Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
различий по частоте полной реваскуляризации в основной и контрольной группе
не было (38,6% против 32,0%, соответственно, р=0,3218).
В отдаленном периоде ОНМК встречалось у 8,4% пациентов с ФП и 6,3%
без ФП (p=0,5990). Типы ОНМК у пациентов в группах значимо отличались
(p=0,0001): все ОНМК в основной группе имели кардиоэмболический генез, в
контрольной – 8 из 10 были атеротромботическими. Количество ОНМК в
отдаленном периоде у пациентов в основной и контрольной группах исследования
значимо не отличалось (p=0,5380): одно ОНМК было зарегистрировано у 6
больных в основной группе (7,2%) и 9 (5,7%) в контрольной, два ОНМК – только у
1 пациента в контрольной группе (0,6%), три – у 1 больного в основной в группе
(1,2%).
У больных с ФП эпизоды декомпенсации ХСН возникали чаще, чем у
пациентов без ФП (у 19,3% против 8,8%) (p=0,0239). Связанные с этим
госпитализации также наблюдались в 2,5 раза чаще (таблица 21) и наступали
быстрее (рисунок 8).
Рисунок 8 - Госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной
недостаточности в основной и контрольной группах
https://t.me/med1917
82
Пациенты в основной группе в целом чаще нуждались в повторных
экстренных госпитализациях - в 42,1% случаев против 26,4% в контрольной
группе (р=0,0179) (таблица 22).
Таблица 22 - Число всех экстренных госпитализаций в основной и контрольной
группах
Экстренные
госпитализации
Основная группа
(ФП) (n=83),
абс. (%)
Контрольная группа
(без ФП) (n=159),
абс. (%)
Значимость
различий, p
Не было
48 (57,9)
117 (73,6)
0,0179
1 госпитализация
23 (27,7)
27(17,0)
2 госпитализации
7 (8,4)
10 (6,3)
3 госпитализации
3 (3,6)
5 (3,1)
4 госпитализации
1 (1,2)
0 (0)
5 госпитализаций
1 (1,2)
0 (0)
Причины экстренных госпитализаций, не связанных с конечными точками,
отличались (р=0,0397). У пациентов с ФП большинство таких госпитализаций (в 5
из 9 случаев), были обусловлены пароксизмами ФП, остальные –
гипертоническим кризом. В контрольной группе в 7 из 10 случаев причиной таких
госпитализаций являлся гипертонический криз, в 2 - внебольничная пневмония, у
1 пациента развилась терминальная стадия хронической болезни почек, и он были
исключен из исследования с момента данной госпитализации (через 2555 дней от
начала исследования).
Общая смертность в основной группе составила 27,7%, в контрольной –
16,3%, без значимых различий (p=0,1228). Причины смерти также не отличались.
В основной группе смертность имела сердечно-сосудистый генез в 82,6% случаев,
в контрольной – в 88,3%. Наиболее распространенными причинами смерти в
группах были ТЭЛА, ОНМК, внезапная сердечная смерть (ВСС), ИМ (таблица 23).
https://t.me/med1917
83
Таблица 23 - Структура общей смертности в отдаленном периоде в основной и
контрольной группах
Причины смерти
в отдаленном периоде
Основная
группа (ФП)
(n=23),
абс. (%)
Контрольная
группа (без
ФП) (n=26),
абс. (%)
Значимость
различий, p
ИМ
2 (8,7)
3 (11,5)
>0,05
ОНМК
3 (13,0)
5 (19,3)
ТЭЛА
5 (21,7)
3 (11,5)
ФЖ (умершие в ходе экстренной
госпитализации)
1 (4,4)
3 (11,5)
ОСН с асистолией на ее фоне
1 (4,4)
3 (11,5)
ВСС
3 (13,0)
3 (11,5)
Кардиальная (конкретно не
установлена)
4 (17,4)
3 (11,5)
Несердечная (онкология 4 стадии)
2 (8,7)
2 (7,7)
Несердечная (послеоперационные
осложнения, связанные с
несердечными операциями)
2 (8,7)
1 (4,0)
Учитывая небольшое количество событий в основной и контрольной
группах исследования, следует обратить внимание на те из них, для которых были
получены пограничные значения p, а именно: сердечно-сосудистая смертность
(p=0,0825), общая смертность (p=0,0747), ККТ 2 (ОНМК + ТЭЛА + сердечно-
сосудистая смертность) (p=0,0954), ККТ 3 (ОНМК + сердечно-сосудистая
смертность) (p=0,0848) (таблица 21). Для более точной оценки значимости
полученных тенденций, безусловно, необходимо их дальнейшее изучение с
увеличением числа наблюдений в исследовании.
https://t.me/med1917
84
В основной и контрольной группах исследования была выполнена оценка
продолжительности жизни с помощью модели «ускоренного отказа». При условии
экспоненциального распределения времени дожития ожидаемая
продолжительность жизни в основной группе была значимо ниже и оценивалась в
7,5 лет (95% ДИ=5,3–10,7), в контрольной группе (без ФП) – в 12,4 лет (95%
ДИ=9,1–16,9) (р=0,035).
Выживаемость была также ниже у пациентов в основной группе (рисунок
9).
Рисунок 9 - Выживаемость в основной и контрольной группах
Следует отметить, что прогноз в основной группе не зависел от формы ФП
(p>0,05).
Кровотечения встречались достоверно чаще у пациентов с ФП (16,9%
случаев против 4,4% у больных без ФП, p=0,006). В обеих группах среди всех
https://t.me/med1917
85
кровотечений преобладали малые. В основной группе малые кровотечения были
зарегистрированы почти в 11 раз чаще (таблица 21). Все малые кровотечения в
контрольной группе были носовыми. В основной группе в 70,0% случаев имела
место макрогематурия, в 20,0% - носовые кровотечения, в 10,0% - желудочно-
кишечные (p=0,0001). При ЖКК, связанных с эрозивных гастритом, кровопотеря
не превышала 15 г/л, поэтому они были отнесены в группу «малых» кровотечений.
Большие кровотечения встречались у 4 пациентов (4,8%) в основной группе
и у 3 пациентов (1,9%) в контрольной. Ни число больших кровотечений, ни их
источник в группах не отличались (p>0,05). Все большие кровотечения в основной
группе и большинство в контрольной были желудочно-кишечными. Невысокое
число кровотечений по данным настоящего исследования объясняется тем фактом,
что дозы ПОАК в нашей выборке, согласно существующим на тот момент
рекомендациям, были сниженными, а также проводилась профилактика
кровотечений (назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), выполнение
фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и при необходимости эрадикации Helicobacter
pylori, проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря); с
пациентами осуществлялись регулярные беседы о необходимости АТТ и контроле
за ней, в том числе в рамках «школы пациента».
Таким образом, отдаленный прогноз также, как и внутригоспитальный, у
пациентов с ИМ и предсуществующей ФП был хуже, чем у пациентов без ФП.
Больные в основной группе, чаще, чем в контрольной, нуждались в экстренных
госпитализациях суммарно по всем причинам, и в связи с декомпенсацией ХСН.
Кроме того, у пациентов в основной группе имела место близкая к достоверной
тенденция к увеличению сердечно-сосудистой смертности, общей смертности и
частоты наступления ККТ 2, что требует дальнейшего изучения. За весь период
наблюдения выживаемость была достоверно хуже у пациентов с
предсуществующей ФП, перенесших ИМ 1 типа, по сравнению с больными без
ФП.
https://t.me/med1917
86
3.6. Фибрилляция предсердий как независимый предиктор неблагоприятного
прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда 1 типа
С целью выявления факторов, влияющих на прогноз у пациентов,
перенесших ИМ, в основной и контрольной группах исследования был выполнен
многофакторный анализ методом логистической регрессии (таблица 24).
Таблица 24 - Факторы, влияющие на сердечно-сосудистую смертность за весь
период наблюдения у больных, перенесших инфаркт миокарда, в основной и
контрольной группах
Признак
Коэффициент
регрессии
Стандартная
ошибка
коэффициента
регрессии
t -
критерий
Значимость
различий, p
ФП
-0,3463
0,4052
-0,85
0,3949
ИМ в анамнезе
0,4541
0,4323
1,05
0,2961
ОНМК в анамнезе
1,2480
0,5294
2,36
0,0204
СД
0,9328
0,4453
2,09
0,0388
ФВ
-0,0680
0,0187
-3,63
0,0005
СКФ
-0,0105
0,0108
-0,97
0,3321
Killip 3–4
1,1834
0,4897
2,42
0,0176
Тропонин при
поступлении
(повышен / нет)
0,2904
0,8526
0,34
0,7341
Сроки выполнения
реваскуляризации
ИСА
0,0901
0,2050
0,44
0,6613
В анализ включались прогностически важные признаки, по которым
исходно основная и контрольная группы наиболее сильно и достоверно значимо
https://t.me/med1917
87
отличались, а именно – наличие ФП, СД, перенесенных ранее ИМ и ОНМК,
уровень ФВ, наличие ОСН (Killip 3–4), значение СКФ. Несмотря на то, что
достоверных различий между группами по срокам реваскуляризации, наличию
повышения тропонина при поступлении не было, принимая во внимание
значимость данных показателей для прогноза, они также были учтены в анализе. В
основной и контрольной группах имели место отличия по уровню ЛПНП. Однако,
учитывая, тот факт, что уровень ЛПНП снижается в остром периоде ИМ и
перестает отражать структуру липидограммы до ИМ, данный показатель теряет
свою предиктивную способность, в связи с чем в анализ включен не был.
По результатам данного анализа от сердечно-сосудистых причин в течение
всего периода наблюдения (как в ходе госпитализации, так и после выписки из
стационара) в обеих группах чаще умирали пациенты с более низкой ФВ (ОШ 0,9
(95% ДИ=0,9–0,97), p=0,0005), с СД (ОШ 2,5 (95% ДИ=1,1–6,1), p=0,0388),
перенесенным ранее ОНМК (ОШ 3,5 (95% ДИ=1,2–9,8), p=0,0204), а также те
больные, у кого острый период ИМ был осложнен тяжелой ОСН (Killip 3-4) (ОШ
1,3 (95% ДИ=0,25–7,1), p=0,0176) (таблица 24).
В данном анализе предсуществующая ФП не оказывала значимого влияния
на сердечно-сосудистую смертность за весь период наблюдения. Однако, следует
отметить, что предсуществующая ФП имела тесную взаимосвязь с ФВ и ОСН
Killip 3-4, что не может быть в полной мере учтено в ходе многофакторного
анализа методом логистической регрессии. Поэтому для оценки прогностического
значения именно ФП был выполнен статистический анализ методом подбора пар
по индексу соответствия также известный, как псевдорандомизация.
Все пациенты были разделены на 5 равных по численности групп
(квинтилей) по индексу соответствия, который представляет из себя совокупный
показатель схожести больных по прогностически значимым критериям (возраст,
ФВ, СКФ, тропонин при поступлении, ОСН (Killip 3–4), ПИМ, СД). При
разделении на 5 квинтилей принадлежность к основной или контрольной группам
не учитывалась. Далее из 5 были выбраны 2 квинтиля наиболее близкие по
численности в основной и контрольных группах, средним значениям ФВ (как
https://t.me/med1917
88
известного наиболее значимого прогностического фактора) и наименьшему
разбросу значений ФВ в квинтиле. В таблице 25 приведены количественные, а в
таблице 26 - качественные признаки в основной и контрольной группах 2
выбранных квинтилей, из которых видно, что достоверных различий по всем
прогностически важным признакам в них нет.
Таблица 25 - Количественные признаки в основной и контрольной группах двух
выбранных квинтилей индекса соответствия (откорректированная разность
средних значений)
Признак
Основная группа
(ФП) (n=28),
среднее (95% ДИ)
Контрольная группа
(без ФП) (n=62),
среднее (95% ДИ)
Значимость
различий, p
ФВ, %
60,5 (57,8–63,2)
61,7 (60,1–63,7)
0,4032
СКФ,
мл/мин/1,73 м²
65,1 (58,8–71,4)
62,6 (58,4–66,8)
0,5236
Тропонин при
поступлении,
пг/мл
1002,7 (412,1–1593,3)
696,0 (301,9–1090,1)
0,3968
Возраст, лет
75,3 (72,0–78,7)
75,6 (73,4–77,9)
0,8677
Таблица 26 - Оценка различий качественных признаков в основной и контрольной
группах двух выбранных квинтилей индекса соответствия
Признак
Хи-квадрат
Значимость
различий, p
ОСН
0,4554
0,4998
ПИМ
0,5422
0,4615
СД
0,0273
0,8688
https://t.me/med1917
89
Обращает внимание, тот факт, что в выбранных для анализа квинтилях
пациенты имели возраст, соответствующий средним значениям основной и
контрольной группы, сохранную ФВ, легкое снижение СКФ (таблица 25).
Далее был проведен стратифицированный анализ для оценки прогноза в
основной группе по сравнению с контрольной в выбранных квинтилях.
Результаты представлены в таблице 27. События оценивались за весь период
наблюдения, учитывая их небольшое количество. По той же причине не
выполнялся и анализ кровотечений.
Таблица 27 - Прогноз в основной группе в сравнении с контрольной в двух
выбранных квинтилях индекса соответствия (суммарно)
Конечные точки
ОШ (95% ДИ)
Значимость
различий, p
повторный ИМ
1,3 (0,2–8,2)
0,8059
ОНМК
1,8 (0,3–11,9)
0,5509
ТЭЛА
1,3 (0,1–13,5)
0,8193
Общая смертность
5,0 (1,5–17,1)
0,0072
Сердечно-сосудистая смертность
4,1 (1,1–14,9)
0,0231
ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность)
2,8 (0,9–8,8)
0,0796
ККТ 2 (ОНМК + ТЭЛА + сердечно-сосудистая
смертность)
2,8 (0,9–8,8)
0,0796
ККТ 3 (ОНМК + сердечно-сосудистая смертность)
3,0 (0,9–9,7)
0,0566
ХСН III–IV ФК (NYHA) при выписке из
стационара
4,9 (1,2–20,4)
0,0147
Декомпенсация ХСН
2,7 (0,6–11,9)
0,1746
Таким образом, у пациентов с перенесенным ИМ 1 типа предсуществующая
ФП увеличивала риск общей и сердечно-сосудистой смертности за весь период
наблюдения, повышала риск развития более тяжелой ХСН при выписке (таблица
27).
https://t.me/med1917
90
У пациентов с предсуществующей ФП ОНМК за весь период наблюдения
случались чаще, однако, данная тенденция не достигла достоверной значимости
ни в отдельных квинтилях, ни суммарно (рисунок 10).
Рисунок 10 - Риск острого нарушения мозгового кровообращения за весь период
наблюдения в основной группе по отношению к контрольной в двух выбранных
квинтилях индекса соответствия
Достоверных различий в частоте ТЭЛА, повторных ИМ за весь период
наблюдения у пациентов с предсуществующей ФП и без нее в выбранных
квинтилях получено не было (таблица 27). Рисунки для этих событий не
приведены в связи с отсутствием повторных ИМ в основной группе 1 квинтиля и
контрольной 2 квинтиля, ТЭЛА в основной группе 2 квинтиля, и, следовательно,
невозможностью оценки ОШ в данных отдельных квинтилях. ОШ ТЭЛА в 1
квинтиле составило 4,0 (95% ДИ=0,2–72,2), p=0,3162.
Предсуществующая ФП являлась независимым предиктором более тяжелой
ХСН при выписке из стационара у пациентов, перенесших ИМ 1 типа. Рисунки
для данной конечной точки не приведены в связи с отсутствием тяжелой ХСН у
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана