Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
Продолжение таблицы 30
Показатель
ГЭД
СТР
ПУ
ПВ
Дисперсия QT 24ч, мс
0,04
0,3*
0,15
0,3*
Дисперсия QT день, мс
-0,02
0,3*
0,06
0,3*
Дисперсия QT ночь, мс
0,14
0,26
0,23
0,4*
PQ день, мс
0,16
-0,04
-0,08
-0,14
PQ ночь, мс
0,21
-0,16
-0,14
-0,26
АВ блокада, n
-0,02
-0,03
-0,03
-0,28
TOTQRS сред., мс
-0,4*
-0,07
0,4*
-0,017
TOTQRS мин., мс
-0,37*
-0,09
0,05
-0,18
RMS - 40 сред., мкв
0,3*
0,013
0,27
0,07
Примечание: * ¬ р<0,05, ГЭД - готовность к экстренным действиям, СТР -
стрессоустойчивость, ПУ – помехоустойчивость, ПВ – помеха вниманию
При проведении корреляционного анализа в группе работников
локомотивных бригад без артериальной гипертензии, но с желудочковыми
нарушениями ритма выявлена значимая корреляционная связь ЧСС в течении
суток по данным СМЭКГ с ИМТ, индексом пачка/лет, уровнем рабочего САД. С
возрастанием массы тела, количества выкуриваемых сигарет в день и уровнем
рабочего САД, увеличивалась и ЧСС. Частота регистрации желудочковых
экстрасистол была связана со степенью никотиновой привязанности по
результатам теста Фагерстрема и уровнем SCORE. Чем выше была выявленная
степень никотиновой привязанности и уровень риска фатальных осложнений по
шкале SCORE, тем чаще регистрировались парные мономорфные и полиморфные
желудочковые экстрасистолы. Также была зарегистрирована значимая
отрицательная связь возраста работника ЛБ со значением циркадного профиля.
Чем старше был обследуемый работник, тем ниже регистрировался показатель
ЦИ. Показатели дисперсии интервала QT имели значимую отрицательную
корреляционную взаимосвязь с возрастными показателями работников ЛБ и
стажем их трудовой деятельности. Чем старше был обследуемый работник и чем
https://t.me/med1917
112
выше был стаж труда в профессии машиниста ЛБ, тем меньшие показатели
дисперсии интервала QT регистрировались. Отмечены значимые корреляционные
связи психофизиологических характеристик, таких как СТР и ПВ с показателями
дисперсии интервала QT. С увеличением значения дисперсии интервала QT
регистрировалось ухудшение (увеличение потраченного времени для выполнения
психофизиологического теста) показателей СТР и ПВ. Значения ПУ и ГЭД имели
достоверные связи с регистрацией ППЖ. При ухудшении показателей TOTQRS и
RMS 40, ухудшались показатели ГЭД и ПУ.
Корреляционные связи, выявленные в третьей группе, представлены в
таблице 31.
Таблица 31 – Корреляционные связи данных суточного мониторирования
электрокардиограммы, психофизиологического исследования и факторов
сердечно-сосудистого риска в третьей группе
Показатель
ИМТ
Стаж
труда
Возраст
САД
ОХ
Уровень
тревоги
Шкала
AUDIT
ГЭД
СТР
ЧСС ночь,
уд/мин
0,3*
0,16
0,2
0,02
0,08
-0,04
0,06
0,06
0,06
ЦИ, у.е.
-0,3*
0,3*
0,3*
0,3*
-0,06
-0,17
0,4*
-0,02
-0,02
Кор. QT
24ч, мс
0,15
0,17
0,3*
-0,007
0,3*
0,01
-0,06
0,15
-0,07
Кор. QT
день, мс
0,13
0,14
0,3*
-0,06
0,3*
-0,04
-0,08
0,08
-0,04
Кор. QT
ночь, мс
0,16
0,2
0,3*
0,07
0,3*
0,05
-0,03
0,2
-0,08
Дисперсия
QT, сутки
-0,25
-0,5*
-0,5*
-0,1
-0,2
-0,4*
0,02
0,07
-0,4*
Дисперсия
QT день, мс
-0,16
-0,5*
-0,5*
-0,2
-0,17
-0,4*
-0,02
-0,11
-0,4*
Дисперсия
QT ночь, мс
-0,4*
-0,3*
-0,12
-0,23
-0,4*
-0,08
0,11
-0,3*
https://t.me/med1917
113
Продолжение таблицы 31
Показатель
ИМТ
Стаж
труда
Возраст
САД
ОХ
Уровень
тревоги
Шкала
AUDIT
ГЭД
СТР
PQ ночь, мс
0,16
0,27
0,3*
-0,01
0,1
0,09
0,09
0,3*
-0,4*
Примечание – *-р<0,05, ИМТ- индекс массы тела, САД – систолическое артериальное
давление, ОХ- общий холестерин, ГЭД- готовность к экстренным действиям, СТР -
стрессоустойчивость
При проведении корреляционного анализа в группе здоровых работников
локомотивных бригад выявлена значимая связь ЧСС в ночное время суток по
данным СМЭКГ с ИМТ. С увеличением ИМТ, увеличивались показатели ЧСС в
ночное время. ЦИ имел значимую взаимосвязь со стажем труда в профессии
машиниста ЛБ, возрастом работника, ИМТ, уровнем САД и количеством
употребляемого алкоголя. Так была установлена значимая отрицательная
корреляционная связь ЦИ и ИМТ. С увеличением ИМТ регистрируется снижение
показателя циркадного профиля. Однако, с увеличением возраста и стажа труда
обследуемого работника, более высоким уровнем рабочего САД и более частым
употреблением алкоголя, показатель ЦИ увеличивался. Установлены достоверные
взаимосвязи показателей интервала QT в течение суток с возрастом, уровнем
тревоги и общего холестерина. С увеличением возраста работника ЛБ и
показателя уровня общего холестерина крови, регистрировалось увеличение
показателей корригированного интервала QT. Однако показатель дисперсии
интервала QT имел отрицательную значимую корреляционную взаимосвязь с
возрастом работника ЛБ. Также была выявлена значимая отрицательная связь
уровня тревоги с показателями дисперсии интервала QT. Чем ближе состояние
работника оценивалось, как депрессивное, тем выше значения дисперсии QT
регистрировались Отмечены значимые корреляционные связи
психофизиологических характеристик, а именно СТР, со значениями дисперсии
интервала QT. С увеличением значения дисперсии интервала QT, ухудшались
показатели теста на СТР.
https://t.me/med1917
114
Сравнительная характеристика параметров психофизиологического
исследования. У работников в исследуемых группах через год проведено
повторное исследование по психофизиологическим характеристикам. Результаты
исследования оценивались со стороны ухудшения или отсутствия динамики во
времени выполнения тестов. Результаты анализа приведены на рисунке 4.
Рисунок 4 – Динамика психофизиологического исследования через год у
работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией в исследуемых
группах
Так было установлено, что достоверное ухудшение по показателям ПВ и
СТР регистрировалось только у работников ЛБ с АГ и ЖНР.
3.2.7 Построение математической модели для прогноза динамики
психофизиологических характеристик профессиональной деятельности методом
логистической регрессии
Линейное уравнение регрессии выглядит следующим образом:
Z = а + B1×X1+ B2×X2 + B3×X3+…..Bn×Xn
Где Z – вероятность наступления интересующего события
А - константа полученного регрессионного уравнения
https://t.me/med1917
115
В1, В2, В3…Вn – коэффициенты, вычисленные с помощью бинарной
логистической регрессии
Линейное уравнение по данным исследования
Z = 0,87 - 0,03×X1 - 0,02×X2 +0,1×X3 + 0,0001×X4
X1 – dQT – среднее значение дисперсии интервала QT (мс) в течении суток
по данным СМЭКГ
X2 – Стаж труда в профессии машиниста и помощника машиниста
локомотивной бригады
X3 – SCORE – риск фатальных событий в течение ближайших 10 лет
X4 – зарегистрированные одиночные мономорфные желудочковые
экстрасистолы в течении суток по данным СМЭКГ. Достоверность при р<0,002,
коэффициент Фишера 4,99
Полученное значение Z > 0,7 свидетельствует об ухудшении в динамике
параметров психофизиологического исследования у работника ЛБ. Проведение
более глубокой оценки качественного уровня построенной модели логистической
регрессии сделал ROC-анализ. При помощи него для вышеприведенной модели
было сделано построение ROC-кривой, показавшей зависимость количества
случаев ухудшения психофизиологических параметров, которые были
классифицированы верно, у сотрудников ЛБ зависит от числа случаев ухудшения
психофизиологических характеристик, классифицированных неверно.
Выполненное построение ROC-кривой позволяет оценить качество
классификации работников локомотивных бригад с использованием модели
бинарной логистической регрессии. Построенная для полученной модели
логистической регрессии ROC-кривая представлена на рисунке 5.
https://t.me/med1917
116
Рисунок 5 – ROC-кривая математической модели для прогноза динамики
психофизиологических характеристик профессиональной деятельности у
работников локомотивных бригад, построенной методом логистической
регрессии
Для ROC – кривой, которая приведена на рисунке, получено значение
площади, равное 0,90, что соответствует качества разработанной модели как
«очень хорошее» по шкале оценки качества модели. Это, в свою очередь,
позволяет использовать ее в практической работе. Вычисленный порог равен 0,7,
что говорит о наличии ухудшения психофизиологических параметров при
вычислении значения по формуле более 0,7.
Приведем несколько клинических примеров.
Клинический пример 1.
Пациент А., профессия - машинист ЛБ, возраст - 55 лет, получил
представление на прохождение очередной врачебной экспертной комиссии, ранее
установленный диагноз - АГ. Клинико-анамнестические данные демонстрируют
набор традиционных ФР для сердечно-сосудистых заболеваний: табакокурение
(49 пачка/лет, по тесту Фагерстрема определяется средняя никотиновая
зависимость), употребление алкоголя редкое и в малом количестве (по данным
теста AUDIT относится к низкому уровню риска нанесения вреда здоровью),
масса тела имеет пограничное значение с нормальными показателями (ИМТ 25
кг/м²), уровень ОХС 6,0 ммоль/л, высокий уровень риска, оцениваемый по шкале
SCORE (8%). При анализе нетрадиционных факторов риска выявлен
https://t.me/med1917
117
значительный стаж труда в профессии машиниста – он составил 38 лет.
Психологическое тестирование выявило уровень ситуативной тревожности по
шкале Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, который составил 17 баллов, что
характеризует состояние низкой тревожности (36 баллов). Измерение АД в ход
приема цеховым терапевтом на обеих руках показало значение 135/85 мм рт. ст.
Проведенная ЭКГ продемонстрировала наличие синусового ритма, показатель
ЧСС - 66 уд/мин, без значимых изменений. В рамках прохождения ежегодной
комиссии на профессиональную пригодность была выполнена ВЭМ-тест
отрицательный, а также был направлен на выполнение СМЭКГ. При проведении
данного исследования значимых изменений выявлено не было.
Электрокардиографическое исследование показало наличие синусового ритма при
средней ЧСС в дневное время - 64 уд/мин, в ночное - 51 уд/мин, и рассчитанный
за сутки средний показатель ЧСС - 60 уд/мин. Зарегистрированный циркадный
индекс был в пределах нормы – 1,25 у.е. В течение всего времени наблюдения
зарегистрированы следующие нарушения сердечного ритма: одиночные
суправентрикулярные экстрасистолы (всего 13 шт. за сутки), одиночные
мономорфные желудочковые экстрасистолы (всего 31 шт. за сутки). Длительность
корригированного интервала
QT за сутки была в пределах нормы и составила 387
мс. Дисперсия интервала QT в течение суток составила 24 мс, также данное
значение находится в пределах нормы. Различные нарушения проведения (СА,
АВ блокады) не зарегистрированы. Регистрировались сниженные показатели
ВСР. Значения ППЖ находились в пределах нормы. Анализ альтернации волны Т
дал положительный результат. При сравнении данных психофизиологического
исследования проведенного при прохождении предыдущей комиссии не было
установлено ухудшения при прохождении стандартного тестирования.
Используя разработанную модель логистической регрессии, определяем
наличие ухудшения показателей психофизиологического исследования.
Изначально наша формула выглядит следующим образом:
Z = 0,87 - 0,03×X1 - 0,02×X2 + 0,1×X3 + 0,0001×X4
Теперь подставляем нужные значения:
https://t.me/med1917
118
X1 – dQT – 24 мс
X2 – Стаж труда в профессии машиниста и помощника машиниста
локомотивной бригады – 38 лет
X3 – SCORE – риск фатальных событий в течение ближайших 10 лет – 8%
X4 – зарегистрированные одиночные мономорфные желудочковые
экстрасистолы в течении суток по данным СМЭКГ – 31 шт/сут.
Получаем:
Z = 0,87 - 0,03×24 - 0,02×38 + 0,1×8 + 0,0001×31 = 0,19
Полученное значение 0,19 является меньше, чем 0,7 (значение, принятое в
качестве порога отсечения по данным анализа ROC-кривой), а ухудшение по
данным психофизиологического исследования отсутствует, что согласуется с
нашими, уже известными данными по результатам медицинской комиссии.
Клинический пример 2.
Пациент Б., профессия - машинист ЛБ, возраст - 51 год, получил
представление на очередную врачебно-экспертную комиссию, ранее
установленный диагноз - артериальная гипертензия. Клинико-анамнестические
данные снова демонстрируют набор традиционных ФР для сердечно-сосудистых
заболеваний: употребление алкоголя - редкое и в малом количестве (по данным
теста AUDIT относится к низкому уровню риска нанесения вреда здоровью),
масса тела - повышенная (ИМТ 30 кг/м²), уровень ОХС 6,2 ммоль/л, риск по
шкале SCORE - умеренный (2%), курение - отрицает. При анализе
нетрадиционных факторов риска выявлен маленький стаж труда в профессии
помощника машиниста и составил 1,5 года, по данным психологических тестов
уровень ситуативной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина
составил 7 баллов, что характеризует состояние, как депрессивное. Измерение АД
в ход приема цеховым терапевтом на обеих руках показало значение 140/80 мм
рт. ст. Проведенная ЭКГ продемонстрировала наличие синусового ритма,
показатель ЧСС - 78 уд/мин, без значимых изменений. В рамках прохождения
ежегодной комиссии на профессиональную пригодность была выполнена ВЭМ -
тест отрицательный, также был направлен на выполнение СМЭКГ.
https://t.me/med1917
119
Регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС в дневное время 64 уд/мин,
ночью 54 уд/мин, средняя ЧСС за сутки составила 61 уд/мин.
Зарегистрированный циркадный индекс был ниже нормы – 1,19 у.е. В течение
всего времени наблюдения зарегистрированы следующие нарушения сердечного
ритма: одиночные суправентрикулярные экстрасистолы (всего 12 шт. за сутки),
одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы (всего 890 шт. за сутки).
Длительность корригированного интервала QT за сутки была в пределах нормы и
составила 421 мс. Дисперсия интервала QT в течение суток составила 12 мс,
также данное значение находится в пределах нормы. Различные нарушения
проведения (СА, АВ блокады) не зарегистрированы. Регистрировались
нормальные показатели ВСР. Значения ППЖ находились в пределах нормы.
Анализ альтернации волны Т дал отрицательный результат. При сравнении
данных психофизиологического исследования проведенного при прохождении
предыдущей комиссии было установлено ухудшения при прохождении
стандартного тестирования.
Используя разработанную модель логистической регрессии, определяем
наличие ухудшения показателей психофизиологического исследования.
Изначально наша формула выглядит следующим образом:
Z = 0,87 - 0,03×X1 - 0,02×X2 + 0,1×X3 + 0,0001×X4
Теперь подставляем нужные значения:
X1 – dQT – 12 мс
X2 – Стаж труда в профессии машиниста и помощника машиниста
локомотивной бригады – 1,5 лет
X3 – SCORE – риск фатальных событий в течение ближайших 10 лет – 2%
X4 – зарегистрированные одиночные мономорфные желудочковые
экстрасистолы в течении суток по данным СМЭКГ – 890 шт/сут.
Получаем:
Z = 0,87 - 0,03×12 - 0,02×1,5 + 0,1×2 + 0,0001×890 = 0,77
Полученное значение 0,77 является больше, чем 0,7 (значение, принятое в
качестве порога отсечения по данным анализа ROC-кривой) и ухудшение по
https://t.me/med1917
120
данным психофизиологического исследования имеется, что согласуется с
нашими, уже известными данными по результатам медицинской комиссии.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана