Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
смертности в соотношении 1:1,5, причем установленная зависимость сохранялась
и после того, как исследователи скорректировали свои результаты, внеся в них
поправки на факторы риска [131].
Результаты исследования ONTARGET, так же как и итоги исследования
TRANSCEND, продемонстрировали, что для пациентов, исходная ЧСС которых
была выше отметки 70 уд/мин, риск смертельного исхода от патологий сердца и
сосудов возрастал на 58%, а для пациентов, исходная ЧСС которых была выше
отметки 78 уд/мин, этот риск увеличивался на 77% [123].
Немало исследований того, как уровень ЧСС влияет на протекание и исход
различных заболеваний, проводилось в разное время и в РФ. Одно из таких
исследований, которое проводилось в течение 18 лет и включало в выборку
обследуемых 15 тыс. человек, было направлено на выявление влияния ЧСС на
уровень смертности российских граждан, возраст которых составлял 35 и более
лет. Итогом проведенной аналитической работы стали выводы о том, что даже с
внесением корректировок на другие факторы риска те пациенты, ЧСС которых
превышала уровень 80 уд/мин, показывали значительно более высокие значения
показателей риска, как общей смертности, так и смертельных исходов от
сердечных и сосудистых патологий. Исследование также показало, что у
обследуемых с ЧСС от 80 уд/мин и выше отмечается более короткая
продолжительность жизни, обладающая гендерными отличиями: у мужчин в
сравнении со средними показателями она оказалась короче на 7 лет, у женской
части обследуемых – на 3,2 года. В рамках этого же исследования было выявлено,
что, с поправкой на другие ФР, вероятность того, что мужская часть испытуемых
в возрастном диапазоне от 65 до 70 лет с показателями ЧСС от 80 уд/мин и
достигнет возрастной отметки в 85 лет, была ниже на 40 % в сравнении с
мужчинами тех же возрастов, но с ЧСС, не превышающей уровня 60 уд/ мин [5].
Как мы можем видеть, в многочисленных эпидемиологических
исследованиях продемонстрировано прогностическое значение частоты ЧСС в
отношении развития ССЗ и смертности, что делает обязательным включение
данного параметра в оценку риска возникновения фатальных событий. Однако на
https://t.me/med1917
42
сегодняшний день оценка и анализ ЧСС состояния покоя не включаются в
современные скрининговые подходы при проведении профилактических
обследований. Ситуация усугубляется еще и тем, что преимущественная часть
врачей-практиков сохраняет свою уверенность в незначительности показателя
ЧСС для больных вне кардиологического профиля, даже несмотря на хорошо
известную патогенетическую зависимость между уровнем показателя частоты
сердечных сокращений и степенью заболеваемости сердца и сосудов. Ведь
данные многих авторов-исследователей позволяют со всей ясностью увидеть, как
при направленном на понижение ЧСС лечении достоверно сокращается и частота
проявления и развития сердечно-сосудистых событий у перенесших инфаркт
миокарда больных. Хотя следует отметить и то, что аналогичных данных,
демонстрирующих влияние ЧСС на частотную характеристику
кардиоваскулярных катастроф у больных без патологии сердечно-сосудистой
системы, по-прежнему недостаточно.
1.5.2 Циркадный индекс
Циркадный индекс (ЦИ) – это вычисляемый показатель, величина которого
рассчитывается как отношение двух средних значений ЧСС, дневной и ночной. Л.
М. Макаров высказывает суждение о том, что ЦИ - это специфический
показатель, способный продемонстрировать, насколько устойчивой оказывается
структура сердечного ритма на протяжении суточного временного интервала, и
проявляющийся в качестве высокоинформативной биологической константы,
нормальные значения которой в диапазоне 1,24-1,44 не зависят от гендерных или
возрастных факторов [43].
Показатель ЦИ служит основой для построения циркадных профилей ЧСС,
которые можно разделить на три группы:
1. Профиль считается нормальным в случаях, когда величина циркадных
индексов не выходит за рамки от 1,24 до 1,44, а среднее значение составляет 1,32;
https://t.me/med1917
43
2. Профиль признается ригидным, когда наблюдаются признаки
«вегетативной денервации», а значения ЦИ не превышают величины 1,2;
3. Профиль рассматривается как усиленный в случаях, когда наблюдается
нарастание чувствительности ритма сердечных сокращений к влияниям
симпатического характера, а значения ЦИ при этом выше величины 1,45.
Ниже значения, равного 1,2, величина циркадного индекса падает при
патологиях, связанных с вегетативной «денервацией» сердца. Для пациентов, при
обследовании которых диагностируется синдром удлиненного интервала QT,
выявление прогрессирующей сердечной недостаточности, а также диабетической
вегетопатии и некоторых других патологий, такие значения ЦИ могут послужить
основанием для неблагоприятного прогноза и указанием на высокий уровень
риска внезапной летальности [
43]. Рост значений ЦИ отмечен у пациентов, с
повышенной чувствительностью к симпатическим влияниям и исходной
ваготонией. Наблюдается у больных с желудочковой и идиопатической
суправентрикулярной тахикардией, первичной легочной гипертензией и рядом
других заболеваний. Так, по данным рада авторов, усиление циркадного профиля
зачастую отмечается у больных с катехоламинергической ЖТ [79].
При анализе СМЭКГ можно выделить три типа циркадных аритмий -
дневной, ночной или смешанный. Согласно данным ряда исследований, дневной
тип аритмии наиболее характерен для больных с идиопатической экстрасистолией
(более 50% случаев). Смешанный циркадный тип чаще всего наблюдается у
пациентов с парасистолией. В определении прогноза данные наблюдения имеют
очень большое значение. Так, например, пациенты, у которых наблюдается
смешанный тип и частота (свыше 1000 на протяжении 24 часов) экстрасистолии,
наиболее подвержены риску появления и развития аритмогенных дилатаций
сердечных полостей, в сравнении с остальными циркадными типами аритмии
[45]. В связи с этим следует учитывать, что определение циркадного тапа аритмий
может быть очень полезно при назначении хронотерапевтической схемы приема
антиаритмических препаратов для расчета максимального эффекта. В
клинической практике для применения циркадного профиля в плане предиктора
https://t.me/med1917
44
неблагоприятных состояний очень важен правильный его расчет. И для
обеспечения такой правильности решающее значение имеет точность
определения времени, в течение которого длится сон, и момента пробуждения, и
опираться в ходе расчетов следует не только на дневник пациента, но и, что более
объективно, на тренд частоты сердечных сокращений. В противном случае, при
несоблюдении данных условий, полученные данные интерпретировать корректно
не удастся.
Расчет величин показателей ЦИ, полученных в ходе СМЭКГ, и их
последующая интерпретация в клинической практике нашли достаточно
обширное применение. Проведено и опубликовано большое число исследований,
результаты которых опираются на изменения именно циркадных индексов,
однако в описании приведена только констатация роста или падения этого
показателя, но отсутствует параметрическая конкретика, по которой можно
сделать количественную оценку, нет интерпретации механизма изменений и не
сформулировано клиническое значение. Такое положение дел создает
значительные затруднения в оценке полученных на практике значений этого
показателя и не предоставляет практикующему врачу никаких точных данных, на
основании которых он мог бы проанализировать состояние больного и
сформулировать свой прогноз в отношении дальнейшего течения болезни в
контексте применяемого лечения. Возможность использовать систему
стандартизированных критериев для того, чтобы оценить динамику ЦИ, позволит
значительно расширить диагностические возможности и создаст условия для
выявления новых патогенетических звеньев ССЗ, а также для совершенствования
всего комплекса как лечебных, так и профилактических мероприятий для
больных с сердечными заболеваниями.
1.5.3 Вариабельность сердечного ритма
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) – это показатель, который
отражает вариации интервалов между последовательными ударами сердца, а
https://t.me/med1917
45
также колебания между последовательными частотами сердечных сокращений.
Термин «ВСР» стал общепринятым для тех случаев, когда необходимо описать
изменения, как частотной характеристики изменений, так и интервалов RR.
Изменения, которые наблюдаются в кардиальном цикле от одного
сокращения к другому, являются проявлением динамического баланса двух
наборов влияний - симпатических и парасимпатических, а также воздействия всей
суммы факторов, тем или иным способом оказывающих влияние на этот баланс и
на сам миокард [45].
ВСР, рассматриваемые сквозь призму патологической физиологии,
воспринимаются как результирующие всех воздействий регуляторного характера,
которые воздействуют на синусный узел сердца и источниками которых являются
как симпатический, так и парасимпатический отделы вегетативной нервной
системы (ВНС). В те промежутки времени, когда пациент пребывает в состоянии
физического и психологического покоя, его вегетативный тонус отличается
равновесным состоянием, в рамках которого эти отделы ВНС оказывают на
миокард примерно одинаковое по интенсивности воздействие. Когда состояние
покоя уступает место физической деятельности разной степени интенсивности –
соответствующим образом нарастает и уровень активности симпатического
отдела ВНС. Если же организм переключается на пищеварение или наступает
период сна, то преобладающими окажутся парасимпатические влияния. Таким
образом, у нормального вегетативного тонуса прослеживается суточный период
колебаний, в рамках которого днем миокард подвергается нарастающему
симпатическому воздействию, а ночью – увеличившимся парасимпатическим
влияниям, и вегетативная регуляция сердца и сосудов соответствует объективным
потребностям организма, которые адекватны изменениям во внешней среде и
способам своего действия при этих изменениях [17].
Различные связи и зависимости, которые были установлены между
смертностью от сердечных патологий и характером регуляции деятельности
сердца, закономерно становились предметом пристального изучения. В ходе
тематических исследований удалось установить, ригидный циркадный профиль
https://t.me/med1917
46
ЧСС является характерным для дисфункций вегетативного тонуса и патологий
клеток-пейсмейкеров синусного узла. Множество авторов, опубликовавших свои
исследования в этом направлении, включали в число исследуемых тех больных,
которые перенесли инфаркт миокарда. На полученных при обследовании такой
выборки данных они сформулировали заключение о корреляции низких уровней
ВСР с уровнями рисков развития внезапной летальности. Причем степень такой
корреляции была заметно выше, чем для значительной части общепринятых
показателей, характеризующих клиническую тяжесть состояния пациента,
включая такие показатели, как ФВ ЛЖ, ЖНР и степень толерантности к
физической нагрузке [
78, 114, 145]. Данный показатель требуется изучить более
детально, поскольку его прогностическая значимость достаточно велика, а
проведение самих исследований не отличается сложностью.
Стандартизированную систему, предназначенную для проведения расчетов
ВСР, еще в 1996 г. разработала специальная рабочая группа специалистов,
составленная из представителей Североамериканского общества
кардиостимуляции и электрофизиологии и Европейского общества врачей-
кардиологов [130].
На сегодняшний день проводится временной (time domain), частотный
(frequency domain) или спектральный анализ ВСР [32].
Исследование ВСР методом временной области включает анализ
следующих показателей:
SDNN – стандартное отклонение N–N интервалов. Отображает суммарную
ВСР;
SDANN – стандартное отклонение средних значений SDNN из 5 (10)-
минутных сегментов для средней длительности, многочасовых или 24-часовых
записей. Характеризует ВСР с большой продолжительностью циклов;
RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разности величин
последовательных пар N–N-интервалов. Является мерой ВСР с небольшой
продолжительностью циклов;
https://t.me/med1917
47
NN50 – количество пар последовательных N–N-интервалов за весь период
записи, различающихся более чем на 50 мс;
PNN50 – доля NN50 общего количества последовательных пар N–N-
интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученного за весь период
записи. Является мерой ВСР с малой продолжительностью циклов;
SDNNi (мс) – среднее значение стандартных отклонений для всех
синусовых интервалов RR за каждые 5 минут 24-часовой записи. Отображает
суммарную ВСР за все время регистрации;
VAR – вариационный размах, соответствует разности между длительностью
самого большого и самого маленького интервалов;
SVVR – средневзвешенная вариация ритмограммы. Является
количественной характеристикой вариабельности ритма сердца на исследуемом
участке: чем меньше SVVR, тем более низкой можно считать ВРС.
Методы частотной области включают:
TH – общая мощность спектра, мера общей ВСР.
VLF – очень низкие частоты, диапазон которых не превышает значения 0,04
Гц, отражает низкочастотную составляющую вариабельности.
LF – низкие частоты, значения которых располагаются в диапазоне от 0,04
до 0,15 Гц. Отражает низкочастотную составляющую ВСР, что характеризует
симпатический тонус.
HF – высокие частоты, значения которых располагаются в диапазоне от 0,15
до 0,4 Гц. Отражает высокочастотную составляющую ВСР, что характеризует
парасимпатический тонус
LF/HF – соотношение LF к HF. Характеризует вегетативный баланс
(симпатический/парасимпатический тонус).
В настоящее время, в аспекте поисков наиболее информативных
предикторов ВСС, интересен тот сектор исследований, в рамках которого авторы
установили зависимости между снижением вариабельности сердечного ритма и
такого ее частного временного показателя, как SDNN, и повышением
симпатического тонуса, а также с достоверным повышением риска фатальных
https://t.me/med1917
48
событий. В условиях недостаточного кровообращения сердечной мышцы
величина показателя SDNN, не превышающая 70 мс, находилась в корреляции с
высоким уровнем риска смертельного исхода в течение полугода, причем
чувствительность к этому показателю составляла 100 %, а специфичность - 87 %
[114]. Анализ ВСР у лиц операторской деятельности остается актуальным.
1.5.4 Турбулентность сердечного ритма
Изменчивость частоты сердечного ритма в связи с эктопическими
сокращениями была отслежена еще в 1999 году командой исследователей,
которой руководил G. Schmidt., и представлена ими как
электрокардиографический феномен. В дальнейшем отмеченная закономерность
послужила базой для концепции «турбулентности сердечного ритма» (ТСР) [126].
ТСР - это следующие за ЖЭС краткосрочные колебания, которые демонстрирует
синусовый цикл. Общим правилом является учащение синусового ритма сразу
после ЖЭС и его последующее замедление, приводящее к исходным значениям.
Дать этому оценку можно путем использования двух показателей: начала
турбулентных явлений (Turbulence Onset, TO) и величины уклона турбулентных
явлений (Turbulence Slope, TS). Показатель TO представляет собой величину,
характеризующую увеличение частотной характеристики синусового ритма вслед
за наступлением желудочковой экстрасистолии, в то время как TS – это
характеристика интенсивности, с которой синусовый ритм замедляется после
предшествующего такому замедлению учащения. В норме ЖЭС сопровождается
резким укорочением интервалов R–R (первые 2-4 комплекса после
экстрасистолы), которые впоследствии постепенно удлиняются (за 5-20 циклов
сердечных сокращений). Такой последовательный характер наблюдаемых
изменений определяется рефлекторным ответом на подобный эктопический
комплекс, выражаемым как рост частоты сердечного ритма, а также
закономерным снижением артериального давления [45].
https://t.me/med1917
49
Изучение автономного уровня регуляции сердечного ритма, а также его
особенностей для различных групп и категорий кардиологических больных,
активно проводилось на протяжении нескольких последних десятилетий – однако
степень заинтересованности в новых результатах продолжает нарастать. Оценка
параметров ТСР в настоящее время является одним из способов прогнозирования
ВСС [1].
Спектр как нормальных, так проявляющихся в рамках той или иной
патологии значений показателей турбулентности сердечного ритма, был
разработан и проверен в ходе целого ряда проведенных исследований. Величина
показателей ТРС причисляется к нормальным, если их значения для TO не
выходят за рамки диапазона от -2,7% до -2,3%, а для TS – колеблются в диапазоне
от 11,0 до 19,2 мсек в течение каждого RR интервала [
124].
Проведенное W. Grimm, J. Sharkova и соавт. исследование, в выборку
которого вошли 110 испытуемых, характеризующихся хорошим здоровьем,
выявило патологические значения ТО и TS соответвенно в 19% (у 8 обследуемых)
и 5% (у 2 обследуемых) случаев [125].
По данным отечественной литературы можно встретить другие значения
показателей. Так, в качестве нормальных признаются показатели ТО, не
превышающие 0%, а также показатели TS, величина которых превышает уровень
2,5 мс/RR., а к области патологических причисляются показатели ТО,
превышающие 0%, а также показатели TS, величина которых меньше 2,5 мс/RR
[28].
Несколько исследований было проведено для оценки прогностического
значения ТСР, ее чувствительности и специфичности для прогнозирования
фатальных аритмий. Среди которых следует упомянуть EMIAT и MPIP:
результаты этих исследований позволили установить, что комбинация
показателей ТО и TS случае, если их значения оказались из области
патологических, в вопросе обнаружения лиц с риском ВСС демонстрирует
чувствительность на уровне 30%, специфичность – на уровне 90%, а степень их
предсказательной точности составляет 32% [152]. В связи с наличием различных
https://t.me/med1917
50
нормативных значений ТСР можно сделать вывод о том, что использование
данного показателя, как предиктора и фактора риска развития опасных для жизни
состояний целесообразно в комплексе с другими показателями и требует изучения
у работников ЖДТ.
1.6 Нарушения ритма у работников локомотивных бригад
Основную долю среди всех заболеваний работников локомотивных бригад
занимает сердечно-сосудистая патология, на которую приходится около 75%
случаев отстранения от профессии. На долю ИБС приходится 30-40% случаев и
около 40% – на нарушения сердечного ритма [
55].
По данным литературы, из всего объема смертельных случаев, наступивших
в группе водителей автотранспортных средств, для которых характерна
регулярная стрессовая психоэмоциональная нагрузка, доля внезапно возникших
аритмий составляет 2,1% [80]. В литературных источниках имеются данные, что
ЖЭС регистрируется у половины машинистов в возрасте 40-49 лет. Частота ее
регистрации по данным СМЭКГ в период вождения локомотива значимо не
отличается от таковой во время пребывания в домашних условиях в период
бодрствования, причем у 4% обследованных число ЖЭС превышает 30 в час [26].
В работе С.А. Бондарева и В.С. Василенко изучались данные ЭКГ
исследования 3700 практически здоровых машинистов локомотивных бригад,
причем все включенные в выборку лица отличались высоким уровнем
работоспособности и никаких жалоб не предъявляли. Несмотря на такую
оптимистичную внешнюю сторону, у 983 человек из этого числа (26,5%)
стандартная электрокардиография выявила нарушения ритма, а также
внутрисердечного проведения и репляризационных процессов. К числу наиболее
значимых нарушений, обнаруженных с помощью обычного ЭКГ-обследования, у
включенных в исследование машинистов стали нарушения реполяризационных
процессов (130 случаев на каждых 1000 обследованных), а также желудочковая
(114 случаев на каждых 1000 обследованных) и наджелудочковая экстрасистолия
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана