Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
включены обследуемые из 52 стран мира: они показали, что высокий уровень
воспринимаемого стресса, депрессивные состояния и незначительность
предоставляемой социальной поддержки способны объяснить примерно 30%
риска возникновения и развития такого заболевания, как острый инфаркт
миокарда (ОИМ) [103].
1.8 Факторы сердечно-сосудистого риска у работников локомотивных бригад
Сама профессия налагает на машиниста и помощника машиниста
локомотива груз огромной психологической ответственности, требуя постоянной
готовности к принятию решений, выполнению квалифицированных и быстрых
действий в нестандартных ситуациях, вызывая достаточно выраженное
напряжение всех функциональных систем организма [64]. Следует принимать во
внимание, что процесс управления железнодорожным транспортом связан с
неизбежными и постоянными стрессами: ответственностью за сохранность
здоровья и жизни перевозимых пассажиров и сотрудников, сохранностью
составов и грузов, возможностью возникновения самых разных внештатных
ситуаций. Как показывает статистика, порядка 50% грубых нарушений
безопасности движения непосредственным образом связаны с недостаточным
уровнем профессиональной психофизиологической пригодности работников [52].
Поэтому одним из наиболее актуальных вопросов на ЖДТ остается вопрос
состояния здоровья работников ЛБ. Продолжительный стресс, который
испытывают машинисты и помощники машинистов, как патогенный фактор,
способствует снижению сопротивляемости организма различным патологическим
состояниям и провоцируют развитие наиболее опасных, занимающим первое
место в структуре смертности населения, сердечно-сосудистых заболеваний. Как
известно, в попытках преодолеть воздействие стресса, добиться восстановления
нервно-психического и гуморального равновесия человек, путем искусственного
воздействия на биохимическую регуляцию, прибегает к табакокурению и
злоупотреблению алкоголя. Под воздействием сочетания негативных факторов
https://t.me/med1917
62
стресса, нарушается режим питания, двигательной активности и возникает риск
развития АГ – одной из самых частых патологий сердечно-сосудистой системы
машинистов и помощников машинистов [77]. Не следует упускать из виду тот
факт, что рабочий график машинистов и помощников машинистов отличается
подвижностью смен и различной продолжительностью работ в рамках смены.
Уровень стрессоустойчивости работников не остается постоянным и зависит от
непрерывного стажа работы: по прошествии 5-7 лет выполнения своих рабочих
обязанностей уровень стрессоустойчивости снижается, что закономерно приводит
к росту числа допускаемых ошибок[
11].
Многочисленные исследования установили прямую зависимость между
психосоциальными факторами, в том числе и стрессом, связанным с работой, и
развитием ССЗ и их осложнений [14]. Операторский тип профессии машинистов
и помощников машинистов сочетает высокий уровень психологических
требований с большой производственной нагрузкой и приводит к изменению
поведенческих факторов риска, что увеличивает риск развития маскированной
АГ, нарушений ритма, ранних ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений [9, 81].
У работников локомотивных бригад с АГ в отличие от работников без АГ
преобладает умеренный риск по шкале SCORE, а также встречается высокий риск
развития фатальных событий (9%). Было установлено, что у работников
локомотивных бригад с АГ в сравнении с работниками без АГ регистрируется
достоверно большее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол
за сутки. При этом значимых различий в регистрации желудочковых нарушений
ритма не выявлено. Наиболее распространенные факторы сердечно-сосудистого
риска в группе лиц с АГ – это длительный стаж работы по профессии машиниста,
повышенный уровень тревоги и избыточная масса тела. [37]
Продолжительное нахождение сотрудников ЛБ на рабочих местах и
высокий уровень сложности условий профессиональной среды, в которой они
выполняют свои трудовые обязанности, являются теми причинами, которые
обуславливают деятельность личности на грани как физических, так и
психологических возможностей людей. Основанные на аналитической оценке
https://t.me/med1917
63
результатов применения методики оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л.
Ханина выводы, которые сформулировало ретроспективное исследование данных
погибших от ВСС машинистов, показывают наличие у обследованных либо
среднего, либо высокого уровня тревоги – от 5 и выше. Профессиональные
условия среды, в которой протекает работа машинистов ЛБ, включают целый
набор экстремальных факторов, которые играют роль индукторов, вызывающих
высокий уровень стресса и снижающуюся психическую адаптацию. Это приводит
к тому, что у работников снижается эффективность и надежность их
деятельности, следствием чего становится растущий риск травматизации и
заболеваемости [
77].
Приведенные доводы позволяют утверждать, что в плане обеспечения
безопасности движения железнодорожного транспорта представляется важной
практической задачей изучение неблагоприятных факторов воздействующих на
сердечно-сосудистый риск и психофизиологические характеристики
операторской деятельности.
https://t.me/med1917
64
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В проведение исследования были включены работники ЛБ, машинисты или
помощников машинистов. Исследуемые лица на регулярной основе проходили
плановые медицинские осмотры в условиях НУЗ «Отделенческая больница на ст.
Волховстрой» ОАО РЖД (г. Волхов) в соответствии с Приказом МПС РФ от
29.03.99 N 6Ц «Об утверждении положения о порядке проведения обязательных
предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских
осмотров на федеральном железнодорожном транспорте». Все обследуемые
сотрудники ЛБ были ознакомлены с проводимым исследованием, получили
разъяснения о целях, задачах и методах исследования и подписали
соответствующее информированное согласие о своем включении в исследование.
2.1 Дизайн исследования
Исследование представлено двумя частями – ретроспективным и
проспективным исследованием. В первой части проанализированы результаты
историй болезни и СМЭКГ работников ЛБ за 3 года для оценки
распространенности ЖНР среди данных сотрудников.
Вторая часть исследования включает анализ данных 150 работников ЛБ.
Всем участникам исследования выполнены: сбор анамнеза с оценкой общего
сердечно-сосудистого риска, профессиональных и психологических ФР,
клиническое обследование, ЭКГ, СМЭКГ, биохимический анализ крови, общий
клинический анализ крови, контроль функции щитовидной железы, осмотр
психиатра и нарколога, обследование в психофизиологической лаборатории.
2.2 Критерии включения и исключения в исследовании
Критерии, соответствие которым определяло включение работника в
исследование, определены следующим образом: мужчины, возрастной порог - 18
https://t.me/med1917
65
лет и выше, работающие в ЛБ машинистами или помощниками машинистов и
подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии, при наличии которых потенциальный участник исследований
исключался из участия: отказ от участия в исследовании, диагностированные
пороки сердца врожденного или приобретенного характера, ИБС, хроническая
сердечная недостаточность (ХСН), психические заболевания, наличие активных
воспалительных патологий, заболеваний онкологического характера, сахарного
диабета (СД).
Исследование получило одобрение локального этического комитета
федерального государственного бюджетного образовательного учреждение
высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
2.3 Общая характеристика обследованных пациентов
В первой ретроспективной части исследовании проанализирована
медицинская документация работников ЛБ, машинистов и помощников
машинистов, за 3 года. Всего в исследование вошло 93 работника. Собраны
общие клинические и анамнестические данные, результаты СМЭКГ.
В проведение второй, проспективной части исследования включено 150
человек. Обследуемые разделены на три группы равной численности:
- группа 1 - работники с верифицированным документально диагнозом АГ с
ЖНР;
- группа 2 - работники без АГ, но с ЖНР;
- группа 3 – здоровые лица (контрольная группа)
Все обследуемые лица - работники ЛБ ЖДТ, машинисты или помощники
машинистов. По виду деятельности профессия лиц, включенных в исследование,
отнесена к группе профессий, в которых выполнение трудовых обязанностей
отличает высокий уровень напряженности, а нахождение на рабочих местах
https://t.me/med1917
66
характеризуется гиподинамией. Влияющие на работников этих профессий
факторы определили присвоение им по уровню напряженности рабочего процесса
(Распоряжение от 12 декабря 2017 г. N 2585р ОБ Утверждении инструкции по
охране труда и локомотивных бригад ОАО «РЖД»), по уровню общей вибрации
на рабочих местах и наличию инфразвука класса вредности (3.1.), по степени
тяжести рабочего процесса - допустимого класса (2); общий присвоенный
профессии класс – 3.1.
В общем объеме включенных в проведение обследования сотрудников ЛБ
было 105 (70%) машинистов, а также 45 (30%) помощников машинистов. Их
распределение между тремя сформированными группами составило для
машинистов 40 (80%), 34 (68%) и 31 (62%) в первой, второй и контрольной групп
соответственно, а для помощников машинистов эти величины составили 10
(20%), 16 (32%) и 19 (38%) соответственно (рисунок 1).
Рисунок 1 - Распределение по профессиональным характеристикам в первой,
второй и контрольной группах
В состав первой группы, общая численность которой составляла 50
сотрудников, были включены лица, возрастной диапазон которых располагался в
промежутке от 42 до 63 лет, а средний возраст составлял 51,3±4,1 лет. В состав
второй группы, общая численность которой также составляла 50 сотрудников,
https://t.me/med1917
67
были включены лица, возрастной диапазон которых располагался в промежутке
от 23 до 61 лет, а средний возраст составлял 45,8±9,1 лет. В состав третьей,
контрольной, группы, общая численность которой также составляла 50
сотрудников, были включены лица, возрастной диапазон которых располагался в
промежутке от 21 до 59 лет, а средний возраст составлял 44,2±10,1 лет.
Все работники ЛБ, которые вошли в состав первой группы, имели
документально верифицированный диагноз гипертоническая болезнь I или II
стадии и нарушения ритма желудочкового характера по данным СМЭКГ. Среди
лиц первой группы гипертоническая болезнь I стадии встречалась у 37 человек
(74%), а гипертоническая болезнь II стадии у 13 человек (26%). Средняя
длительность ГБ в первой группе составила 7,2±5,8 лет. Среди лиц с ГБ только 29
человек (58%) регулярно принимали антигипертензивные препараты,
назначенные врачом в соответствии с действующими рекомендациями по
диагностике и лечению АГ.
Во вторую группу были включены работники без установленного диагноза
АГ, но с наличием ЖНР по данным круглосуточного мониторинга ЭКГ. В состав
контрольной группы были включены только машинисты или помощники
машинистов, которые были практически здоровыми.
2.4 Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования
Для всех лиц, которые были включены в проведение обследования,
проводилось изучение и анализ их анамнестических данных (уровень
максимально зарегистрированного АД, наличие заболеваний ЖКТ, заболеваний
щитовидной железы, установленного СД), лабораторно-инструментальных
данных (жалобы, анамнез, осмотр пациента, измерение ЧСС в покое и уровень
АД, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ,
данные СМЭКГ). Определяли распространенность традиционных ФР ССЗ, таких
как возраст, АГ, курение, употребление алкоголя, наличие ожирения,
дислипидемии, нарушений толерантности к глюкозе. Учитывались
https://t.me/med1917
68
нетрадиционные ФР развития ССЗ – уровень тревоги, стаж труда в профессии
машинист.
Анамнез работника проанализирован по данным медицинской
документации (амбулаторная карта) находящегося под наблюдением в течение
всего трудового стажа на ЖДТ. Учтены параметры предрейсовых осмотров,
ежегодной диспансеризации, ранее установленных диагнозов и осмотров при
обращении к цеховому терапевту по поводу заболевания. Артериальную
гипертензию определяли по фактам наличия в анамнезе случаев подъема АД до
уровня, равного или превышающего отметку 140/90 мм рт. ст.
Оценивали офисное САД и ДАД. Измерение артериального давления
проводилось на обеих руках с использованием манжеты, соответствующей по
размеру окружности плеча обследуемого, в покое, в положении сидя,
механическим тонометром трижды по методу Короткова. ЧСС устанавливалась
во время измерения АД путем подсчета пульса на лучевой артерии в покое за 1
минуту.
Клинический анализ крови выполнен в клинико-диагностической
лаборатории ЧУЗ «РЖД – Медицина г. Волхов» старшим лаборантом Карповой
А.В. и включал исследование таких показателей, как уровень гемоглобина крови,
количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, уровень СОЭ.
Биохимический анализ крови включал исследование показателей общего
холестерина и уровня гликемии. Забор крови для проведения необходимого в
обследовании анализа проводился натощак из локтевой вены с использованием
одноразовых пробирок. Для определения уровня параметров общего холестерина
использовался энзиматический метод, реализация которого была осуществлена
при помощи автоматизированного биохимического анализатора «Furuno», модель
СА-400 (Япония). Согласно рекомендациям, которые сформулировало по
тематике липидного обмена и его нарушений, а также профилактики и терапии
атеросклеротических заболеваний Всероссийское научное обществ кардиологов,
превышение уровня ОХС≥5 ммоль/л считалось дислипидемией [15].
Одновременно с определением параметров общего холестерина проводилась
https://t.me/med1917
69
оценка концентрации глюкозы, для определения уровня которой использован
глюкозо-оксидазный метод, причем в качестве нормальных значений глюкозы
плазмы крови натощак считались показатели, не превышающие уровня 5,6
ммоль/л, а для нарушений толерантности к глюкозе – при значениях в диапазоне
от 5,6 до 6,9 ммоль/л).
Электрокардиографическое исследование было проведено в отделении
функциональной диагностики ЧУЗ «РЖД-Медицина г. Волхов» заведующей
отделением - Метсо К.В. с использованием диагностического комплекса
«Валента» (РФ), а также электрокардиографа «Shiller Cardiovit АТ-2»
(Швейцария). Исследование было проведено в двенадцати стандартных
отведениях на пациентах, находящихся в положении лежа и в состоянии покоя, со
скоростью движения ленты 50 мм/сек. Интерпретация полученных в ходе
электрокардиографического исследования результатов была проведена по
стандартным параметрам (длительность и величина зубца Р, длительность
интервала
PQ для оценки АВ-проведения, внутрижелудочковые блокады ножек
пучка Гиса, наличие наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма,
длительность интервала QT, состояние процессов реполяризации миокарда по
данным анализа сегмента ST и зубца Т). Также проводилась оценка
электрокардиографических признаков, которые указывают на гипертрофию
левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (SV1 + RV5(RV6), превышающий
величину 3.5 мВ); RaVL, величина которого больше 1.1 мВ; индекс Корнелла
(произведение амплитуды и длительности комплекса QRS, превышающий 244 мВ
х мсек) [127].
Суточный мониторинг АД (СМАД) был выполнен на условиях свободного
двигательного режима с использованием аппарата «Кардиотехника-4000АД»
(РФ). Обработка данных исследования проведена в программе «KT-Result-3».
Длительность проведения непрерывного мониторинга составляла не менее одних
полных суток. Величина интервалов, с которыми проводились измерения АД, на
протяжении дневной фазы мониторинга составляли 15 минут, в течение ночной
фазы – 30 минут, что соответствовало оптимальному режиму мониторинга
https://t.me/med1917
70
артериального давления [48]. Проведена оценка средних дневных и средних
ночных показателей систолического и диастолического АД. Уровень
артериального давления считался нормальным при показателях, значения
которых не превышали 135/85 мм рт. ст. – в дневное время (во время
бодрствования), и не были выше отметки 110/70 мм рт. ст. - в ночное время
(период сна). Проведена оценка вариабельности артериального давления
(среднеквадратическое отклонение показателей АД от средних значений на
протяжении дневной и ночной фаз). В качестве нормальных значений
вариабельности считали: величину вариабельности систолического АД – 15 мм
рт. ст. днем и ночью, величину вариабельности диастолического АД – 14 мм рт.
ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью. Поведена оценка и анализ индексов
гипертонической нагрузки по САД и ДАД в дневное и ночное время,
нормальными принято считать < 20% выявленных значений АД превышающих
верхнюю границу нормы. Проведена оценка пульсового АД (нормальный уровень
– менее 53 мм рт. ст.), ночного снижения САД и ДАД (нормальный уровень 10-20
%), утреннего подъема (нормальный уровень для САД - менее 57 мм рт. ст., для
ДАД – менее 37 мм рт. ст.) и скорости утреннего подъема САД и ДАД.
Рассчитывался суточный индекс САД и ДАД в дневные и ночные часы,
выраженный в процентах, согласно которому выделяли 4 типа: «Night-peaker» -
меньше 0%, «
Non-dipper» - менее 10%, «Dipper» - в диапазоне от 10 до 20%,
«Over-dipper» - более 20% [152]. Категория АД определялась на основании
самого высокого уровня САД или ДАД. Присвоение степени изолированной
систолической АГ проводилось в зависимости от показателя САД [2]. Диагноз
гипертоническая болезнь формулировался в соответствии с клиническими
рекомендациями по артериальной гипертензии у взрослых от 2019 года [5].
Проводилась оценка стадии ГБ, степени АГ, анализировалось клиническое
течение ГБ с учетом медикаментозной терапии.
Для оценки функциональных изменений работы сердца выполнялось 12-
канальное СМЭКГ на регистраторах Кардиотехника-04 и Кардиотехника-07
фирмы «Инкарт» (Россия), обработка данных проведена в программе KT-Result-3.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана