Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
4000АД» (РФ). Обработка данных исследования проведена в программе «KT-
Result-3». Мониторирование продолжалось не менее суток. Интервалы измерений
артериального давления составляли днем 15 минут, в ночное время 30 минут, что
соответствовало рекомендованному режиму мониторирования артериального
давления [27] Оценены показатели систолического АД (САД) и диастолического
АД (ДАД), вариабельность АД, индексы гипертонической нагрузки и суточный
индекс САД и ДАД.
Для оценки функциональных изменений работы сердца выполнялось 12-
канальное суточное мониторирование ЭКГ согласно национальным Российским
рекомендациям по применению методики холтеровского мониторирования в
клинической практике [45]. Исследование проведено на регистраторах
«Кардиотехника-04» и «Кардиотехника-07» фирмы «Инкарт» (Россия). Обработка
данных выполнена в программе «KT-Result-3». Оценены показатели частоты
сердечных сокращений (ЧСС) и циркадный индекс (ЦИ). Нарушения сердечного
ритма оценивались по количеству и характеру суправентрикулярных и
желудочковых экстрасистол и тахикардий. Показатели проводящей системы
сердца оценены по наличию атриовентрикулярных и синоатриальных блокад.
Длительность интервала PQ и QT рассчитывались за дневное и ночное время.
Оценка интервала QT также включала значения корригированного интервала QT
и его дисперсии в течение суток. Процессы реполяризации оценены при помощи
анализа сегмента ST, а также состояния зубца Т. Анализ вариабельности
сердечного ритма (ВСР) проведен автоматически с использованием временного и
спектрального методов. Кроме традиционных показателей СМЭКГ,
анализировались дополнительные данные, в число которых вошли показатели
альтернации волны Т, а также показатели ППЖ: TotQRSF – длительность
прошедшего фильтрование комплекса QRS; LAS40 – показатель длительности
малоамплитудных сигналов, величина которых не превышает 40 мкВ; RMS40 –
величина среднеквадратичного значения напряжения, взятая в течение
завершающих 40 мс комплекса QRS [45].
https://t.me/med1917
12
Всем обследуемым работникам по стандартной методике проведена
велоэргометрия (ВЭМ) для исключения патологии коронарных сосудов [73].
Для каждого работника проводился профессиональный
психофизиологический отбор, для которого был использован выпускаемый ЗАО
«Нейроком» (Россия) программно-аппаратный комплекс УПДК-МК. Были
определены стандартные показатели, такие, как готовность к экстренным
действиям (ГЭД), помеха вниманию (ПВ), устойчивость внимания (УВ) и
стрессоустойчивость (СТР)[40].
Статистический анализ данных, проводился с использованием
статистической программы Statistica (версия 10.0). Для непрерывных переменных
были рассчитаны средние значения и их стандартное отклонение (M±SD), а также
медиана и межквартильный интервал (Me[IQR]). Для качественных переменных
были взяты значения как в виде абсолютного, так и в виде и относительного
количества наблюдений. Непараметрические переменные анализировались с
применением U-критерия Манна-Уитни. Взаимосвязи и взаимозависимости
между показателями, изучаемыми входе исследования, устанавливались при
помощи расчетов соответствующих корреляционных коэффициентов Спирмена и
Кендалла. Наличие отрицательной динамики или ее отсутствие позволило
установить построенное на основании данных психофизиологического
исследования уравнение бинарной логистической регрессии. Достоверными
считались значения при р<0,05.
Положения, выносимые на защиту
1. По данным ретроспективного анализа данных суточного мониторинга
ЭКГ за 3 года наблюдения, желудочковые нарушения ритма встречаются у 66%
работников локомотивных бригад, не влияя на уровень смертности среди
сотрудников ЛБ от заболеваний сердечнососудистого характера. Среди пациентов
с артериальной гипертензией нарушения ритма желудочкового характера
выявлены в 73% случаев. Выявление желудочковых нарушений сердечного ритма
https://t.me/med1917
13
высоких градаций (Ryan 5 класс) происходит только у лиц с артериальной
гипертензией.
2. Артериальная гипертензия, которая наличествует у сотрудников
локомотивного депо, связана с более высокими уровнем среднего и повышенного
риска сердечно-сосудистых событий, оцениваемого по шкале SCORE. Для лиц с
желудочковыми нарушениями ритма вне зависимости от наличия артериальной
гипертензии характерна широкая распространенность избыточной массы тела и
ожирения. Сочетание артериальной гипертензии с наличием желудочковых
нарушений ритма у машинистов и помощников машинистов, связано с более
высоким по сравнению с сотрудниками без артериальной гипертензии
употреблением алкоголя и более длительным стажем труда в профессии
машиниста локомотивной бригады, а также более низкими показателями уровня
тревоги.
3. У работников локомотивных бригад с желудочковыми нарушениями
ритма и артериальной гипертензией, по сравнению с работниками
железнодорожного транспорта с желудочковыми нарушениями ритма без
артериальной гипертензии, наблюдаются более низкие показатели частоты
сердечных сокращений, циркадного индекса и временные и частотные показатели
вариабельности сердечного ритма. При этом более частой оказывается
регистрация одиночных полиморфных желудочковых экстрасистол,
желудочковых нарушений ритма высоких градаций (5 класс по Ryan), а также
более неблагоприятных значений поздних потенциалов желудочков.
4. Психофизиологическая характеристика готовности к экстренным
действиям у работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией и
желудочковыми нарушениями ритма связана с электрокардиографическими
предикторами желудочковых нарушений ритма, уровнем систолического
артериального давления, а также стажем труда в профессии машиниста
локомотивной бригады.
5. Статистическая модель для прогноза психофизиологических
характеристик профессиональной деятельности у работников локомотивных
https://t.me/med1917
14
бригад с желудочковыми нарушениями ритма включает показатели среднего
значения дисперсии интервала QT, стаж труда в профессии машиниста и
помощника машиниста локомотивной бригады, риск по шкале SCORE и
количество зарегистрированных одиночных мономорфных желудочковых
экстрасистол в течение суток.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности и разработанности темы определяет достаточный
объем используемой в исследовании выборки, адекватное и достаточное
количество современных методов исследования, что подтверждается
используемыми методами статистического анализа. Результаты выполненной
работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции
«Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии» (г. Санкт-Петербург,
2017 г), VI Международном форуме кардиологов и терапевтов (г. Москва, 2017 г),
на Национальном медицинском инновационном форуме и II Санкт-
Петербургском аритмологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2018 г), на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в
медицине» (г. Санкт-Петербург, 2018, 2019 г), на 91-ой Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Мечниковские чтения-
2018» секции «Кардиология» (г. Санкт-Петербург, 2018 г), на Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием «Современные
диагностические технологии в клинической медицине-2019» (г. Санкт-Петербург,
2019 г), на научно-образовательной конференции «Кардиология XXI века: от
инноваций до коморбидности» (г. Санкт- Петербург, 2020 г), XIV
Международном конгрессе «Кардиостим-2020» (г. Санкт-Петербург, 2020 г), на
IX Всероссийском съезде аритмологов «Аритмология без границ: от научной
лаборатории к клиническим рекомендациям» (г. Санкт-Петербург, 2021 г).
https://t.me/med1917
15
Основные положения диссертации отражены в 14 печатных работах, из них
3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской
Федерации. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры
функциональной диагностики медико-биологического факультета ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, а также используются в
отделении терапии и функциональной диагностики частного учреждения
здравоохранения «Больница «РЖД - Медицина» города Волхов».
Личное участие автора в исследовании
Автором непосредственно был проведен отбор всех лиц, которые были
включены в проведенное исследование, выполнен сбор анамнеза и осуществлено
клиническое обследование. Автором проведено анкетирование и рассчитаны
результаты тестирования по шкале наличия тревожно-депрессивного состояния
Спилберга-Ханина, употребления алкоголя по шкале AUDIT, табакокурения с
уровнем никотиновой зависимости. Выполнена интерпретация результатов ЭКГ,
СМАД и СМЭКГ. Проведена велоэргометрия и выполнена оценка полученных
результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит
из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, включающего 155 литературных источников (96 отечественных и 59
зарубежных авторов). Диссертация содержит 5 рисунков, 31 таблицу и 2
клинических примера.
https://t.me/med1917
16
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Артериальная гипертензия как медико-социальная проблема
Сердечно-сосудистая патология - лидирующая причина ухода из жизни во
всех странах. В 2012 году от данных заболеваний умерли 17,5 млн. человек, что
составляет 31,5% общего числа смертей жителей всего мира, а при анализе
смертей населения от патологий неинфекционной природы эта доля возрастает до
45% [
13]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предоставила сведения
о том, что в 2008 году у 40% людей в возрасте от 25 лет была диагностирована
АГ, и общее число пациентов с этим заболеванием возросло до 1 млрд. человек,
по сравнению с 600 млн. в 1980 году [83, 119]. Осложнения АГ каждый год в мире
становятся причиной 9,4 млн. случаев смерти. Доля гипертонии составляет 45% в
числе смертельных случаев, вызванных патологиями сердца, и 51% случаев
смерти в связи с инсультом [201]. Заболевания сердца и сосудов сохраняют свою
позицию лидирующей причины смертности и среди граждан Российской
Федерации в течение многих десятилетий. Согласно информации Росстата, в
2014 г. именно ССЗ стала причиной 50,1% всех смертей среди мужского
населения страны и 44,9% - у женщин, что составило около 1 млн. человек (940
489). Как и во всем мире, АГ вносит наибольший вклад в смертность и
инвалидизацию населения РФ, превышая влияние остальных факторов риска. В
течение нескольких последних лет распространенность АГ среди
трудоспособного населения РФ выросла и в настоящее время составляет 43%,
причем значительную роль в этом росте сыграло распространение
гипертонических патологий среди российских мужчин (47,8%) [11, 90].
Распространенность АГ увеличивается и с возрастом, достигая 60% у лиц старше
60 лет [40]. Прогнозы указывают на сохранение этой тенденции и в ближайшем
будущем: высказываются предположения, что к моменту наступления 2025 года
количество больных с диагностированной артериальной гипертензией вырастет
https://t.me/med1917
17
еще на 15-20%, а общее число страдающих от этого заболевания практически
достигнет отметки в 1,5 миллиарда человек [118].
Диагностированная артериальная гипертензия рассматривается в качестве
наиболее значимого ФР, когда речь идет о сердечно-сосудистых заболеваниях –
инсультах, ишемической болезни сердца, хронической сердечной
недостаточности и инфарктах. Основным ФР она становится и для болезней
почек, а также для цереброваскулярных патологий - инсультов геморрагического
или ишемического характера [85, 147, 111]. В таблице 1 представлены данные о
заболеваемости АГ в РФ.
Таблица 1 – Показатели заболеваемости артериальной гипертензии по данным
Федеральной службы государственной статистики [96]
Зарегистрировано заболеваний у
пациентов всего (тыс.)
В том числе с диагнозом,
установленным впервые в жизни
(тыс.)
Года
2010
2017
2018
2010
2017
2018
Болезни,
характеризующиеся
повышенным
артериальным
давлением
11787,2
15218,3
16157,2
870,7
1418,9
1538,6
По данным литературы, в общей структуре заболеваемости работников
ЖДТ БСК поднялись с третьего места в 2000 г. на второе в 2005 г. и, наконец, в
2010 г. на первое. Доля БСК в 2010 г. составила 16,8% в общей структуре
заболеваемости. При проведении детального анализа заболеваемости БСК
выявлены заметные различия у представителей различных железнодорожных
профессий. Наибольший уровень заболеваемости – 38,1% выявлен у работников
ЛБ (машинистов и помощников машинистов) [39]. Самыми частыми среди всех
ССЗ, для машинистов и помощников машинистов ЛБ, являются АГ и ИБС.
Особенности труда в профессии машиниста локомотива содержат ряд
профессионально зависимых прогипертонических факторов риска, которые
приводят к возникновению и прогрессированию АГ [81]. Для железнодорожной
https://t.me/med1917
18
отрасли данная информация представляет непосредственный интерес в связи с
тем, что перечисленные заболевания могут спровоцировать спектр ситуаций,
представляющих серьезную опасность для здоровья и жизни людей и способных
повлечь неконтролируемые последствия на железной дороге, приводящие к
гибели с сотрудника ЛБ сопровождающиеся тяжелыми последствиями для других
участников движения [9, 61]. В связи с вышеизложенными данными изучение
вопроса возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы и их
профилактики на ЖДТ является достаточно важной частью в работе
железнодорожной медицины. Данному аспекту посвящено немало трудов, но
значительного прогресса так и не достигнуто.
1.2 Нарушения ритма при артериальной гипертензии
Наиболее значимый орган-мишень, который поражается при возникновении
и развитии у пациентов артериальной гипертензии - сердце. Когда формируется
патологически измененное гипертензивное сердце, стенки изначально
нормального левого желудочка (ЛЖ) претерпевают ряд структурных изменений, в
числе которых в первую очередь отмечается гипертрофия кардиомиоцитов [104].
Продолжительное течение артериальной гипертензии приводит к нарастающим
гипертрофическим изменения в левом желудочка, которые, в свою очередь, дают
старт аритмогенным явлениям и процессам, связанным с развивающимся
интерстициальным фиброзом [21]. При наличии в миокарде участков
гетерогенности возникают спиральные высокочастотные волны, заглушающие
основную волну возбуждения, которая имеет более низкую частоту. Это создает
набор благоприятных предпосылок для того, чтобы появились желудочковые
аритмии [65, 155]. Постепенные перемены в геометрической конфигурации ЛЖ
искажают оптимальные пути движения крови и ведут к нарастанию внутри него
давления, которое приводит к растяжению стенок желудочка сердца (wall-stress) и
еще более углубляет ишемические явления в миокарде, а также провоцирует
появление и развитие нарушений сердечного ритма (НСР) [21]. Одним из
https://t.me/med1917
19
важнейших факторов, провоцирующих НСР, является хроническая ишемия
миокарда, связанная со снижением коронарного резерва. Это снижение
вызывается значительными сокращениями скорости роста коронарных артерий,
которые требуются, чтобы обеспечить компенсацию для гипертрофированной
сердечной мышцы миокарде. Миокардиальная ишемия может возникать у
пациентов с АГ даже в отсутствии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
Следует отметить, что ее формирование обусловливает целый ряд факторов [59]:
- редуцируется субэндокардиальный кровоток, что обусловлено
нарастанием в пространстве левого желудочка уровня конечного диастолического
давления;
- растет уровень сопротивления периферических сосудов при общем
снижении кровотока сердечной мышцы, вызванного нарастанием
вазоконстрикции и увеличением показателя соотношения «стенка сосуда /
просвет сосуда»;
- повышение потребности миокарда в кислороде, вызванное ростом
внутристеночного напряжения.
Значительной проблемой у пациентов с АГ является низкая выявляемость
ЖНР в связи с их бессимптомностью. В исследовании A.Yildrir и соавторов,
включавшего 89 пациентов с АГ, у 3% зарегистрированы пароксизмы
желудочковой тахикардии (ЖТ), протекавшие без каких либо симптомов [154].
Вышеперечисленные механизмы объясняют формирование ЖНР у
пациентов с АГ. Однако также и наджелудочковые нарушения ритма очень часто
встречаются у лиц с АГ. В механизме формирования наджелудочковых
нарушений ритма у пациентов с АГ и ГЛЖ основную роль играет нарушенная
диастолическая релаксация ЛЖ в ходе начальных этапов его кровенаполнения, в
результате чего в левом предсердии (ЛП) возникает перегрузка объемов, и для
того, чтобы наполнился ЛЖ, усиливается предсердная систола. Следствием
повышения гемодинамической нагрузки на ЛП является его дилатация, что
приводит не только к структурному, но и, как следствие,
электрофизиологическому ремоделированию миокарда ЛП и возникновению
https://t.me/med1917
20
суправентрикулярных нарушений ритма [70]. Работ по исследованию
наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с АГ крайне мало. Так в 90-х
годах было проведено несколько исследований в отношении взаимосвязи ГЛЖ и
суправентрикулярных аритмий. Так D. Melina и соавторы установили, обследовав
78 пациентов, что у лиц с наличием АГ и ГЛЖ суправентрикулярные
экстрасистолы наблюдаются чаще, чем у нормотоников без ГЛЖ [59]. В
исследовании S.Novo выявлено значимо большее количество эпизодов
суправентрикулярной тахикардии (СВТ) у пациентов с ГЛЖ, относительно
здоровой группы [146]. Таким образом, изучение вопроса нарушений ритма у лиц
с АГ, даже при отсутствии соответствующих симптомов и жалоб, является одним
из приоритетных при обследовании таких пациентов, включая лиц, чья
профессиональная деятельность сопряжена с психоэмоциональным стрессом.
1.3 Желудочковые нарушения ритма
Желудочная экстрасистолия (ЖЭС) – преждевременная в сравнении с
нормальным ритмом активация желудочков сердца. Ее вызывает импульс,
источник которого может располагаться как в системе пучка Гиса (в ножках или
разветвлениях), так и в волокнах Пуркинье либо в миокарде желудочков [82].
В настоящее время интерес к данной проблеме очень велик, т.к. данные
нарушения ритма могут стать причиной опасных для жизни пациента событий,
включающих ВСС.
Были проанализированы данные, которые были получены в ходе
выполнения СМЭКГ пациентов, умерших внезапно. Эти сведения позволили
установить, что в 85% случаев причинами развития ВСС стали такие
желудочковые аритмии, как ЖТ или фибрилляция желудочков (ФЖ), которые
приводили к развитию асистолии. Оставшиеся 15% случаев составили такие
механизмы развития ВСС, как брадиаритмии и асистолии [44, 110]. Повышение
интереса к ВСС обусловлено ее стабильным ростом в течение нескольких
последних десятилетий. Ряд литературных источников указывает, что в общей
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана