Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
Исследование выполнено в соответствии с Национальными Российскими
рекомендациями по применению методики холтеровского мониторирования в
клинической практике [43]. В анализ включены традиционные и дополнительные
показатели СМЭКГ. Оценка ЧСС проводилась в течение суток, отдельной для
дневной и ночной фаз, а также средняя величина ЧСС за сутки. Показатель ЦИ -
отношения средней дневной к средней ночной ЧСС, рассчитан автоматически в
программе по обработке данных. НСР оценивались по наличию и количеству
суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол и тахикардий. Показатели
проводящей системы сердца оценены по наличию атриовентрикулярных и
синоатриальных блокад. Проведен анализ длительности интервала PQ в дневное и
ночное время. Оценка интервала QT проведена путем анализа дневного, ночного
и среднего значения корригированного интервала QT, а также значений за день,
ночь и сутки дисперсии интервала QT. Показатели реполяризационных процессов
в миокарде оценены в ходе анализа смещений сегмента ST и состояния зубца Т.
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проведен автоматически с
использованием временного и спектрального методов. Выбор и применение
временного метода сделали возможным выявление в числе обследуемых тех лиц,
у которых наблюдалось снижение вариабельности по средней величине R-R
интервалов и их стандартному отклонению. Временные показатели включали
использование таких значений, как SDNN – стандартное отклонение N–N
интервалов; SDANN – стандартное отклонение средних значений SDNN из 5 (10)-
минутных сегментов для 24-часовых записей; RMSSD – квадратный корень из
суммы квадратов разности величин последовательных пар N–N-интервалов; NN50
– количество пар последовательных N–N-интервалов за весь период записи,
различающихся более чем на 50 мс; PNN50 – доля NN50 общего количества
последовательных пар N–N-интервалов, различающихся более чем на 50 мс,
полученного за весь период записи; SDNNi – среднее значение стандартных
отклонений для всех синусовых интервалов RR за каждые 5 минут 24-часовой
записи; VAR – вариационный размах, соответствует разности между
длительностью самого большого и самого маленького интервалов и SVVR –
https://t.me/med1917
72
средневзвешенная вариация ритмограммы. Данные показатели служат для
математического анализа синусовой аритмии. Частотный анализ ВРС
подразумевает разделение количество анализируемых R-R интервалов за
определенное время с помощью быстрого преобразования Фурье и/или
ауторегрессивного анализа на частотные спектры разной плотности. Методы
частотной области включали вычисления показателей TH – общая мощность
спектра; VLF – очень низкие частоты, диапазон которых меньше 0,04 Гц,
отражающие низкочастотную составляющую вариабельности; LF – низкие
частоты, располагающиеся в диапазоне от 0,04 до 0,15 Гц; HF – высокие частоты,
располагающиеся в диапазоне от 0,15 до 0,4 Гц, а также LF/HF – соотношение LF
к HF. Высокочастотный компонент спектра (HF) отражает уровень дыхательной
аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм, низкочастотный
компонент (LF) характеризует симпатические влияния, а отношение низких к
высокочастотным компонентам (LF/HF) является показателем уровня
вагосимпатического баланса [45]. Кроме традиционных показателей СМЭКГ,
анализировались дополнительные данные, а именно - наличие альтернации волны
Т и показатели ППЖ: TotQRSF – продолжительность фильтрованного комплекса
QRS после усреднения, RMS40 – среднеквадратичное значение напряжения в
последние 40 мс комплекса QRS, LAS40 – продолжительность сигнала малой
амплитуды, ниже 40 мкВ [43, 91].
Всем обследуемым работникам проводилась велоэргометрия для
исключения патологии коронарных сосудов [42]. Исследование проводилось на
ножном велоэргометре фирмы «Валента» (РФ). Во время выполнения пробы
пациент находился в положении сидя, руль скорректирован по высоте плеча
таким образом, что руки слегка согнуты в локтях. Скорость вращения педалей
регулировалась от 60 до 75 оборотов в минуту. Использовался ступенчатый
непрерывновозрастающий протокол с продолжительностью каждой ступени 3
минуты. Начало нагрузки устанавливалось с 75 Вт с увеличением мощности на 25
Вт на каждую ступень нагрузки. Критериями прекращения нагрузки являлись
достижение субмаксимальной ЧСС (значение рассчитывалось индивидуально по
https://t.me/med1917
73
формуле: (220 - возраст обследуемого) × 0,85), либо возникновения
гипертонической реакции АД на физическую нагрузку.
2.5 Оценка традиционных факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний
Статус курения учитывали из опроса по индексу пачка/лет и оценки степени
никотиновой привязанности (тест Фагерстрема). Индекс пачка лет рассчитывался
по следующей формуле:
По данным опроса по тесту Фагерстрема определена степень никотиновой
зависимости в баллах (0-2 балла – очень слабая, 3-4 балла – слабая, 5 баллов –
средняя, 6-7 баллов – высокая, 8-10 баллов – очень высокая). Некурящими
считали пациентов, если они никогда не курили.
Статус употребления алкоголя определен по анализу опроса по тесту для
оценки потребления алкоголя AUDIT. Результат опроса оценивался в баллах: 0-7
балла (низкий уровень риска) – риск нанесения вреда здоровью невелик, 8-15
баллов (потребление, угрожающее здоровью) – повышен риск возникновения
нарушений здоровья, 16 и более баллов (злоупотребление) – нанесение вреда
психическому и физическому здоровью.
Степень ожирения определялась на основании уровня индекса массы тела
(ИМТ). Для определения антропометрических данных использован стандартный
медицинский ростомер и весы. ИМТ рассчитывали по формуле
,
где: ИМТ – индекс массы тела, кг/м²
Классификация Всемирной организации здравоохранения рассматривает
значение параметра массы тела как избыточное при его нахождении в диапазоне
от 25 до 29,9 кг/м², ожирение I степени предполагает значения индекса в рамках
(2)
(3)
https://t.me/med1917
74
диапазона от 30 до 34,9 кг/м², при ожирении II степени значения индекса
располагаются в диапазоне от 35 до 39,9 кг/м², а при ожирении III степени индекс
массы тела равен или превышает значение 40 кг/м² [7].
Для лиц, возраст которых превысил 40 лет, была проведена оценка
десятилетнего риск смерти от ССЗ на основании европейской шкалы SCORE,
которая была разработана специально для государств с высокими показателями
риска. Оценка риска включала учет таких параметров и характеристик, как
гендерная принадлежность, возрастная характеристика, величина показателя
общего холестерина крови, статус табакокурения, а также величина показателя
САД. Уровень риска признавался очень высоким по европейской шкале SCORE в
случае, если выявленные значения не превышали 10%, высоким – при значениях,
располагающихся в диапазоне от 5% до 9%, умеренный риск – значения в
диапазоне от 1% до 4%, низкий уровень риска – значения не превышали 1%. Для
лиц, возрастная планка которых не превышала 40 лет, определен общий риск
возможных осложнений в течение ближайших 10 лет, для определения которого
применена шкала относительного риска [
23].
2.6 Оценка нетрадиционных факторов сердечно-сосудистого риска
Наличие у обследуемых расстройств тревожно-депрессивного типа
устанавливалось в рамках оценки психоэмоционального статуса работников ЛБ,
для проведения которой применена шкала ситуативной тревожности Ч.Д.
Спилбергера – Ю.Л. Ханина [32]. Тест представляет собой состоящий из 20
утверждений вопросник, целью которого является выявление по этим
утверждениям степени выраженности реактивной тревоги и ее бальная оценка. По
завершении тестирования проводилось вычисление значений ситуативной
тревожности. Показатели тревожности менее 12 баллов оценивается, как очень
низкий и характеризует состояние, как депрессивное. Результат, который
составлял менее 30 баллов, получал оценку низкого уровня тревожности, при
котором обследуемый не ощущал тревожных переживаний. В случаях, когда
https://t.me/med1917
75
бальная оценка попадала в диапазон от 31 до 45 баллов, она рассматривалась как
умеренный уровень тревожности, а когда достигала отметки в 46 и более баллов –
рассматривалась как тревожность высокого уровня, коррелирующая с
невротическими конфликтами, срывами, а также с заболеваниями
психосоматической этиологии.
Стаж труда оценивался в годах работы в профессии машиниста или
помощника машиниста локомотивной бригады.
2.7 Психофизиологическое исследование
Профессиональный психофизиологический отбор проводился у всех
работников локомотивных бригад на программном комплексе УПДК-МК, версия
ПО 5.3.1221, производитель - ЗАО «Нейроком» (Россия). Комплекс предоставляет
пользователю набор прошедших верификацию методик, позволяющих определять
психофизиологические характеристики испытуемых. Проведение данного
исследования является составной частью общего профессионального отбора и
представляет собой комплекс мероприятий, направленный на подбор лиц,
профессионально важные качества (ПВК) которых наиболее полно соответствуют
требованиям профессиональной деятельности. Психологическое обследование
осуществляется специалистом психологом локомотивного депо. Тестирование и
оценка ПВК для проведения отбора осуществляется только по методикам
критериям, которые прошли экспертизу и регламентированы нормативными
документами ОАО «РЖД». Ключевые методики, по которым проводилось
тестирование при проведении отбора машинистов и помощников машинистов
локомотивов пассажирского и грузового движения, примененные для оценки их
результатов критерии, а также особенности, характеризующие проведение
обследования, приведены ниже в таблице 6 (Указание МПС России от 1 декабря
1999 г. № 310у «О совершенствовании психофизиологической службы на
федеральном железнодорожном транспорте»).
https://t.me/med1917
76
Данные, которые были получены в ходе проведенных
психофизиологических обследований, сохраняются как в виде протоколов
обследования, так и электронном виде как составная часть компьютерной базы
данных на дискетных носителях. Местом хранения данных является кабинет
психолога локомотивного депо, а длительность хранения определяется
продолжительностью выполнения машинистами и помощниками машинистов
своих профессиональных обязанностей на текущем месте работы.
Были определены стандартные показатели, такие, как ГЭД (показатель
надежности работы машиниста ЖДТ в условиях монотонно действующих
факторов), ПВ (показатель способности сотрудника осуществлять управление
автоматизированным оборудованием и приборами, а также принимать участие в
работах и мероприятиях, в ходе которых входящий информационный поток
может оказаться искаженным из-за некорректной работы устройств или
датчиков), УВ (показатель устойчивости внимания и скорости его переключения,
определяемый по методике определения скорости переключения внимания) и СТР
(показатель возможности реагирования и действия работника в условиях стресса)
[
29].
Таблица 6 – Методики, критерии оценки и особенности проведения
психофизиологического обследования при отборе машинистов и помощников
машинистов локомотивов пассажирского и грузового движения
Перечень
профессионально
важных качеств
Методики оценки
профессионально
важных качеств
Критерии оценки
(положительной)
Особенности
проведения
методики
Готовность к
экстренному
действию
Методика
определения
готовности к
экстренному
действию в условиях
монотонии
Р < = 0,250 c
N(ВР>1с) < 4 N
пропусков
сигналов без
предупреждения -
не более 3. Без
пропуска сигналов
Продолжительность
обследования - 1 час
(для машинистов и
п/м, работающих в 2
лица)
https://t.me/med1917
77
Продолжение таблицы 6
Перечень
профессионально
важных качеств
Методики оценки
профессионально
важных качеств
Критерии оценки
(положительной)
Особенности
проведения
методики
Скорость
переключения
внимания
Методика
определения скорости
переключения
внимания на красно-
черных таблицах
Шульте-Платонова
Время выполнения
1-го и 2-го заданий
не должна
превышать 90 сек.;
Время выполнения
3-го задания не
должно превышать
330с; Т <= 150c.
Выполняются 3
задания.
Допускается
выполнение
тренировочного
задания на
отдельной таблице
Помехоустойчивость
Методика
определения
эмоциональной
устойчивости
(помехоустойчивости)
Время выполнения
задания не должно
превышать 430с; Ту
<= 100c
Методика является
продолжением
методики, которая
определяет скорость
переключения
внимания.
Выполняется 3
задание в условиях
помех
Стрессоустойчивость
Методика
определения
стрессоустойчивости
Т3 >= T4; N4-N3 <=
2; T4 < 0,6c
Выполняются 4
задания
2.8. Статистический анализ
Статистический анализ данных, которые были получены при проведении
исследования, проводился с использованием статистической программы Statistica
(версия 10.0). Для непрерывных переменных был проведен расчет их средних
значений, стандартных отклонений (M±SD), а при отличии от нормального
распределения – рассчитаны медиана и межквартильный размах Me[IQR].
https://t.me/med1917
78
Качественные переменные взяты в виде абсолютного и относительного числа
наблюдений. Для непараметрических переменных в анализе был использован U-
критерий Манна-Уитни. Взаимосвязи и взаимозависимости между показателями,
изучаемыми входе исследования, устанавливались при помощи расчетов
соответствующих корреляционных коэффициентов Спирмена и Кендалла.
Наличие отрицательной динамики или ее отсутствие позволило установить
построенное на основании данных психофизиологического исследования
уравнение бинарной логистической регрессии. Достоверными считались значения
при р<0,05.
https://t.me/med1917
79
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Анализ ретроспективных данных
Ретроспективное исследование включало всего 93 работника локомотивных
бригад. Клиническая характеристика работников локомотивных бригад приведена
в таблице 7.
Таблица 7 – Клиническая характеристика работников локомотивных бригад,
включенных в ретроспективное исследование
Показатели
Все лица (n=93)
Возраст, лет, М±SD
46,1±10,2
АГ, n (%)
37 (40)
Прием препаратов, n (%)
15 (40)
ИМТ, кг/м
2
, М±SD
28,3±4,1
НТГ, n (%)
32 (34)
Гликемия натощак, ммоль/л, М±SD
5,7±0,6
Общий холестерин, ммоль/л, М±SD
5,2±0,9
Курение, n (%)
57 (61)
SCORE, % , М±SD
2,3±1,1
По результатам анализа данной группы АГ выявлена у 40% лиц.
Большинство работников имело такие факторы сердечно-сосудистого риска, как
курение (выявлено у 61% лиц) и избыточную массу тела (выявлена у 60 %
работников и ожирение у 16%). Анализ степени ожирения приведен на рисунке 2.
По данным СМЭКГ значимых нарушений в количественных
характеристиках регистрации ЧСС и циркадного профиля выявлено не было.
Желудочковые нарушения ритма выявлены у 58 (66%) обследованных лиц.
Согласно классификации по М. Ryan желудочковые нарушения ритма были
https://t.me/med1917
80
распределены следующим образом: 1 класс – 29 лиц (53%), 2 класс – 5 (9%), 3
класс – 19 (33)%, 4А класс – 2 (3%), 4В класс – 1 (2%), 5 класс 2 (3%). Результаты
СМЭКГ исследуемых работников приведены в таблицах 8 и 9.
Рисунок 2 – Распределение степени ожирения у работников локомотивных бригад
по данным ретроспективной части исследования
Таблица 8 – Количественные показатели частоты сердечных сокращений по
данным суточного мониторирования электрокардиограммы у работников
локомотивных бригад в группе ретроспективного исследования
Показатель
Все лица (n=93)
М±SD
Ме[IQR]
ЧСС день, уд/мин
73,2±8,2
73[9]
ЧСС ночь, уд/мин
61,1±7,6
60[8]
ЧСС 24, уд/мин
68,2±7,4
69[9]
ЦИ, у.е.
1,2±0,1
1,2[0,08]
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана