Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
(81 случай на каждых из 1000 обследованных). Значимым моментом стал и тот
факт, что за пять лет, в течение которых проводилось исследование, частота
нарушений, выявленных электрокардиографическим методом, выросла от 0,4% в
начале исследования до 2% на момент завершения наблюдений [9]. В работе С.Н.
Свиридова и соавторов был проведен анализ результатов СМЭКГ 136 работников
локомотивных бригад, где было выявлено, что НСР регистрируются у 45,6% лиц
трудоспособного возраста, не имеющих клинических проявлений заболеваний
ССЗ [66].
Также стоит отметить тот факт, что наличие АГ у работников ЛБ
ассоциировано с более высокой частотой суправентрикулярных нарушений ритма
и более высоким риском желудочковых нарушений ритма, чем у работников без
АГ. Было установлено, что вне зависимости от наличия АГ стаж труда в
профессии машиниста ЛБ имеет непосредственную связь с показателями ЦИ,
ВСР и желудочковыми нарушениями ритма по данным суточного
мониторирования ЭКГ [40].
По результатам приведенных исследований можно сделать вывод не только
о высокой распространенности бессимптомных нарушений сердечного ритма у
работников локомотивных бригад, но и необходимости более тщательного
обследования данного контингента лиц с использованием СМЭКГ.
1.7 Факторы сердечно-сосудистого риска
Фактор риска – это признак, который характерен для условий конкретной
среды или находящихся в ней людей, является существенным для
рассматриваемой ситуации и определяет рост вероятности, с которой
проявляется, развивается и приходит к неблагоприятному исходу то или иное
заболевание человека [76].
В практических условиях у больных количество факторов риска редко
ограничивается только каким-то одним. Намного чаще выявляются несколько
параллельно воздействующих ФР, большая часть которых либо они оказываются
https://t.me/med1917
52
в большей или меньшей связи друг с другом. Важно отметить, что каждый
отдельный фактор риска из всей их действующей совокупности может казаться
незначительным и не оказывающим серьезного влияния на состояние пациента.
Однако комплексность их воздействия и тот факт, что одни ФР могут усиливать
степень влияния других, приводят к тому, что их итоговый уровень способен
привести к высокому риску развития у пациента ССЗ. С учетом этого значимым
становится не только выделение отдельных ФР, потенцирующих появление и
развитие патологий, но и оценка общей величины сердечно-сосудистого риска
(ССР). Степень выраженности ССР будет зависеть от спектра сопутствующих ФР,
от их взаимного ослабляющего или усиливающего влияния, а также от характера
и степени поражения органов-мишеней и наличия у больного ассоциированных
клинических состояний.
Данные, которые приводятся в литературных источниках по тематике ССЗ,
оцениваются при помощи системы дополнительной классификации. Эта
классификация весь спектр значимых для ССЗ факторов риска разделяет на две
группы: группу традиционных (общепризнанных, конвенциональных,
conventional) ФР и группу новых (novel) ФР. На настоящий момент для того,
чтобы усовершенствовать использующиеся в различных областях
стратификационные системы, предложено более 100 новых ФР. В число таких
факторов риска вошел ряд биохимических маркеров хронического воспаления,
несколько иммунологических факторов, а также фактор состояния электрической
активности сердца как закономерный интегральный маркер, отображающий
стабильность клеточных мембран кардиомиоцитов [72].
При обычном обследовании пациента мы опираемся на анализ
традиционных факторов риска, которые в свою очередь делятся на
модифицируемые и немодифицируемые. Деление основано на том, что
модифицируемые факторы ССР можно исключить или оказать на них влияние, в
отличие от немодифицируемых, которые не поддаются воздействию и их можно
лишь учитывать для определения ССР.
https://t.me/med1917
53
К модифицируемым факторам риска относятся: повышенное АД, курение,
чрезмерное употребление алкоголя, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет,
низкая физическая активность. К немодифицируемым факторам ССР отнесены
индивидуальный и семейный анамнез, возраст и пол [25].
Первые подтверждения того, что индивидуальные биологические факторы и
факторы образа жизни влияют на уровень и характер смертности, были получены
в ходе Фремингемского исследования, которое было запущено в США в 1948
году. По результатам исследования было установлено, что ведущими ФР
смертности от обусловленных атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний
являются высокое АД, высокий уровень общего холестерина, повышение уровня
триглицеридов и ЛПНП, а также табакокурение, сахарный диабет, ожирение,
низкая физическая активность, пол и возраст.
В одном из международных исследований по оценке глобального влияния
болезней на состояния здоровья населения экспертным путем были выделены 67
факторов риска возможной преждевременной смерти. В их число включены такие
общеизвестные ФР, как артериальная гипертензия, повышенный уровень глюкозы
крови и холестерина, злоупотребление алкоголем, табакокурение, высокое
потребление соли и низкое потребление фруктов и овощей, повышенный индекс
массы тела (ИМТ) и низкая физическая активность,.
Согласно результатам данного исследования, степень влияния ФР имеет
заметный географический критерий. В странах Центральной Европы наибольший
негативный эффект демонстрируют такие факторы, как повышенный уровень АД,
избыточный ИМТ, злоупотребление алкоголем, курение и низкое потребление
фруктов. В странах Восточной Европы ведущие позиции занимают такие ФР, как
злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АД, и курение. В странах
Западной Европы лидирующими ФР стили курение и повышенный уровень АД, и
в меньшей степени - избыточный ИМТ и злоупотребление алкоголем. Для
Российской Федерации, по данным исследования ЭССЕ, наиболее значимыми
являются курение, ожирение и АГ [47, 87].
https://t.me/med1917
54
1.7.1 Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска
Российские условия налагают свой отпечаток на то, какие именно факторы
риска оказывают влияние на развитие и прогрессирование ССЗ. Согласно данных
проспективных наблюдений, ведущим ФР в России является артериальная
гипертония, которая увеличивает уровень риска наступления смерти от
ишемической болезни сердца в 3 раза, от инсульта – в 6 раз [40]. Доля АГ в
уровень смертности лиц средней возрастной группы от ССЗ составляет 40%, а в
уровень смертности от мозгового инсульта – 70-80% [
39].
Распространенность АГ в РФ достаточно велика и составляет около 40%
среди мужского населения. Непростая ситуация еще более осложняется
недостаточным контролем АГ среди жителей. Если в США на сегодняшний день
полноценно контролируют АГ 34% взрослых, то в РФ величина этих показателей
сохраняется практически неизменной с конца 90-х годов прошлого века – 5,7%
мужчин и 17,5% женщин [9, 118].
Проведенные исследования указывают, что уровень риска наступления
смерти, причиной которой является ССЗ, при точке отсчета в виде показателя АД
135/85 мм. рт. ст. удваивается при увеличении систолического АД (САД) на
каждые 20 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) на каждые 10 мм. рт. ст.
Наиболее безопасным с рассматриваемой точки зрения является уровень АД,
составляющий 115/75 мм рт. ст. – именно на такой отметке риск развития ССЗ
сводится к минимально возможным значениям. Ожидаемая продолжительность
жизни у пациентов с АГ короче, чем у лиц с нормальным уровнем АД, на 5,1 года
у мужчин и на 4,9 года у женщин [47]. Артериальная гипертензия в России
характеризуется неблагоприятным прогнозом, обусловленным высоким уровнем
распространенности ФР, поражением органов-мишеней, атеросклерозом, а также
низкой эффективностью антигипертензивной терапии. Совокупное влияние всех
этих факторов приводит большую часть пациентов в группу высокого риска и
требует не только улучшения выявления и лечения лиц с АГ, но и усиления
эффективности мероприятий по выявлению и первичной профилактике ФР [10].
https://t.me/med1917
55
Проведенное в России масштабное эпидемиологическое исследование
(ЭССЕ-РФ) выявило высокий и увеличивающийся со временем уровень
распространенности ФР СЗЗ, таких как нарушения липидного обмена и
избыточная масса тела, а также рост распространенности АГ в основном среди
мужской части населения РФ (45,4% на момент исследования в сравнении с 38,1%
на момент 1999 г.). У женской части населения РФ показатели
распространенности АГ продемонстрировали обратную динамику и показали
некоторое снижение. Неоднократно подтверждено, что высокий уровень
распространенности факторов риска ССЗ среди населения создает условия для
появления новых случаев АГ (первичная заболеваемость). Результаты этого
исследования свидетельствуют о том, что проблема АГ в Российской Федерации в
полной мере сохранила свой высокий уровень актуальности. И врачи, и
государственные учреждения прилагают усилия для полноценного выполнения
профилактических мероприятий и реализации лечебных программ, нацеленных на
снижение АГ и нивелирующих или полностью устраняющих факторы риска ССЗ.
Однако, несмотря на большой объем таких усилий и мер, в период с 2002 по 2010
годы и доля сердечно-сосудистых заболеваний в общем спектре патологий, и их
количество демонстрируют тенденцию к стабильному росту. Отдельное внимание
следует уделить нарастающему распространению тех факторов риска, которые
составляют понятие метаболического синдрома (МС), ведь как раз эти ФР
преимущественно и ассоциируются с артериальной гипертензией, повышая риск
развития не только непосредственных ССЗ, но и их осложнений.
Курение как фактор риска по своей значимости занимает третье место, а его
вклад в уровень преждевременной смертности населения РФ составляет 17%,
уступая только артериальной гипертензии (35,5%) и гиперхолестеринемии (23%)
[7]. Согласно собранным в рамках исследования ЭССЕ-РФ данным, в Российской
Федерации курят 40% мужского населения и 12,8% женщин [8]. Курение входит в
число доминантных ФР, определяющих как возникновение, так и параметры
прогрессирования ССЗ. Европейские исследователи высказывают суждения о том,
что в общей структуре смертельных исходов, причиной которых стали ССЗ, на
https://t.me/med1917
56
долю табакокурения приходится 28% смертей среди мужского населения, возраст
которых колеблется в диапазоне от 35 до 69 лет, и 13% смертей среди женского
населения аналогичного диапазона возрастов [113] Наиболее наглядной
демонстрацией значения табакокурения как ФР ССЗ является тот факт, что
именно прекращение курения становится наиболее действенным методом лечения
сердечно-сосудистых заболеваний и самой эффективной стратегией их
профилактики, оцениваемой по параметрам «расходы/результаты» [148].
К числу значимых ФР развития и прогрессирования ССЗ признается и
злоупотребление алкоголем. Согласно результатам тех исследований, которые
предоставил ГНИЦ Профилактической медицины, при пересчете употребляемых
спиртных напитков на этанол, каждые 10 г чистого этанола на 1% повышают риск
смерти от инсульта для мужчин возрастного диапазона от 40 до 59 лет [
56]. По
данным ВОЗ, зависимость между смертностью и потреблением алкоголя не
является прямой и непосредственной, и негативное влияние на организм
определяется не только количеством потребляемого алкоголя, но и его
качественным составом, видом, той социальной средой, в которой происходит
потребление, а также степенью маргинализации потребителей. Согласно
информации этого же доклада, как в развитых, так и развивающихся странах
тенденция к росту смертности в результате потребления алкоголя отмечается в
основном среди групп населения, имеющих низкий социально-экономический
статус. Однако исследования А.В. Немцова неоднократно приводили к
заключению о том, что вклад алкоголя в показатели мужской смертности
составляет 20-25% [46].
Крупное и перспективное исследование, в котором приняли участие 200
тыс. граждан РФ, также со всей возможной убедительностью
продемонстрировало, что именно чрезмерное увлечение алкоголем для мужского
населения страны в возрастном диапазоне от 35 до 74 лет стало одним из самых
весомых факторов смерти. Исследование курящих мужчин, отличавшихся на
старте исследования полным отсутствием диагностированных болезней, выявило
двадцатилетний летний риск летальности, который для возрастного диапазона от
https://t.me/med1917
57
35 лет до 54 лет находился на уровне 16% при еженедельном потреблении 500 мл
водки и возрастал при увеличении еженедельно принимаемой водки до 550-1500
мл до 20%, а при потреблении свыше 1500 мл водки еженедельно составлял уже
35%. Для возрастного диапазона от 55 лет до 74 лет уровень рисков для тех же
самых доз принимаемой еженедельно водки возрастал до 50%, 54% и 64%
соответственно [99]. Данные проведенного исследования подтверждаются
результатами мета-анализа, авторы которого провели обобщение итогов девяти
когортных исследований, в которые были включены 62 950 участников. Авторами
выявлена очень слабая взаимосвязь между смертностью и низким уровнем
потребления алкоголя в течение длительного времени у мужской части выборки,
но при потреблении 30 г. чистого алкоголя в день и более уровень риска смерти
значительно возрастал в сравнении с лицами, которые его не употребляют [
100].
Зависимость, существующая между наличием нарушений в липидном
обмене и развитием атеросклеротических проявлений, включая ИБС, был
первоначально замечена во время проведения Фремингемского исследования и
впоследствии подтверждена различными авторами во множестве литературных
источников и работ. Масштабные эпидемиологические исследования позволили
установить отчетливую корреляцию между величиной концентрации холестерина
в плазме крови и показателями летальности в результате ИБС. Исследования
были продолжены и в дальнейшем привели к заключению, что, помимо
гиперхолестеринемии, значимыми для развития атеросклероза оказываются и
некоторые другие патологии липидного обмена. Примером может стать
исследование «Seven Countries Study», которые во второй половине 1950-х и
первой половине 1960-х годов позволили установить связь между количеством
жиров, употребляемых с пищей, последующей дислипидемией и закономерно
вытекающим из этого состояния высоким уровнем риска ССЗ. В исследуемых
выборках, участники которых потребляли продукты и блюда со значительной
долей насыщенных жиров и их соединения, отличались высокие уровни
концентрации холестерина в крови и большая смертность от ИБС.
https://t.me/med1917
58
Не утратили своей значимости, опубликованные в 1986 г. результаты
исследования по многофакторной профилактике (MRFIT). В масштабное
исследование были включены более 350000 мужчин в возрасте от 35 до 57 лет,
наблюдение за которыми продолжалось на протяжении 6 лет. Результаты
проведенного исследования показали, что между уровнем общего холестерина
(ОХС) в плазме крови и уровнем смертности от ИБС есть весьма жесткая связь,
которая описывается экспоненциальной кривой. У людей с концентрацией ОХС
на уровне 7,5 ммоль/л риск фатального исхода от ИБС оказался в 4 раза выше,
чем у обследуемых с концентрацией ОХС на уровне 5 ммоль/л.
Ожирение - значимый ФР ССЗ, потому что отмечается у каждой пятой
женщины на территории РФ и у каждого десятого мужчины. Важно учитывать,
что ожирение усиливает развитие и прогрессирование таких патологических
состояний, как диабет, АГ, МС, дислипидемия, ИБС, остеоартрит, инсульт,
дисфункция эндометрия, болезни желчного пузыря, апноэ сна и проблемы с
дыханием, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы
тела является ФР, увеличивающим уровень смертности от всех причин [121].
Различные исследования пришли к одинаковым выводам о том, что частота, с
которой у обследуемых встречается ожирение, выше у тех больных, которым
было диагностировано раннее развитие ИБС. И для людей молодого возраста
ожирение становится независимым прогностическим признаком коронарного
атеросклероза.
Зависимость между развитием ожирения и наличием атеросклеротических
изменений для лиц молодого возраста была подтверждена в одном из
исследований смертельных исходов, в котором выборка составила 3000 случаев,
возраст обследуемых колебался в диапазоне от 15 до 34 лет, а смертельный исход
был вызван причинами, находящимися за рамками кардиологических патологий.
Были проведены аутопсии передней нисходящей и правой коронарных артерий,
по которым сформулирована оценка наличия атеросклеротических образований и
жировых полосок. Изучение полученных данных позволило сформулировать
вывод о том, что между наблюдаемым количеством жировых полосок и индексом
https://t.me/med1917
59
массы тела отслеживается достоверная прямая зависимость, в то время как между
количеством жировых полосок и толщиной подкожной жировой клетчатки
никаких зависимостей не обнаруживается. В отношении атеросклеротических
бляшек было установлено, что как их число, так и их протяженность связаны с
ожирением и избыточной массой тела. Эти выводы подтверждаются и итогами
Фремингемского исследования, в ходе которого была проведена оценка вклада
ожирения в появление ишемической болезни сердца: в рамках средней возрастной
группы ее величина для мужской части обследованных составляла до 23%, а у
женской до 15% [
36]. По мере того, как на каждые 10 кг сокращается масса тела
обследуемых, показатель их общей смертности также уменьшается на 20%,
уровень ассоциированной с СД смертности становится ниже на 30%, а связанная с
заболеваниями онкологического характера смертность уменьшается на 40% [127].
По данным проведенного в РФ исследования по распространенности ФР
ССЗ, включавшего 9309 работающих машинистов и помощников машинистов,
было установлено, что случаи временной утраты трудоспособности среди данного
контингента встречались у лиц с 1,2 раза меньшим суточным потреблением
овощей и фруктов, в 1,1 раза большим значением ИМТ и объема талии, а также в
1,03 раза большей концентрацией холестерина крови [4].
Стоит отметить еще один немаловажный факт в рамках МС: результаты
исследований, проведенные в течение нескольких последних лет. В последние
годы данные многих исследований (мета-анализ B. Balkau, Busselton, Helsinki
Policemen, Paris prospective) позволили доказать роль гиперинсулинемии,
являющейся составляющей частью инсулинорезистентности, как независимого
ФР для появления и развития ишемической болезни сердца [88].
Пониженная физическая активность – гиподинамия, является одним из
модифицируемых факторов риска ССЗ. По данным ВОЗ, из каждых пяти жителей
нашей планеты трое ведут образ жизни, в котором их физическая активность
оказывается намного ниже уровня, необходимого им для достижения и
поддержания полноценного здоровья, что вызывает ежегодно около 1,9 млн.
смертей в мире. Таким образом, низкий уровень двигательной деятельности
https://t.me/med1917
60
оказывается в числе ведущих причин смертности, а также признается одним из
основных корригируемых факторов риска сердечных и сосудистых патологий
[124, 146]. Гиподинамия приводит к постепенному снижению интенсивности
метаболизма, что, в свою очередь, благоприятствует появлению и
прогрессированию дислипидемии, а также абдоминальному ожирению,
артериальной гипертензии, инсулинрезистентным состояниям и СД 2-го типа.
Образ жизни, сопровождающийся минимальной физической активностью, связан
с высоким риском развития ИБС. Так, у лиц, ведущих таковой, в 2 раза выше риск
развития ИБС в отличие от активных лиц [
30, 116].
1.7.2 Нетрадиционные факторы сердечно-сосудистого риска
Расстройства тревожно-депрессивного спектра являются одной из наиболее
распространенных групп психопатологических состояний у больных с
гипертонической болезнью (ГБ). Установлено, что у 33-80% больных с
гипертонией наблюдаются психические изменения. О высокой актуальности
проблемы тревожно-депрессивных состояний у больных с ГБ свидетельствуют
результаты 32-летнего исследования, проведенного в США Центром по контролю
и профилактике заболеваний, где показано, что при повышении тревожности
растет вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти –
в 4,5 раза. [51]. По данным N. O'Connor и соавт. депрессивное расстройство
встречается у 25-50% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и
составляет независимый фактор риска как для появления и развития этой
патологии, так и для смертельных исходов [153]. Итоги масштабных
проспективных исследовательских проектов эпидемиологической направленности
и ряд мета-анализов показали очевидную взаимосвязь между уровнем
тревожности обследуемых и наличием депрессивных состояний, с одной стороны,
и появлением, развитием и прогнозами ИБС. Примером могут послужить
результаты исследования INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries), в проведение которого были
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана