Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
структуре смертности от БСК доля ВСС в связи с фатальными ЖНР достигает
11% [70].
В РФ нет четких данных по результатам официальных статистических
отчетов относительно ВСС и ее вклада в общую смертность населения. Мы
ориентируемся на данные, которые были получены в ходе эпидемиологических
исследований, проведенных в странах Европы и США. Полученная в результате
таких исследований информация может свидетельствовать о том, что в России
диапазон возможной частоты ВСС достаточно широк и колеблется в диапазоне от
141 тысяч до 460 тысяч человек в год. Однако более реальными представляются
значения от 200 до 250 тысяч человек ежегодно [
8]. Распространенность ЖНР в
популяции может достигать 70% у взрослых [137]. У пациентов без структурной
патологии сердца возникновение ВСС в большинстве случаев связано с тем, что
внезапным начинает развиваться либо полиморфная ЖТ, либо ЖТ по типу
torsades-de-pointes [98]. Если у пациентов, в особенности – с диагностированной
ИБС, наличествуют патологические изменения в структуре сердца, ЖНР либо
появляется под влиянием острых ишемических явлений в миокарда, либо никак
не связано с нарушенным сердечным кровотоком и возникает как закономерный
итог прогрессирования проаритмогенных процессов в фиброзных зонах
постинфарктных рубцов [110]. Однозначно, ИБС вносит наибольший вклад в
долю ВСС – около 80% случаев от всего количества. Некоронарогенные ЖНР
встречаются реже –10-30% от общего числа ВСС, однако, их значение нельзя
недооценивать, т.к. они зачастую становятся причинами смерти молодого
трудоспособного и социально активного населения.
Вышеперечисленные исследования могут свидетельствовать о том, что у
работников ЖДТ с АГ будет целесообразным изучать свидетельствующие
лабильности миокарда маркеры, имеющие неинвазивный характер. На
сегодняшний день в перечень таких маркеров входят вариабельность ритма
сердца, изменения длительности интервала QT, альтернация волны Т, а также
поздние желудочковые потенциалы. Методом, который способен предоставить
нужную информацию для выявления нарушений сердечного ритма и оценки
https://t.me/med1917
22
риска аритмий путем определение маркеров лабильности миокарда, является
СМЭКГ.
1.3.1 Классификация желудочковых нарушений ритма
Классификация ЖНР предполагает несколько вариантов, каждый из
которых опирается на собственный ключевой критерий. Наиболее очевидным из
таких критериев являются причины возникновения ЖНР, предоставляющие
возможность разделить желудочковые нарушения ритма на две большие группы:
одни ЖНР возникают в связи с органическими поражениями сердца, другие не
имеют связи с органическими поражениями (таблица 2).
Таблица 2 – Классификация желудочковых нарушений ритма по причине
возникновения [82]
Связанные с органическими
заболеваниями сердца
Не связанные с органическими
заболеваниями сердца
Острый инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
ГКМП
ДКМП
Миокардит
Клапанные пороки
Пролапс МК
Саркоидоз сердца
ЖА оперированного сердца
Тахикардия из области выносящего тракта правого
желудочка
Фасцикулярная тахикардия
Синдромы удлиненного QT интервала
приобретенный
врожденные (LQT 1-10)
Врожденный синдром укороченного интервала QT
Синдром Бругада
Синдром ранней реполяризации желудочков
Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая
тахикардия
В клиническое практике чаще остальных находит применение
предложенная В. Lown и M. Wolf классификации, которую впоследствии
модифицировали M. Ryan и W. McKenna (таблица 3). В ряде случаев оказывается
рациональным использование предложенной R. Myerburg классификаций ЖЭС,
предназначенной для оценки морфологии и градаций (таблица 4).
https://t.me/med1917
23
Таблица 3 – Классификации желудочковых экстрасистол по В. Lown и M. Wolf,
по M. Ryan и W. McKenna [82]
Классификация В. Lown и M. Wolf
Модифицированная M. Ryan и W. McKenna
0 – ЖЭС отсутствует
I – Менее 30 ЖЭС в час
II – Более 30 ЖЭС в час
III – Полиморфные ЖЭС
IV А – Парные ЖЭС
IV В –Групповые ЖЭС
( 3 и более)
V – Ранние ЖЭС типа R/T
0 – ЖЭС отсутствует
I – Менее 30 ЖЭС в час
II – Более 30 ЖЭС в час
III – Полиморфные ЖЭС
IV А – Мономорфная парная ЖЭС
IV В – Полиморфная парная ЖЭС
V – Групповые ЖЭС (3 и более)
Таблица 4 – Классификаций желудочковой экстрасистолии по R. Myerburg [82]
Количество
Морфология
0 – ЖЭС отсутствуют
1 – редкие ЖЭС
2 – до 10 ЖЭС в час
3 – промежуточные (10-29 ЖЭС
в час)
4 – частые ЖЭС (более 30 в час)
А – мономорфные, монофокусные
В – мультиформные,
полифокальные
С – повторные, спаренные;
повторные желудочковые ответы,
залповые (3 и более)
D – неустойчивая ЖТ
Е – устойчивая ЖТ
Многочисленные исследования продемонстрировали, что в вопросе точной
оценки прогностической значимости ЖЭС их высокая градация играет меньшую
роль, чем определяющее риск ВСС наличие органического поражения сердца или
характер основной его патологии. Вследствие этого более значительной
практической ценностью обладает предложенная J.T. Bigger классификации
аритмий желудочков (таблица 5).
Интерес также представляет анатомическая классификация с
электрофизиологической точки зрения, которая основывается на выявлении
аритмогегенного очага при электрофизиологическом исследовании [90].
Аритмогенные зоны, встречающиеся наиболее часто, располагаются в области
выходного тракта правого желудочка (ПЖ) – 49,5%, а также в различных отделах
https://t.me/med1917
24
выходного тракта ЛЖ (23,4%) и в разветвлениях левой ножки пучка Гиса (16,2%).
С меньшей частотой очаги возникновения аритмии встречаются в таких областях,
как субэпикардиальная часть перегородки в выносящем тракте ЛЖ в проекции
устья передней нисходящей артерии или ствола левой коронарной артерии –
5,4%, верхушка ПЖ – 5,4%, некоронарный синус Вальсальвы – 3,6%, задне-
перегородочная часть выходного тракта ЛЖ в области аортально-
трикуспидального контакта – 2,7%, средние отделы межжелудочковой
перегородки (МЖП) справа, рядом со стволом пучка Гиса - 1,8%, приточный
тракт ПЖ ниже задней створки трикуспидального клапана – 0,9%, приточный
тракт ЛЖ ниже задней створки митрального клапана – 0,9%, средние отделы
МЖП слева – 0,9%, базальный отдел МЖП интрамурально – 0,9%[80].
Таблица 5- Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger [82]
Критерии
стратификации
риска
Доброкачественные
экстрасистолы
Потенциально
злокачественные
экстрасистолы
Злокачественные аритмии
Риск ВСС
Низкий
Средний
Высокий
Органическое
поражение сердца
Нет
Есть
Есть
Желудочковая
экстрасистолия
Редкая или средняя
Средняя или
частая
Средняя или частая
Парная ЖЭ или
ЖТ
Обычно нет
Неустойчивая ЖТ
Устойчивая ЖТ
Цель лечения
Уменьшение
симптомов
Уменьшение
симптомов,
снижение
летальности
Снижение летальности,
подавление аритмии,
уменьшение симптомов
При использовании в практике всех вышеперечисленных классификаций
появляется возможность более глубоко и комплексно оценивать уже имеющиеся
ЖНР, а также маркеры развития доклинических изменений структуры миокарда,
что улучшает качество диагностики и предоставляет более развернутую
https://t.me/med1917
25
информацию о состоянии здоровья пациента и дальнейшей тактики его ведения,
что особенно важно для лиц определенных профессий, включая работников ЖДТ.
1.3.2 Электрофизиологические механизмы некоронарогенных
желудочковых нарушений ритма
Причиной развития некоронарогенных ЖНР могут быть следующие
электрофизиологические механизмы [70]:
1. Аномальный автоматизм. Проявляется возникновением в миокарде или
на участках проводящей системы устойчивых к сверхчастому подавлению очагов
автоматизма. Эктопический очаг возникает при наличии таких условий, как
перемена “быстрого” ответа на “медленный” или наличие вокруг очага тканевых
структур, для которых характерно одностороннее проведение. Характерным для
данного вида аритмий является провоцирование их развития физической
нагрузкой или введением симпатомиметиков.
2. Триггерная активность. Представляет два процесса, которые получили
название «постдеполяризация». Этим термином обозначается группа
деполяризаций, которые являются вторичными, потому что отличаются от
эктопического автоматизма отсутствием самогенерации. Группа ранних
постдеполяризаций появляется на протяжении 2-й и 3-й фаз реполяризации
миоцитов, в то время как группа задержанных постдеполяризаций возникает
после того, как потенциал действия завершается. Обе группы подпороговых
постдеполяризаций имеют физиологический характер, но если возникают
подходящие условия - у постдеполяризаций появляется тенденция к усилению и
достигаются пороговые значения трансмембранного потенциала, которые
порождают внеочередной потенциал действия. Чтобы появились или усилились
постдеполяризации из группы ранних, должны проявиться два обязательных
условия: фаза реполяризации должна замедлиться, а частота основного ритма -
снизиться. Задержанные постдеполяризации, в отличие от ранних, характерны для
https://t.me/med1917
26
ситуаций, когда основной ритм учащается на фоне клеточной гиперполяризации и
роста концентрации ионов кальция внутри клеток миокарда.
Специфическим для данного вида аритмии является возникновение при
учащении синусового ритма, воздействие навязанного предсердного или
желудочкового ритма, введение катехоламинов.
3. Повторный вход волны возбуждения (re-entery). Проявляется в случаях
сочетанного проявления в миокарде различных механизмов, формирующих
электрическую негомогенность. Ее формирование создает предпосылки для того,
чтобы вокруг относительно невозбудимых участков миокарда возникали
замкнутые пути циркуляции импульсов. Классическим подтверждением данного
механизма может служить возможность провоцирования и купирования аритмий
путем стимуляции при выполнении ЭФИ [
94].
Следует отметить, что довольно часто не удается четко разграничить
триггерный механизм аритмии и аритмии, протекающие по типу аномального
автоматизма. В связи с чем стали разделять данные аритмии на две группы [105]:
1. Re-entery
2. Non-reentrant
Наиболее распространенными среди всех аритмий некоронарогенной
природы являются аритмии, очагом возникновения которых является область
выходного тракта ПЖ. В качестве причин их возникновения литературные
источники называют все три известных механизма, однако большая часть авторов
работ указывает на механизм триггерной активации как на наиболее частый среди
остальных. При установлении электрофизиологической причины второй по
распространенности аритмии – из отделов выходного тракта ЛЖ, зачастую также
обнаруживают признаки триггерной тахикардии [44]. В качестве
морфологического субстрата, появляющейся в зоне разветвлений левой ножки
пучка Гиса тахикардии, выступает блокада правой ножки этого пучка, которую
сопровождает отклонение электрической оси сердца вверх и вправо.
Аритмический очаг, обладающий фокусной природой, проявляется в пограничной
зоне средней и базальной третей межжелудочковой перегородки с нижней части
https://t.me/med1917
27
левого желудочка. При фасцикулярной аритмии очаг появляется примерно в той
же области, что и в случае фокусных нарушений ритма: чаще - в области
задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, реже – в области ее
передневерхнего разветвления. Тахикардия этого типа принадлежит к числу
катехоламинзависимых [121]. В основе возникновения желудочковых аритмий с
расположением аритмогенного очага над клапаном легочной артерии
(субэпикардиальной локализации) лежит механизм повторного входа
электрического возбуждения [19]. Сходный характер электрокардиографических
изменений проявляется в случае развития ЖТ некоронарогенного происхождения
с аритмогенным очагом, проявляющимся в зоне выше клапана легочной артерии
[
128].
1.4 Предикторы некоронарогенных желудочковых нарушений ритма
Выявление предикторов жизненно опасных ЖНР и определение риска
развития смертельных осложнений является трудной задачей в клинической
практике. Нарушения ритма и проводимости сердца встречаются у большинства
здоровых лиц (97%), причем желудочковые аритмии регистрируются в 59%, а
наджелудочковые – у большинства (92,5%) [42]. Еще относительно недавно
желудочковые нарушения ритма, даже высоких градаций, при которых не
прослеживались органические повреждения сердечных тканей, причислялись к
группе относительно благоприятных [45]. Ситуация изменилась после вышедшей
в 2013 г публикации масштабного мета-анализа, в проведение которого были
вовлечены более 100000 пациентов: данные этого мета-анализа показали, что
уровень общего относительного риска развития внезапной сердечной смерти с
частой желудочковой экстрасистолией составил 2,64 по отношению к общей
популяции, а для общей сердечной смертности этот показатель составил 2,07
[135].
Одним из основных методов диагностики ЖНР является
электрокардиография (ЭКГ). В последнее время изучено и накоплено немало
https://t.me/med1917
28
материала для определения предикторов развития опасных аритмий и ВСС на
основе оценки определенных ЭКГ-критериев: ширина комплекса QRS,
корригированный интервал QT, дисперсия интервала QT, альтернация волны Т.
Особое значение занимает метод 24-часовой регистрации ЭКГ. При проведении
анализа данного исследования мы можем определить не только выше изложенные
параметры, но и выявить и зафиксировать непосредственно сами желудочковые
нарушения ритма, ранее не выявленные на стандартной ЭКГ [18].
Так в исследовании ESVEM выявили, что СМЭКГ у пациентов с
устойчивыми желудочковыми нарушениями ритма дает информацию об
эффективности антиаритмической терапии равную электрофизиологическому
исследованию [
146]. При помощи СМЭКГ мы определяем такие дополнительные
факторы развития неблагоприятных событий, как средняя суточная частота
сердечных сокращений (ЧСС), в т.ч. анализируем отдельно дневные и ночные
показатели ЧСС, циркадный индекс (ЦИ), ВСР и турбулентности сердечного
ритма (ТСР). В последних моделях приборов для СМЭКГ также доступна
функция выполнения ЭКГ высокого разрешения с регистрацией ППЖ [74]. В
одном из исследований, где проводился анализ данных холтеровского
мониторирования ЭКГ у пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС (диагноз
верифицирован на основании данных коронарографии), установлено, что у 54%
больных имелась ЖЭС высоких градаций по классификации Lown.
Результаты исследования MTWA продемонстрировали довольно высокий
процент неопределенных значений по ППЖ (29%), однако положительный
результат отмечался чаще отрицательного (41 и 30% соответственно) [45]. Если с
предикторами коронарогенных нарушений ритма ситуация обстоит более
понятная, то с аритмиями без органического повреждения сердца не все так
однозначно. На данный момент специфичность и эффективность данных методов
определения маркеров некоронарогенных злокачественных желудочковых
аритмий в популяции недостаточно определена. С учетом вышеизложенных
данных необходим тщательный анализ существующего накопленного материала
исследований, разработка и оптимизация методов достоверного определения
https://t.me/med1917
29
предикторов ЖЭС высоких градаций для возможности прогнозирования эпизодов
ВСС. Это важно как для пациентов, у которых уже диагностирована кардиальная
патология, так и для людей, которые являются относительно здоровыми. Каждый
год внезапная смерть становится уделом достаточно большого количества людей,
и, что самое печальное, возрастает количество лиц молодого возраста, что,
конечно, отражается не только в социальной жизни нашей страны, но и в
экономической сфере.
Вот почему наиболее важной задачей в настоящее время является
возможность выявлять, предсказывать и определять возможные прогнозы
фатальных событий. В этом плане неоценимое значение имеют возможности
СМЭКГ для определения предикторов опасных желудочковых нарушений ритма,
которые, в свою очередь, являются факторами риска внезапной сердечной смерти.
Хотя в этом вопросе, на сегодняшний день, нет однозначности, понятно одно –
предикторы существуют, но сложности их интерпретации сохраняются в
независимости от множества исследований по данной теме. Однозначно можно
утверждать, что данные показатели можно и нужно использовать в клинической
практике, однако делать это только в комплексе и подтверждать другими
инструментальными исследованиями.
Грамотная всеобъемлющая клинико-электрокардиографическая
характеристика ЖНР с использованием количественных и качественных её
признаков, а также результаты таких дополнительных показателей, отражающих
риск возможной электрической нестабильности миокарда – серьёзная помощь
врачу, которому предстоит дать заключение по состоянию здоровья и возможной
трудоспособности пациента, в том числе работников ЖДТ.
1.4.1 Альтернация волны Т
Альтернация Т-зубца – это его изменение, выражающееся в амплитудных
колебаниях или сменах полярности зубца Т и происходящее с определенной
регулярностью от одного комплекса к другому. Наблюдение подобных
https://t.me/med1917
30
альтераций – один из наиболее значимых признаков, которые указывают на
непостоянство электрической активности сердечной мышцы. Феномен был
впервые описан H.Hering еще в 1908 г. на основании результатов изучения
данных стандартных электрокардиографических обследований и назван
«макровольтной» альтернацией. По прошествии нескольких лет, возникновение
альтерации было описано T. Lewis как явление, возникающее у пациента в норме
по мере роста частоты сердечных сокращений, а также при различных патологиях
и при интоксикациях. Дальнейшее изучение альтерации провели H.H. Kalter и
M.L. Schwartz, которые в 1948 г. по результатам обширного обследования
обобщили данные ЭКГ включенных в него 6059 человек и по ним сделали
описание зависимости между появлением альтернации Т-волны и ростом
смертности. Впоследствии проведение оценки интервала QT, а также наблюдение
альтернации зубца Т при ХМ для пациентов, входящих в группу риска
относительно ВСС, было отнесено Международными Рекомендациями к
показаниям первого класса. Анализ наблюдаемой у пациентов микровольтной
альтернации волны Т (МАТ) продолжал совершенствоваться, и в течение
последних лет была завершена разработка методов такого анализа как фактора
риска для больных с ВСС, успешно прошедших клиническую проверку.
В клинической практике нашли применение два метода подобной оценки –
спектральный и временной.
Спектральный метод (Conventional Spectral based method, называемый также
Cambridge Heart method) продемонстрировал свою применимость только для
осуществления стресс-тестов и как вариант чреспищеводного стимулирования для
ситуаций, характеризующихся определенными параметрами частоты сердечных
сокращений. Попытки применить его в анализах при СМЭКГ выявили его полную
для этого непригодность.
В практических условиях более удобным оказался метод временной оценки
МАТ, который разработали B. Nearinng и R. Verrier (Modified Moving Average).
Подобно спектральному, этот метод также можно успешно использовать для
проведения стресс-тестов, но, помимо этого, он пригоден и при СМЭКГ [150]. Ряд
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана