Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
СОЛОВЬЕВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА
У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
3.1.20. Кардиология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Болдуева Светлана Афанасьевна
Санкт-Петербург – 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5
ГЛАВА 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙ (обзор литературы) ......................................................................... 15
1.1. Распространенность инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий и встречаемость фибрилляции предсердий среди больных с
инфарктом миокарда .................................................................................................. 15
1.2. Частота различных типов инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий .................................................................................................................. 18
1.3. Эмбологенный инфаркт миокарда. Встречаемость, особенности течения и
прогноз в данной группе пациентов.......................................................................... 19
1.4. Особенности течения инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий на госпитальном этапе в сравнении с больными с инфарктом
миокарда без фибрилляции предсердий ................................................................... 28
1.5. Прогноз у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт
миокарда, в сравнении с больными с инфарктом миокарда без фибрилляции
предсердий .................................................................................................................. 30
1.6. Факторы, влияющие на прогноз у больных с фибрилляцией предсердий,
перенесших инфаркт миокарда ......................................................................................................34
1.7. Особенности антитромботической терапии на догоспитальном, госпитальном
этапах и в отдаленном периоде у больных с фибрилляцией предсердий,
перенесших инфаркт миокарда ......................................................................................................37
Заключение ................................................................................................................. 44
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................... 45
2.1. Дизайн исследования .......................................................................................... 45
2.2. Методы исследования ......................................................................................... 50
2.2.1. Лабораторные методы исследования ................................ .............................. 50
2.2.2. Инструментальные методы исследования ...................................................... 51
2.3. Методы статистической обработки полученных данных ................................. 52
3
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА У
БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ
СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ) ......................................................................................54
3.1. Распространенность фибрилляции предсердий среди больных с инфарктом
миокарда и внутригоспитальная смертность у пациентов с фибрилляцией
предсердий и инфарктом миокарда........................................................................... 54
3.2. Частота различных типов инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий .................................................................................................................. 58
3.3. Эмбологенный инфаркт миокарда. Особенности течения,
внутригоспитальный и отдаленный прогноз ............................................................................60
3.4. Особенности течения инфаркта миокарда 1 типа у больных с
предсуществующей фибрилляцией предсердий (основная группа) на
госпитальном этапе в сравнении с контрольной группой больных с инфарктом
миокарда без фибрилляции предсердий ................................ .................................. 67
3.4.1. Исходные характеристики пациентов в основной и контрольной группах
исследования .............................................................................................................. 67
3.4.2. Особенности течения инфаркта миокарда на госпитальном этапе в основной
и контрольной группах исследования ....................................................................... 70
3.4.3. Внутригоспитальный прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и
предсуществующей фибрилляцией предсердий в сравнении больными с
инфарктом миокарда без фибрилляции предсердий ................................................ 76
3.5. Отдаленный прогноз у больных с предсуществующей ФП, перенесших
инфаркт миокарда 1 типа в сравнении с больными с инфарктом миокарда без
фибрилляции предсердий .......................................................................................... 79
3.6. Фибрилляция предсердий как независимый предиктор неблагоприятного
прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда 1 типа ................................... 86
3.7. Особенности антитромботической терапии на догоспитальном, госпитальном
этапе и в отдаленном периоде у больных с предсуществующей фибрилляцией
предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1 типа................................................. 96
4
3.7.1. Антитромботическая терапия на доспитальном этапе и ее влияние на
прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и предсуществующей
фибрилляцией предсердий ........................................................................................ 96
3.7.2. Антитромботическая терапия на госпитальном этапе и ее влияние на
внутригоспитальный прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и
предсуществующей фибрилляцией предсердий ...................................................... 96
3.7.3. Антитромботическая терапия в отдаленном периоде и ее влияние на
отдаленный прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и
предсуществующей фибрилляцией предсердий .................................................... 101
Заключение ............................................................................................................... 112
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ............................. 114
ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 131
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................... 133
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ................................... 134
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................... 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................ 138
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто
встречающихся аритмий. Распространенность ФП к 2050 году удвоится в связи с
увеличением числа пожилых людей и лиц с факторами риска сердечно-
сосудистых заболеваний [39].
Известно, что ФП связана с 5-кратным увеличением риска острого
нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), 3-кратным повышением риска
хронической сердечной недостаточности (ХСН) и 2-кратным увеличением риска
развития деменции [20, 66]. Проблема ФП в настоящее время широко
обсуждается в кардиологическом сообществе, но в основном применительно к
профилактике тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем, больные с ФП
чаще умирают от сердечной патологии, в том числе – инфаркта миокарда (ИМ). В
последнее 10-летие стали появляться результаты исследований, согласно которым
ФП связана с увеличением риска ИМ [20, 96].
Несмотря на то, что по мнению большинства исследователей, пациенты с
сочетанием ФП и ИМ представляют собой группу наиболее высокого риска,
особенности течения заболевания у данной категории больных изучены
недостаточно. В проведенных работах на эту тему учет типов ИМ, согласно
действующему Универсальному определению ИМ [87, 129], практически не
проводился. Чаще всего использовалась классификация ИМ в зависимости от
наличия зубца Q и/ или подъема сегмента ST. Однако, такой подход не отражает
механизмы возникновения ИМ, что не позволяет оптимизировать
терапевтические стратегии, разработать конкретные меры вторичной
профилактики в данной группе пациентов.
В научных статьях последних лет обсуждается вопрос о ФП-
ассоциированных эмбологенных ИМ (ЭИМ), но информации на эту тему крайне
https://t.me/med1917
6
мало, и реальная распространённость данной патологии, прогноз, а также тактика
лечения остаются до конца неясными.
Большинство работ, посвященных проблеме ИМ и ФП, включали больных с
ФП, впервые возникшей в момент ИМ. Несмотря на то, что ФП, имевшая место
до развития ИМ (предсуществующая ФП), среди пациентов с ИМ встречается
чаще, прогноз при ней исследован хуже, и существующая информация довольно
противоречива. По одним данным предсуществующая ФП ухудшает только
отдаленный прогноз [7, 114], по другим - повышает и внутригоспитальную
смертность, и смертность в отдаленном периоде [60, 78]. Вместе с тем, нет
однозначного ответа на вопрос, является ли ФП у пациентов с ИМ независимым
предиктором неблагоприятного прогноза или лишь маркером сопутствующих
заболеваний, которые значимо влияют на исход. Отсутствует информация и о
прогнозе при различных типах ИМ у больных с ФП.
Проблема приверженности антикоагулянтной терапии у больных с ФП
наиболее часто рассматривается применительно к рискам развития ОНМК и
других тромбоэмболических событий. Информации же о приверженности данной
терапии и ее влиянии на прогноз у больных с ФП, перенесших ИМ, значительно
меньше. По имеющимся данным назначаемость антикоагулянтов (АК) пациентам
с ИМ и ФП и приверженность данной терапии остаются низкими как в
Российской Федерации [2, 3], так и за рубежом [58, 78], что ассоциировано с
повышением смертности и ОНМК в этой группе больных и делает данную
проблему чрезвычайно важной.
Таким образом, учитывая тот факт, что распространённость ФП
увеличивается, доля пациентов с ФП и ИМ будет также неизменно расти.
Поэтому исследование особенностей течения и прогноза заболевания у больных с
ИМ и ФП является актуальной проблемой здравоохранения, так как позволит
оптимизировать превентивные и терапевтические стратегии для данных
пациентов, а следовательно, повысить продолжительность и качество их жизни.
https://t.me/med1917
7
Степень разработанности темы
Проведенные исследования по рассматриваемой теме показали, что
пациенты с ИМ и ФП являются группой высокого риска. Однако, влияние на
прогноз заболевания оценивалось в основном у больных с ФП, развившейся во
время ИМ. Информации о прогнозе при предсуществующей ФП существенно
меньше, и она довольно противоречива. Более того, нет единого мнения, что
называть предсуществующей ФП. Так, в ряде крупных исследований к
предсуществующей относилась ФП, наблюдавшаяся у пациентов до ИМ, а также
ФП, впервые зарегистрированная в момент поступления больного в стационар в
связи с ИМ [95, 115]. Однако, во втором случае невозможно исключить ФП,
развившуюся при ИМ на догоспитальном этапе.
Не решен вопрос и о том, является ли ФП, в частности –
предсуществующая, независимым предиктором неблагоприятного прогноза у
пациентов с ИМ.
В имеющихся публикациях, касающихся ФП при ИМ, редко учитывался тип
ИМ, тогда как ФП является одной из самых частых причин ИМ 2 типа, в том
числе – ЭИМ. Распространенность ЭИМ до конца неизвестна. По данным
некоторых исследователей ЭИМ встречается чаще, чем диагностируется в
реальной клинической практике [65]. В настоящее время разработаны критерии
верификации ЭИМ [110], однако характер течения ЭИМ и прогноз при данной
патологии изучены недостаточно.
Вопросы приверженности антикоагулянтной терапии среди больных с ФП в
последние годы широко изучаются, однако, в исследования на эту тему редко
включаются пациенты с ИМ. В опубликованных на настоящий момент работах
показано, что приверженность пациентов с ИМ и ФП антикоагулянтной терапии
является низкой, что повышает риски смерти и ОНМК в данной группе больных
[42, 57]. В то же время влияние приверженности АК на прогноз заболевания у
пациентов с ИМ разного типа и ФП не изучалось.
https://t.me/med1917
8
Цель исследования
Оценка прогностического значения фибрилляции предсердий у лиц,
перенесших инфаркт миокарда, для оптимизации вторичной профилактики
сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность ФП среди больных с ИМ и
внутригоспитальную смертность у пациентов с ИМ и ФП.
2. Проанализировать частоту различных типов ИМ у больных с ФП.
3. Оценить частоту ЭИМ, особенности течения, внутригоспитальный и
отдаленный прогноз в данной группе пациентов.
4. Определить особенности течения ИМ 1 типа у больных с
предсуществующей ФП на госпитальном этапе в сравнении с контрольной
группой больных, перенесших ИМ, без ФП.
5. Исследовать отдаленный прогноз у больных с предсуществующей ФП,
перенесших ИМ 1 типа, в сравнении с контрольной группой.
6. Оценить прогностическое значение предсуществующей ФП у
больных, перенесших ИМ 1 типа.
7. Проанализировать приверженность антикоагулянтной терапии и ее
влияние на отдаленный прогноз у больных с предсуществующей ФП, перенесших
ИМ 1 типа.
Научная новизна
Уточнены особенности течения ИМ у больных с предсуществующей ФП
при ИМ 1 типа по сравнению с контрольной группой больных с ИМ без ФП и
показано, что пациенты с предсуществующей ФП имеют более осложненное
течение ИМ 1 типа, чем больные без ФП, перенесшие ИМ: у этих пациентов во
https://t.me/med1917
9
время госпитализации чаще встречается тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА), комбинированная конечная точка (ККТ) (ОНМК + ТЭЛА + смертность),
малые кровотечения, имеет место более тяжелая ХСН при выписке.
Проведена оценка отдаленного прогноза у пациентов с предсуществующей
ФП и перенесенным ИМ 1 типа, и выявлено, что данная группа больных
характеризуется худшей выживаемостью по сравнению с пациентами,
перенесшими ИМ 1 типа без ФП, более частыми и быстро наступающими
эпизодами декомпенсации ХСН.
Проанализированы частота ЭИМ за продолжительный период наблюдения
(7 лет) и его влияние на прогноз заболевания: сердечно-сосудистые события и
летальность. Показано, что ФП является наиболее частой причиной ЭИМ, а ФП-
ассоциированные ЭИМ характеризуются развитием тромбоэмболических
событий и высокой сердечно-сосудистой смертностью как в период
госпитализации, так и в отдаленные сроки.
Установлено, что предсуществующая ФП является независимым
предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности за весь период
наблюдения, а также - нарастания ХСН в ранние сроки после ИМ.
Впервые оценена приверженность антитромботической терапии (АТТ) у
одних и тех же пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП на разных этапах
болезни: до госпитализации, во время стационарного лечения и после выписки.
Выявлено, что лишь 13,0% пациентов с предсуществующей ФП адекватно
принимают АК до госпитализации в связи с ИМ. Показано, что отсутствие
антикоагулянтной терапии на догоспитальном этапе ассоциировано с более
тяжелым течением ИМ за счет тромбоэмболических событий, которые
развиваются в первые сутки ИМ. В течение первого года после ИМ
приверженность АТТ существенно повышается (82,0%), но через 2 года вновь
снижается. Выявлено, что отмена или некорректный прием АК в отдаленном
периоде ассоциированы с повышением частоты не только ОНМК, но и ККТ
(повторный ИМ + ОНМК + сердечно-сосудистая смертность).
https://t.me/med1917
10
Теоретическая и практическая значимость
В ходе проведенного исследования было доказано, что пациенты с
предсуществующей ФП и ИМ 1 типа представляют группу высокого риска.
Установлено, что предсуществующая ФП является независимым предиктором
неблагоприятного прогноза у больных с ИМ, в связи с этим представляется
необходимым рассмотреть вопрос о включении ФП в прогностические шкалы при
ИМ. Врачам стационаров и амбулаторного звена следует учитывать этот факт в
процессе наблюдения и лечения пациентов с ИМ и ФП.
В ходе настоящего исследования показано, что при ФП встречается ИМ как
1 типа, так и ИМ 2 типа. Наиболее распространенными причинами ИМ 2 типа у
пациентов с ФП являются тахисистолия и коронарная эмболия (КЭ). ЭИМ имеет
неблагоприятный внутригоспитальный и отдаленный прогноз. Для постановки
диагноза ЭИМ предпочтительно использовать большие и малые критерии SUITA
[110] и внутрикоронарные методы визуализации.
У пациентов с предсуществующей ФП наблюдалась низкая приверженность
приему АК до госпитализации. В течение первого года после ИМ, благодаря
врачебным рекомендациям, полученным в стационаре, приверженность
существенно повысилась, но вновь снизилась через 2 года. Отмена или
некорректный прием АК повышали частоту больших сердечно-сосудистых
событий. Таким образом, проблема низкой назначаемости и приверженности АК
остается актуальной и требует пристального внимания клиницистов, особенно
амбулаторных служб, наблюдающих пациентов после выписки в связи с ИМ.
Методология и методы исследования
Когортное исследование с ретроспективной и проспективной группами
было выполнено на базе кардиологического отделения клиники федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Северо-Западный государственный медицинский университет
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана