но с ЖНР, группа 3 – здоровые лица (контрольная группа).
В состав первой группы обследуемых лиц вошли 50 сотрудников
локомотивного депо, возрастная планка которых располагалась в диапазоне от 42
до 63 лет, а средний по группе возраст составлял 51,3±4,1 лет. В состав второй
группы вошли следующие 50 работников, и в этой группе возрастная планка
включенных лиц располагалась в диапазоне в возрасте от 23 до 61 лет, показатель
среднего по группе возраста составлял 45,8±9,1 лет. Контрольная группа была
укомплектована оставшимися 50 работниками, возрастная планка которых
располагалась в диапазоне от 21 до 59 лет, а величина показателя среднего
возраста составила 44,2±10,1 лет.
Каждый работник ЛБ первой группы обследуемых имел диагноз
«гипертоническая болезнь», I или II стадия, который был документально
верифицирован. У всех участников группы были обнаружены нарушения ритма
желудочкового характера, подтверждаемые данными СМЭКГ. Во вторую группу
были включены работники без установленного диагноза АГ, но с наличием ЖНР,
на основании данных круглосуточного мониторинга электрокардиограмм.
Контрольная группа была составлена из работников ЛБ, которые были
практически здоровы.
Собраны все анамнестические данные и проанализирована медицинская
документация (амбулаторной карты работника, находящегося под наблюдением в
течение всего трудового стажа на ЖДТ), а также результаты предрейсовых
https://t.me/med1917
10
осмотров, ежегодной диспансеризации, ранее установленных диагнозов и
осмотров при обращении к цеховому терапевту по поводу заболевания.
Статус курения учитывали из опроса по индексу пачка/лет и оценки степени
никотиновой привязанности (тест Фагерстрема). Статус употребления алкоголя
определен по анализу опроса по тесту для оценки потребления алкоголя AUDIT.
Для определения антропометрических данных использован стандартный
медицинский ростомер и весы. Наличие избыточного веса и степень ожирения
оценивались при помощи расчета индекса массы тела обследуемых. Оценивали
офисное систолическое и диастолическое АД по методу Короткова согласно
клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у взрослых [
5]. Для
лиц, возраст которых превысил 40 лет, была проведена оценка десятилетнего
риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на основании
европейской шкалы SCORE. Для лиц, возрастная планка которых не превышала
40 лет, применена шкала относительного риска. Возможные расстройства
тревожно-депрессивного типа у включенных в исследование лиц устанавливались
в рамках оценки психоэмоционального статуса работников ЛБ, которая была
проведена с использованием стандартной шкалы ситуативной тревожности по
Спилбергеру-Ханину. Стаж труда оценивался в годах работы в профессии
машиниста или помощника машиниста ЛБ.
Клинический анализ крови включал исследование уровня гемоглобина
крови, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и СОЭ. Биохимический
анализ крови включал исследование общего холестерина и уровня гликемии.
Электрокардиографическое исследование проведено с использованием
диагностического комплекса «Валента» (РФ), а также электрокардиографического
оборудования «Shiller Cardiovit АТ-2» (Швейцария). Исследование проведено в
двенадцати стандартных отведениях на пациентах, находящихся в положении
лежа и в состоянии покоя. Интерпретация полученных результатов была
проведена по стандартным параметрам.
Суточное мониторирование АД (СМАД) было выполнено в условиях
свободного двигательного режима с использованием аппарата «Кардиотехника-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана