Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
масштабных исследований, которые носили как ретроспективный, так и
проспективный характер, продемонстрировал, что для взрослых пациентов
нахождение значений отрезной точки МАТ в рамках диапазона от 37 до 67
микровольт присуще обследуемым, состояние которых не предполагает угрозы
жизни, а рост этого показателя до уровня 65 микровольт уже ассоциируется с
высоким риском смертности [109,140,143]. Изучение результатов СМЭГК
показало, что среди здоровых обследуемых для всех возрастных категорий
величина показателя МАТ не преодолевает порога в 55 микровольт. В тех
случаях, когда уровень показателя МАТ оказывается выше отметки в 65
микровольт, заключение по СМЭКГ может отразить этот факт как признак
электрической нестабильности сердечной мышцы и интерпретировать его как ФР
при развития представляющих опасность для больного нарушений ритма [
101].
Европейское кардиологическое общество, а также Американская коллегия
кардиологов для случаев по лечения больных, у которых диагностирована
желудочковая аритмия, а также для проведения профилактических мероприятий
по предотвращению внезапной сердечной смерти относят использование
изменений зубца Т к классу рекомендаций с уровнем доказательности ІI a. Его
использование оказалось полезным в случаях, когда требуется уточнить
поставленные диагнозы и выявить ФР у больных, которым диагностированы
желудочковые нарушения ритма или существует высокий уровень риска их
развития [98]. Согласно некоторым исследованиям, МАТ способна выявлять
наличие аритмических триггеров. Установлено, что альтернация волны Т
увеличивается при приступе гнева и в стрессовой ситуации, как, вероятно,
следствие повышения симпатического тонуса. Также желудочковая
экстрасистолия может приводить к значимым изменениям в значении колебаний
волны Т у пациентов с риском ВСС, что само по себе прогнозирует развитие
спонтанных аритмий. Изучение данных изменений продолжаются и в настоящее
время и в будущем смогут прояснить связь между электрической стабильностью
миокарда, динамическими расстройствами и ВСС [75].
https://t.me/med1917
32
Для практического использования альтернаций волны Т как метода для
выявлении электрической нестабильности миокарда значимым оказывается то,
что этот тест не является инвазивным, а его исполнение не представляет
сложностей. Кроме этого, в литературных источниках отмечается достаточно
высокая прогностическая ценность этого метода, однако указывается и его
небольшая положительная предсказывающая способность. Можно предположить,
что по мере совершенствования аппаратной базы и программных комплексов
обработка сигнала будет улучшена и будут предложены альтернативные подходы
к проведению тестов, благодаря чему имеющиеся на сегодняшний день
сложности будут разрешены, и метод войдет в число постоянных методов для
комплексного обследования пациентов группы риска ВСС.
1.4.2 Поздние потенциалы желудочков
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) – сигналы с низкой амплитудой и
высокой частотой, которые демонстрируют происходящие в миокарде процессы,
замедляющие прохождение через сердечную мышцу электрического сигнала. При
этом на завершающем участке комплекса QRS и на начальном участке сегмента
ST происходит регистрация «потенциалов замедленной деполяризации
миокарда». Установлено, что субстрат возникновения ППЖ – анатомическая и
электрофизиологическая неоднородность миокарда. Замедление и
фрагментирование электрической активности желудочковых отделов сердечной
мышцы наблюдается в случаях, когда жизнеспособный миокард разделяется на
фрагменты соединительнотканными рубцами, в результате чего миокардиальные
волокна утрачивают свою нормальную ориентацию. В случаях, когда очаговые
изменения сердечной мышцы отсутствуют, факт появления ППЖ объясняется
гетерогенностью ее электрофизиологических свойств, которая становится
результатом происходящих в кардиомиоцитах неравномерных изменений
функционального характера, в ходе чего здоровые клетки перемежаются с
ишемизированными, а также с участками некроза и фиброза. Помимо этого,
https://t.me/med1917
33
патогенетическим субстратом возникновения поздних потенциалов желудочков
способны стать очаги фиброза, которые возникают в миокарде при длительном
фоновом анамнезе АГ. Формирование таких условий создает предпосылки для
того, чтобы электрические сигналы фрагментировались и в их передаче
появлялись задержки, процессы распространения деполяризации растягивались во
времени, и появлялась поздняя или следовая активность желудочковых отделов
сердца. Наличие зон задержанной желудочковой деполяризации способствует
возникновению феномена re-entry, являющегося одной из причин
злокачественных ЖНР [
31]. При рассмотрении ППЖ с данного ракурса, можно
определить их, как неинвазивный предиктор аритмий.
Количественные значения ППЖ вычисляются при помощи трех
показателей:
1. Показатель продолжительности прошедшего через фильтрование
комплекса QRS, обозначаемый как totQRS и измеряемый в мсек. Программные
комплексы, ориентированные на англоязычных специалистов, отображают этот
показатель под наименованием «QRS-duration».
2. Показатель продолжительности прошедшего через фильтрование
комплекса QRS на уровне 40 мкВ, измеряемый в мсек. Программные комплексы,
ориентированные на англоязычных специалистов, отображают длительность
меньше 40 мВ как показатель «LAS-40»;
3. Показатель среднеквадратичной амплитуды финишных 40 мсек
прошедшего через фильтрование комплекса QRS, измеряемый в мкВ. комплексы,
ориентированные на англоязычных специалистов, отображают амплитуду
последних 40 мсек как показатель «RMS-40».
Наличие любых двух критериев из перечисленных дает основание для
диагностирования ППЖ. Самым распространенным на практике стал метод
временного усреднения сигналов (метод Симпсона) в ходе которого несколько
сотен последовательных кардиоциклов суммируются. Преимуществом данного
подхода стала возможность выделения сигнала из фонового шума, в то время как
к числу недостатков причисляют сглаживание высокочастотных сигналов при
https://t.me/med1917
34
непостоянных характеристиках ППЖ, а также возможность сокрытия комплексом
QRS поздних потенциалов у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой
проводимости.
Другим методом, в основу которого положено усреднение, стал
пространственный метод. В его основу положен процесс, при котором несколько
электрокардиограмм, число которых варьируется от 4 до 12, регистрируются
одновременно, и для этого используется большое количество электродов,
располагающихся близко друг к другу.
Методом, который также представляет значительный интерес, обладает
большими перспективами и предоставляет шансы для расширения возможностей
диагностики, является спектральный анализ сигнал-усредненной
электрокардиографии. В качестве его преимуществ отмечается сведение
воздействия шумового фона до минимально возможных значений и
нивелирование зависимости получаемых результатов от того, где именно
локализуются очаговые изменения сердечной мышцы. Использование этих
преимуществ дает возможность проводить обследования больных, у которых
диагностируются различные формами блокады пучка Гиса [68].
Разные методы предлагают различные подходы к оценке получаемых
параметров.
Анализ СМЭКГ по Simson к патологическим причисляет три значимых
параметра: tot QRS, величина которого превышает значение 114 мсек; RMS40,
уровень которого не перешагивает порог в 25 мкВ; LAS40, величина которого
превышает 38 мсек.
По результатам исследования значений ППЖ, проведенного M. Sosnowski с
соавторами, в качестве критериев, указывающих на наличие ППЖ, предлагаются
также три параметра: tot QRS, величина которого равна или превышает 120 мсек;
rMS40, значение которого не должно превышать 25 мкВ; LAS40, величина
которого равна или превышает 39 мсек. Уровень специфичности, с которым
выявлялись параметры поздних потенциалов желудочков, на протяжении дня
https://t.me/med1917
35
доходил до отметки 100%, но в ночное время этот показатель сокращался до
отметки 80%.
Исследование L. Zhao, в ходе которого проводился анализ СМЭКГ у
пациентов с желудочковой тахикардией, проводилось на базе несколько других
значений поздних желудочковых потенциалов: tot QRS, величина которого
превышает значение 114 мсек; rMS40, уровень которого не больше 12 мкВ;
LAS40, величина которого превышает 38 мсек. Итоги проведенного исследования
продемонстрировали для пациентов с диагностированной тахикардией высокий
уровень чувствительности к положительным ЭКГ критериям ППЖ, который
составил 95,7%. Для обследуемых, у которых не наблюдались признаки аритмии,
уровень специфичности этих критериев также оказался очень высоким и составил
97,8% [
93].
Особенности патогенеза ППЖ послужили основой для того, чтобы в
большом количестве работ значительное внимание авторы уделили анализу того,
насколько большое значение ППЖ имеют при определении уровней риска
развития смертельных аритмий. Например, в своей публикации, увидевшей свет в
1993 г., R.F.E. Pedretti с соавт. показали, что наблюдаемые у больных ППЖ
пятикратно повышает уровень вероятности появления и развития у них
жизнеопасных нарушений ритма. А в случае, если критерий tot QRS сделать более
жестким и ограничить его допустимые значения величинами больше 106 мс, то
уровень вероятности относительного риска вырастает в 9 раз. По данным
литературы имеются данные, которые указывают на наличие прямой зависимости
между наблюдением ППЖ и появлением и развитием аритмий, являющихся
опасными для жизни пациентов, причем по мере возрастания классов градаций
желудочковой аритмии увеличивается и частотная характеристика наблюдений
ППЖ. Также опубликованы выводы о том, что чувствительность метода
исследования значений ППЖ в формулировке прогнозов развития желудочковых
аритмий располагается в диапазоне от 86% до 92%, а уровень его специфичности
колеблется от 62% до 97,5% [31]
https://t.me/med1917
36
Аналитическое изучение всех исследований ППЖ позволяет отметить, что с
прогностической точки зрения положительная ценность
электрокардиографических показателей высокого разрешения для ВСС не
является большой и колеблется в интервале от 7% до 40% (в самых масштабных
исследованиях – от 7 до 17%). В отличие от нее, уровень отрицательной
прогностической ценности выявления ППЖ составляет свыше 95%. Данный факт
немаловажен, если его оценить в комплексном обследовании пациентов, при
выявлении или отсутствии других предикторов фатальных аритмий, в плане
определения показаний для первичной профилактики опасных ЖНР, таких как
установка имплантируемого кардиовертера - дефибрилятора (ИКД). Стоит
отметить результаты исследования MUSTT, включавшего 1268 пациентов с
фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) < 40%, эпизодами неустойчивой ЖТ и без блокад
ножек пучка Гиса. По результатам анализа ППЖ установлено, что длительность
totQRS, превышающая величину в 114 мс, была ассоциирована с риском
возникновения и развития аритмий на протяжении последующих пяти лет
наблюдений на уровне 28%, в то время как для остальных категорий обследуемых
риск составил 17%. Согласно данных, которые в своих рекомендациях
предоставляет Европейское кардиологическое общество, а также Американская
коллегия кардиологов для случаев по лечению больных, у которых
диагностирована желудочковая аритмия, а также для проведения
профилактических мероприятий по предотвращению внезапной сердечной
смерти, определение ППЖ следует отнести к классу рекомендаций с уровнем
доказательности ІI
b – применение методов записи ЭКГ, таких как ЭКГ с
усилением сигнала [98].
Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на настоящий момент не
выработан единый взгляд на то, какой именно метод определения ППЖ на
практике оказывается более предпочтительным, и нет общего мнения в
отношении параметров tot QRS, rMS40, LAS40, использование которых приведет
к более точным диагностическим заключениям. Ценность обнаружения ППЖ
оказывается относительно невысокой, и вследствие этого – спорной. Поэтому
https://t.me/med1917
37
(1)
использовать ППЖ следует лишь в комплексе с достаточным числом
функциональных, структурных и гемодинамических показателей. Следует
отметить необходимость в дальнейших дополнительных исследованиях, которые
позволят точнее очертить тот круг заболеваний, где применение метода окажется
целесообразным.
1.4.3 Интервал QT
Интервал QT – это отображение электрической систолы желудочковых
отделов сердца, которое показывает, какой временной интервал необходим для
того, чтобы процессы деполяризации и реполяризации полностью завершились. В
рамках значительного числа проведенных различными авторами исследований
было доказано, что тенденция к увеличению продолжительности интервала QT
является крайне опасной, поскольку она формирует контекст для появления
угрожающих жизни пациентов желудочковых аритмий. В основной массе случаев
нарастание длительности интервала QT обуславливают аномалии ионных каналов
врожденного характера или прием медикаментозных препаратов, которые
увеличивают длительность потенциала действия кардиомиоцитов.
Рекомендации, которые сформулированы в международном руководстве по
предупреждению внезапной сердечной смерти, предлагают для больных,
находящихся в группах риска развития несущих опасность для жизни пациентов
сердечных аритмий, использовать в ходе СМЭКГ оценку интервала QT как
показание 1А класса [14]. Основным стандартом, используемым для этого в
кинической практике, принимается метод расчета корригированного интервала
QT (QTс), проводимый по формуле Базетта
,
где, QTc – корригированный интервал QT, мс;
QT – длительность интервала QT, мс;
RR – длительность предшествующего интервала RR, мс
https://t.me/med1917
38
Современные аппаратно-программные комплексы, позволяющие проводить
анализ интервала QT, выполняют замеры этого показателя в автоматическом
режиме и рассчитывают его параметры без вмешательства оператора. В
конструкции и программном обеспечении коммерческих систем для проведения
СМЭКГ предусмотрено проведение измерения таких показателей, как средний и
максимальный абсолютный интервал QT (обозначаемый в различных моделях
также как QTo или QTe) – промежуток, который отсчитывается от стартового
момента Q-зубца и финиширует в конечной точке Т-зубца; интервал QTр (peak),
отображаемый некоторыми производителями как QTа (от QT apex) – промежуток,
который измеряется от начальной точки Q-зубца и финиширует в точке
максимума Т-волны; QTc – корригированный интервал QT, являющийся
вычисляемым показателем, причем формулы, которые разные производители
берут для его расчета, могут отличаться [
43]. В соответствии с данными,
представленными в работах M. Vitasalo et al., наибольшее наблюдаемое при
проведении СМЭГК значения QT для взрослых людей в здоровом состоянии не
перешагивает порога в 530 мсек, для детей возрастной группы 4-7 лет показатель
не выше 460 мсек, для возрастной группы 8-16 лет – не превышает значения в 480
мсек [151].
Для аналитического исследования интервала QT было предложено
несколько различных направлений, в числе наиболее интересных среди которых
можно назвать расчет и анализ показателя его дисперсии. Этот показатель
представляет наибольшее значение разностей между длительностями интервала
по различным отведениям, полученных при проведении стандартного
кардиографического исследования. Методику в 1990 г. предложили в своих
работах S.Cambell и соавт., показав ее практическую применимость для
выявления и оценки уровня гетерогенности протекающих в мышечном слое
левого желудочка реполяризационных процессов, а также рассматривая ее как
возможный фактор усиленной готовности к аритмическим событиям [14]. По
литературным данным, пороговые значения дисперсии QT(dQT) у взрослых
составляют 60,5-90 мс, причем у мужчин средние значения dQT несколько
https://t.me/med1917
39
больше, чем у женщин. В настоящее время вышло достаточно исследований, в
которых оценивается значение длительности интервала QT и величины
показателя dQT среди обследуемых самых различных классификационных
категорий. Но при обширном спектре доступных исследовательских работ
сформулированные в них результаты не позволяют получить ясный и
непротиворечивый ответ на вопрос о том, насколько велика значимость данного
показателя и его оценки для того, чтобы адекватно применять его в качестве
предиктора смертельных нарушений сердечного ритма. Одна часть
опубликованных исследовательских работ предоставляет выводы о том, что
выявляется непосредственная связь роста показателя dQT с высокими уровнями
риска аритмических событий и с увеличением значений кардиальной летальности.
Однако другие работы не выявляют никакой зависимости между величинами
интервала QT и формулируемыми прогнозами, что требует дальнейшего изучения
данного показателя у лиц операторской деятельности.
1.5 Возможности СМЭКГ для оценки неблагоприятных событий
1.5.1 Частота сердечных сокращений
Высокий уровень частоты сердечных сокращений для пациентов –
независимый ФР. По мере роста ЧСС наблюдается закономерное увеличение
общей смертности, а также вырастают частотные показатели ВСС смертельных
исходов ССЗ [142].
Как фактор риска ЧСС отличается нелокальностью, и между уровнем
частоты сердечных сокращений и смертностью наблюдается прямая зависимость
как в целом по популяции, так и в рамках отдельных нозологических кластеров:
среди пациентов пожилого возраста, в группах больных с артериальной
гипертензией, в числе страдающих от сахарного диабета (СД) или у пациентов с
диагностированной ИБС либо инфарктом миокарда [138].
https://t.me/med1917
40
При проведении одного из анализов Фремингемского исследования были
изучены данные обследуемых, у которых была нелеченая артериальная
гипертензия (величина выборки составляла 4530 человека, у которых показатель
САД был равен или превышал уровень 140, а показатель ДАД был выше 90 мм
рт.ст.). Анализ первичных данных и их изменений во временной динамике
подтвердил, что рост ЧСС, измеряемой в состоянии покоя пациента,
соответствует росту как общей, так и сердечно-сосудистой смертности, и ни пол,
ни возраст ничего в этой картине не меняют. Исследование показало, что прирост
показателя ЧСС на каждые 40 уд/мин вызывает увеличение вероятности
смертельного исхода, вызванного осложнениями ССЗ, на коэффициент 1,68 для
мужской части обследованных и на коэффициент 1,70 для женской части
включенных в выборку, а вероятность смертельного исхода от любых
потенциально возможных причин – на коэффициент 2,14 для мужчин и
коэффициент 2,18 для женщин. Выведенная на основании данных положительная
связь частоты сердечных сокращений с одной стороны и осложнений ССЗ с
другой прослеживалась и после того, как из массива исследовательского
материала были исключены случаи преждевременной смерти,
зарегистрированные на протяжении начальных нескольких лет проводимых
наблюдений, потому что они могли быть связаны со скрытыми и поэтому не
продиагностированными вариантами сердечной недостаточности либо с
хроническими патологиями внесердечной этиологии. Результаты данного
наблюдения позволяют сформулировать характеризующееся большой точностью
утверждение о том, что ЧСС представляет собой независимый предиктор
смертельных исходов [
130, 139].
Результаты этого проведенного в рамках Фремингемского исследования
анализа подтверждаются аналогичными результатами другой группы
исследователей, проводивших анализ конечных точек у лиц с предгипертонией,
ЧСС которых, измеренная в состоянии покоя, превышала уровень 80 уд/мин. В
результате аналитического исследования группе удалось установить, что
подобный рост ЧСС ассоциирован с ростом вызванной любыми причинами
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана