Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время АГ остается одним из наиболее распространенных
заболеваний. Среди трудоспособного мужского населения АГ выявляется в 41%
случаев, что совпадает с результатами, полученными в ретроспективной части
анализа [95]. Так по данным нашего исследования диагноз АГ был установлен у
40% обследованных работников локомотивных бригад. Проблема АГ заключается
в том, что она является ведущим ФР возникновения ИБС, ОИМ, ОНМК и
внезапной смерти. Риск смертности от ССЗ возрастает в 2 раза при росте
показателя САД на величину 20 мм рт. ст., а показателя ДАД – на величину 10 мм
рт. ст. У больных, которым была диагностирована артериальная гипертензия, в 7
раз чаще развивается инсульт и в 4 раза чаще диагностируется ИБС. Величина
продолжительности жизни граждан, которым диагностирована АГ, для мужской
категории обследуемых меньше на 5,1, для женской - на 4,9 года в сравнении с
аналогичными гендерными группами без АГ. ВОЗ предоставляет данные о том,
что снижение уровня АД даже на 2 мм рт. ст. ведет к снижению уровня
смертности от ОИМ на 6%, а от ОНМК - на 4%. Когда показатель АД достигает
отметки 115/75 мм рт. ст. - регистрируется минимальный риск осложнений [
74,
84]. Поэтому особенного внимания заслуживает выявление, исследование и
контроль ФР, которые могут усугубить течение или спровоцировать развитие АГ.
Именно своевременное определение ФР развития ССЗ, оценка риска
возникновения сердечно-сосудистых осложнений и выявление ранних
функциональных изменений миокарда определяет основные меры профилактики
сердечно-сосудистой патологии, что объясняет актуальность данного
исследования у лиц трудоспособного возраста.
Среди известных ФР сердечно-сосудистых заболеваний избыточная масса
тела и ожирение занимают одни из ведущих мест. Сочетание АГ с данными
факторами связано с более высокими уровнями АД и более высоким риском
сердечно-сосудистых осложнений [17], что также подтверждено результатами
нашего исследования, полученными при анализе проспективной части. Работники
https://t.me/med1917
122
ЛБ с АГ имели массу тела достоверно выше, чем работники без АГ. В данной
группе выявление лиц с ожирением 2 степени отмечалось в 2 раза больше, чем в
группе без АГ и в 6 раз больше, чем в контрольной группе здоровых машинистов.
Также нами было установлено, что у работников ЛБ с ЖНР, вне зависимости от
наличия АГ, в принципе регистрируется чаще повышенная масса тела и
ожирение, по сравнению со здоровыми работниками контрольной группы. По
данным ряда авторов, при избыточной массе тела, ассоциированной с
метаболическими нарушениями, существует самостоятельная патология сердца,
не опосредованная ИБС или АГ. Избыточная масса тела и ожирение являются
ключевым ФР, оказывающим прямое и косвенное влияние на развитие НСР,
вследствие развития гипертрофии левого желудочка и нарушению его
диастолической функции. Ремоделирование сердца, в свою очередь,
сопровождается нарушением электрофизиологической активности миокарда и
ведет в дальнейшем к формированию аритмий [
33, 92, 108], что также
подтверждается результатами нашего исследования. В связи с чем, мы можем
проследить очевидную взаимосвязь между ожирением и возникновением ЖНР, а,
следовательно, и с риском ВСС.
По данным ВОЗ распространенность курения среди мужчин в нашей стране
в 2015 г составило 59%, что совпадает с данными нашего исследования. По
результатам ретроспективной части работы среди обследованных лиц за 3 года
наблюдения выявлено 60% курящих, а по результатам проспективного
исследования курящие работники в каждой группе составляли от 54-68%.
Курение и злоупотребление алкоголем являются признанными
модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистой патологии.
Литературные данные свидетельствуют, что курение и употребление алкоголя
представляют собой два типа поведения непосредственно связанных между
собой. Курящие употребляют чаще и большие объемы алкоголя, чем некурящие.
В свою очередь, среди лиц, употребляющих алкоголь, курящих больше и их
характеризует более высокая интенсивность курения [26, 141]. Настоящие данные
не противоречат результатам нашего исследования. Для работников ЛБ,
https://t.me/med1917
123
отличавшихся большей алкогольной зависимостью по результатам теста AUDIT,
была характерна более выраженная табакозависимость по результатам расчета
индекса пачка-лет. Также было установлено, что чрезмерное употребление
алкоголя связано с повышенным риском развития АГ. В то же время при низком и
умеренном потреблении алкоголя отмечаются лишь тенденции к риску развития
АГ [102]. По данным нашего исследования, не было установлено различие в
частоте употребления алкоголя, однако, в группе работников ЛБ с АГ выявлено
значимо большее количество употребляемого алкоголя. Необходимо также
отметить взаимосвязь потребления алкоголя и формирование ЖНР, что выявлено
в нашем исследовании. По результатам нашего анализа достоверно установлено,
что работники ЛБ с наличием ЖНР и АГ употребляли алкоголь в большем
количестве, чем работники с ЖНР без АГ и контрольная группа здоровых
машинистов. Несомненно, основной вклад в НСР вносит АГ, однако, не стоит
уменьшать влияние прямого токсического воздействия алкоголя на
кардиомиоциты, а также возникающие при употреблении алкоголя нарушения
вегетативной регуляции работы сердца, гипоксические и дисметаболические
явления в миокарде, которые провоцируют аритмогеную готовность [
55].
Продемонстрированная распространенность ФР среди сотрудников ЛБ
становится определяющим условием для риска фатальных сердечно-сосудистых
событий, выявляемого по шкале SCORE, что демонстрируется в данном
исследовании. У работников ЛБ с наличием АГ регистрировался не только
умеренный, но и высокий уровень риска по шкале SCORE, в отличие от
работников в группах без АГ.
В нашем исследовании также была установлена значимая взаимосвязь
между потреблением алкоголя и уровнем тревоги, что подтверждается данными
работ других авторов. Так, по данным ряда исследований нередко описывается
связь употребления алкоголя и социально- экономических аспектов. Например,
потребление алкоголя выше у лиц, подвергающихся воздействию высоких
уровней профессиональных стрессовых факторов [35, 106, 136, 99], к которым
непосредственно относится профессия машиниста локомотивной бригады. Стресс
https://t.me/med1917
124
на рабочем месте является фактором риска появления и развития патологий
сердечно-сосудистой системы у мужчин молодого возраста [122]. Такие
профессии, как машинист локомотивной бригады или помощник машиниста ЛБ,
отличает длительный и постоянный высокий уровень психоэмоциональных
нагрузок, который обуславливается значительным уровнем ответственности и
часто возникающими в ходе выполнения трудовых обязанностей стрессовыми
ситуациями. По данным проведенного исследования, более низкие показатели
уровня тревоги по шкале Спилбергера-Ханина, которые характеризуют состояние
обследуемого как депрессивное с низким уровнем мотиваций, выявлены у
машинистов локомотивных бригад с наличием АГ и ЖНР. Также данная группа
отличалась по более высокому стажу труда в профессии машиниста ЛБ, что
говорит о более длительном воздействии стресса на рабочем месте в данной
группе работников. Исследование, которое провела И.В. Осипова и соавторы [
57]
с целью изучить психосоциальные факторы риска у машинистов и помощников
машинистов, позволило установить, что высокий уровень психосоциального
стресса работников ассоциирован с наличием субклинической и клинической
тревоги, развитием артериальной гипертензии на рабочем месте, а также более
высокой массой тела, злоупотреблением алкоголя и курением, что сопоставимо с
нашими результатами.
При проведении СМЭКГ нами было выявлено значимое снижение
показателей ЧСС, ЦИ и ВСР у работников локомотивных бригад с АГ. На
сегодняшний день медицинская наука накопила достаточно значительный опыт
изучения ВСР больных, у которых была диагностирована различная сердечно-
сосудистая, неврологическая эндокринная и другая патология. Наиболее часто
ВСР изучается у кардиологических больных при стенокардии, ОИМ, сердечной
недостаточности и АГ. Большое число авторов отмечает снижение показателей
ВСР при АГ. При исследовании связи ВСР с продолжительностью АГ и уровнем
АД оказалось, что ВСР была достоверно ниже при мягкой и умеренной АГ. Эти
данные подтверждаются результатами нашего исследования. Так, в исследуемую
группу с АГ были включены работники ЛБ, машинисты и помощники
https://t.me/med1917
125
машинистов, с установленной ранее гипертонической болезнью I и II стадии, и
только в данной группе, в отличие от лиц в группах без установленной АГ, было
выявлено значимое снижение показателей ВСР.
Параметры, которые отражают напряжение парасимпатической нервной
системы (RMSSD, PNN50), у пациентов с АГ находятся в обратной
пропорциональной зависимости к ночному уровню диастолического АД, а
уровень систолического АД и нагрузка давлением имеют отрицательную связь с
уровнем мощности вагусного компонента. В тоже время, в ряде работ было
отмечено, что уменьшение ВСР у пациентов с АГ способно проявляться как
преобладание симпатического компонента ВНС над парасимпатическим [
78].
Имеются данные о том, что у больных с длительным течением АГ
регистрируется более высокая мощность LF-спектра ВСР. При изучении
суточных показателей ВСР у данной группы пациентов обнаружено
статистически значимое снижение SDNN, РNN50, SDANN, HF, LF, что позволило
сделать вывод о снижении как парасимпатических, так и симпатических влияний
у данной категории больных [24]. Результаты нашего исследования совпадают с
этими данными. Так у работников локомотивных бригад с ранее установленным
диагнозом АГ регистрировались значения достоверно ниже по показателям VAR,
avNN, SDNN, SDANN, pNN50, RMSSD, HF, LF.
Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что целью исследования
ВСР у больных АГ является оценка текущего функционального состояния
организма. Нарушения нейрогуморальной регуляции, выявляемые при
исследовании ВСР, позволяют говорить о поражении вегетативной нервной
системы как органа-мишени наряду с традиционными органами-мишенями и
являться еще одним непосредственным фактором риска развития и
неблагоприятного течения АГ. Анализ прогрессирования изменений ВСР у
больных АГ будет отражать степень нарушения вегетативной регуляции в виде
изменений в функционировании парасимпатического и симпатического отделов
ВНС, что может в клинической практике помочь в осуществлении контроля
https://t.me/med1917
126
эффективности медикаментозного лечения и прогноза у данной группы
пациентов.
Несомненно, на исследуемые изменения у лиц данной профессии влияет и
работа по сменному графику, в котором рабочие часы часто выпадают на ночные
смены. Такой режим труда оказывает провоцирующее влияние на увеличение
объема влияний симпатического характера и снижение роли парасимпатических
ограничителей сердечного ритма, снижение циркадного индекса, а также
недостаточное снижение АД в ночное время [69]. Эти данные также совпадают с
результатами нашей работы. Так в группе работников с АГ, где было выявлено
статистически значимо большее снижение параметров ВСР, установлено и
значимое снижение показателей ЦИ и индекса гипертензии по САД в течение
суток, в сравнении с группами без АГ и изменений по показателям ВСР.
Изменения ВСР также сопряжены с увеличением частоты суправентрикулярной
экстрасистолии [
41]. Во всех исследуемых нами группах работников ЛБ
регистрировались суправентрикулярные нарушения ритма. В группе с
установленной АГ и измененными параметрами ВСР чаще других групп
регистрировались парные суправентрикулярные экстрасистолы и эпизоды
суправентрикулярной тахикардии. Однако данные изменения не являлись
статистически достоверными, но могут быть расценены, как возможные
предикторы ухудшения в прогнозе регуляции ВНС.
При проведении ретроспективного исследования нами установлено, что
ЖНР встречаются у 66% работников ЛБ. По данным литературы
распространенность этих нарушений ритма в популяции может достигать 70%,
однако, в данном аспекте необходимо учитывать вклад некоронарогенных ЖНР,
чья доля составляет всего 10-30% [137]. Такая распространенность
некоронарогенных ЖНР у работников локомотивных бригад может быть
объяснена особыми условиями труда с наличием постоянного
психоэмоционального напряжения, а также с изменениями вегетативной
регуляции работы сердца [42], связанной со сменным ненормированным
графиком работы. Наши данные совпадают с исследованиями К.И. Шахматова и
https://t.me/med1917
127
соавторов, в которых при обследовании машинистов локомотивных бригад ЖНР
были выявлены у 61% работников [71]. Стоит отметить данные по регистрации
ЖНР у лиц с АГ. По результатам нашего исследования желудочковые нарушения
ритма встречаются в 73% случаев, при этом нарушения ритма высоких градаций
регистрируются только у данной категории работников. Подобные данные были
получены и при проведении проспективной части исследования.
У работников локомотивных бригад, которым диагностирована
артериальная гипертензия, в отличие от работников без АГ выявляемые ЖНР
высоких градаций, в том числе и эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ),
указывают на процессы структурной перестройки сердечной мышцы на фоне АГ.
Наличие коротких эпизодов ЖТ у пациентов с АГ является неблагоприятным
фактором, ассоциирующимся с существенным риском ВСС [
13]. По результатам
нашего исследования выявленная мономорфная желудочковая тахикардия (МЖТ)
была бессимптомной и частота ее регистрации составила 2-3% . Наши данные
совпадают с работой A. Yildrir и соавторов, в которой были обследованы 89
пациентов с АГ и у 3% зарегистрированы пароксизмы ЖТ, протекавшие без каких
либо симптомов [154]. В исследовании Е.С. Ребеко был выполнен анализе
желудочковой эктопической активности, который показал статистически
значимый по сравнению с нормальным рост выявления желудочковых
экстрасистол высоких градаций в рамках групп, характеризующихся
повышенным профилем САД и ДАД. И эти данные также подтверждаются в
нашей работе. Так, среди сотрудников ЛБ, которым диагностирована
гипертоническая болезнь, по результатам СМАД были зарегистрированы значимо
более высокие показатели по САД и ДАД за дневной временной интервал, таки за
ночной период и суточный промежуток времени в целом. Когда в силу
складывающихся условий деятельности формируется неблагоприятный
циркадный ритм АД, это обуславливает развитие более выраженного
ремоделирования миокарда ЛЖ, прогрессирования ГЛЖ, развития фиброза в
сердечной мышце и, как следствие, для повышения не только одиночной
https://t.me/med1917
128
эктопической активности, но и количества сложных жизнеугрожающих
желудочковых аритмий [60].
Также в данной группе в пользу структурной перестройки миокарда могут
свидетельствовать и показатели ППЖ – неинвазивный критерий возможных
аритмогенных процессов, как подтверждение более неоднородного процесса
реполяризации миокарда желудочков [68, 94, 140]. Это подтверждается
литературными данными о том, что у пациентов с ЖТ преобладают
высокочастотные компоненты, характерные для ППЖ [68].
По результатам нашего исследования, у работников ЛБ с АГ выявлены
более неблагоприятные показатели по TotQRS, RMS40, LAS40.
Неоднократно мы делали акцент на том, что профессия машиниста и
помощника машиниста ЛБ – это особый вид трудовой деятельности, который
предъявляет к вовлеченному в него человеку повышенные как физические, так и
психологические требования. Существующая на настоящий момент система
профессионального отбора сотрудников, которые поступают на работу или
намереваются продолжать трудовую деятельность, в обязательном порядке
предусматривает и проведение исследования психофизиологических
характеристик претендентов и специалистов. Результаты такого исследования, в
числе прочего, позволяют делать выводы о том, насколько велик уровень нервно-
психической устойчивости обследуемого, насколько значительна его
стрессоустойчивость, в должной ли мере он готов к экстренным действиям,
которые требуются от сотрудников ЛБ. Высокий уровень устойчивости к
стрессовым воздействиям и оперативная адекватная реакция в экстренных
условиях – это залог эффективности действий сотрудника в нестандартных
ситуациях. Повышение артериального давления – это нормальная реакция
человека на стресс, однако нарушение регуляторных влияний за счет роста
психологического компонента приводит к стойкому росту АД, котороый, в свою
очередь, ведет к развитию уже имеющегося заболевания или к формированию
нового. В нашем исследовании мы продемонстрировали снижение скорости
выполнения психофизиологического тестирования у работников локомотивных
https://t.me/med1917
129
бригад с АГ через год, по сравнению с работниками без данной патологии. Так в
группе с АГ и ЖНР выявлено достоверное снижение по показателям
устойчивости внимания и стрессоустойчивости через год проведения идентичного
психофизиологического исследования. Таким образом, можно судить о том, что
течение АГ, даже бессимптомное, неблагоприятно сказывается на
профессиональных характеристиках машинистов и помощников машинистов.
Работ по анализу данных аспектов в литературе мало. Так, в работе Т.М.
Глазырина и соавторов, где проводился анализ психофизиологических
характеристик военнослужащих, было продемонстрировано, что для случаев АГ
сначала определяются психофизиологические изменения, и только вслед за ними -
клинические проявления, что способно служить признаком понижения
устойчивости к стрессовым факторам и может указывать на необходимость в
проведении мероприятий по психологической профилактике [
53].
Также в нашей работе была продемонстрирована непосредственная
взаимосвязь одного из психофизиологических параметров – готовность к
экстренным действиям, с уровнем САД, стажем труда и регистрацией
предикторов желудочковых нарушений ритма. Очень важным является анализ
взаимосвязи ГЭД со стажем труда в условиях профессии машиниста ЛБ. В
настоящее время установлено, что сменная, суточная или ночная работа, а также
продолжительные рабочие часы являются факторами риска производственного
травматизма вследствие развивающихся у этих работников синдрома
хронической усталости, расстройств сна и сонливости в рабочее время [67].
Установлено, что усталость, нарушение сна, циркадного ритма имеют пагубные
последствия для работоспособности человека и принятия им решений, поэтому
становится очевидным влияние рабочих часов на безопасность [133]. По данным
нашего исследования было установлено, что длительность выполнения
психофизиологического теста на готовность к экстренным действиям была тем
выше, чем дольше был стаж работника в профессии машиниста и помощника
машиниста ЛБ ЖДТ. В связи с этим мы предполагаем, что и при длительном
выполнении работы в постоянных неменяющихся монотонных условиях с
https://t.me/med1917
130
высокой степенью психоэмоционального напряжения, особенно при
несоблюдении норм продолжительности смен и их нерационального чередования,
а также продолжительности межсменного отдыха, данный работник может
представлять опасность для предприятия, коллег и окружающей среды. Эта
информация имеет непосредственное значение для возможности обеспечения
квалифицированной безопасности движения поездов и предотвращения
несчастных случаев на ЖДТ. Это подтверждается и по данным работ ряда
авторов, так, по мнению A.S. Wagstaff и соавт., длительные часы работы, сменная
работа и работа в ночное время влияют на риск несчастного случая [
67]. Эти
факты имеют важное значение для всех организаций и работников. Однако в
очередной раз необходимо подчеркнуть, что особую значимость это имеет в
обеспечении безопасности критически важных объектов, к которым, несомненно,
относится ЖДТ.
Взаимосвязь ГЭД с предикторами ЖНР, такими, как ППЖ и дисперсия
интервала QT, вероятно, связана с наличием у данной группы исследуемых АГ и
самих ЖНР, которые объясняют наличие признаков электрической
нестабильности миокарда. Можно сделать вывод, что ГЭД – один из самых
чувствительных тестов, входящих в программу психофизиологического
исследования, при ухудшении показателя которого можно заблаговременно
судить о возможном ухудшении соматического здоровья работника.
На основании данных, полученных в результате проведенного
исследования, нами осуществлена попытка произвести разработку
математической модели, предоставляющей возможность установить наличие или
отсутствия ухудшения психофизиологических показателей. Мы использовали
метод логистической регрессии с применением дополнительных показателей,
характеризующих состояние здоровья работника ЛБ по данным ежегодной
диспансеризации. Проанализировано влияние таких признаков, как дисперсия
интервала QT, стажа труда в профессии машиниста и помощника машиниста
локомотивной бригады, уровень риска по шкале SCORE, количество
зарегистрированных одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана