Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
ФП в анамнезе. Однако, эти 3 пациента с неустановленным источником КЭ ранее
отмечали эпизоды неритмичного сердцебиения, в связи с чем можно
предположить, что ЭИМ у них являлся ФП-ассоциированным. В ходе
госпитализации при выполнении односуточного мониторирования ЭКГ
пароксизмы ФП у них зарегистрированы не были. Данные 3 больных были
выписаны с рекомендацией к проведению многосуточного мониторирования ЭКГ,
а в случае повторных тромбоэмболических событий – к решению вопроса об
использовании имплантируемого монитора ЭКГ.
Среди больных с ЭИМ преобладали мужчины – 62,5% (95% ДИ=35,4%–
84,8%). Средний возраст пациентов составил 64,3 (15,1) лет.
Больные с ЭИМ, в отличие от всей выборки пациентов с ИМ и ФП, имели
невысокую коморбидность. Чаще всего (в 14 из 16 случаев) у них имела место ГБ.
Гораздо реже встречались СД и ПИМ - только у 3 из 16 пациентов с КЭ. Однако,
ОНМК ранее переносили 6 больных, причем нельзя исключить его
кардиоэмболический характер. Пациенты с ЭИМ имели избыточную массу тела,
умеренное снижение СКФ, невыраженную дислипидемию (таблица 6).
Таблица 6 - Исходные характеристики пациентов с эмбологенным инфарктом
миокарда
Признак
Пациенты с ЭИМ (n=16)
ИМТ, кг/м
2
, M (SD)
26,0 (4,7)
СКФ, мл/мин/1,73 м², M (SD)
60,0 (21,8)
ОХС, ммоль/л, M (SD)
4,6 (1,6)
ЛПНП, ммоль/л, M (SD)
3,1 (1,5)
ЛПВП, ммоль/л, M (SD)
1,2 (0,3)
ТГ, ммоль/л, M (SD)
1,2 (0,8)
Среди пациентов с ЭИМ наиболее частым дебютом ИМ был болевой
вариант – у 12 из 16 пациентов. Астматический вариант был зарегистрирован у 4
больных, абдоминальный – у 1 пациента и церебральный – у 1.
https://t.me/med1917
62
По локализации ЭИМ был нижнезадним у 4 пациентов, переднебоковым - в
3 случаях, передним – у 3 больных, боковым – у 2, нижнебоковым – в 2 случаях.
Элевация сегмента ST имела место у 10 из 16 пациентов с ЭИМ, ИМ с
зубцом Q - в 8 из 16 случаев. У больных с ЭИМ встречались нарушения ритма,
помимо ФП, в частности – пароксизмы устойчивой и неустойчивой желудочковой
тахикардии (ЖТ). Однако, значимые нарушения атриовентрикулярного
проведения, ФЖ зарегистрированы не были. Пациенты с ЭИМ имели умеренно
сниженную ФВ (таблица 7), вероятнее всего в связи с тем, что среди них исходно
преобладали пациенты с ФП.
Таблица 7 - Основные показатели лабораторных и инструментальных методов
обследования у пациентов с эмбологенным инфарктом миокарда
Признак
Пациенты с ЭИМ (n=16)
%, 95% ДИ
Тропонин (максимальные
значения), пг/мл, M (SD)/ Me (IQR)
3067,5 (3216,7) /
1702,0 (2491,0)
-
ИМпST, абс. (%)
10 (62,5)
35,4–84,8
ЖТ неустойчивая, абс. (%)
4 (25,0)
7,3–52,4
ЖТ устойчивая, абс. (%)
2 (12,5)
1,6–38,3
ФВ, %, M (SD)/ Me (IQR)
50,4 (14,3) / 53,5 (14,0)
-
Митральная недостаточность
≥ 2 ст., абс. (%)
6 (37,5)
15,2–64,6
КАГ была выполнена всем пациентам с ЭИМ. У 4 больных КА были
интактными. В 8 случаях имела место эмболическая окклюзия 1 КА, из них у 4
больных в других КА были атеросклеротические бляшки, не формирующие
гемодинамически значимых стенозов (сужение до 50,0%). У 4 пациентов имело
место 2-сосудистое поражение КА, из них у 2 больных эмболическая окклюзия
была в 2 коронарных бассейнах, у 2 пациентов – в 1 бассейне, но с наличием в
других КА атеросклеротических бляшек, суживающих просвет до 80,0–90,0%.
Чаще всего КЭ была верифицирована в огибающей артерии (ОА) (6 больных),
реже – в ПКА, ПМЖА, одновременно ОА и ПМЖА – по 2 пациента для каждой
https://t.me/med1917
63
из описанных локализаций. Дистальное эмболическое поражение коронарного
русла было у 6 из 12 пациентов с ЭИМ. 1 больной имел проксимальное
поражение одной КА и дистальное другой. У остальных пациентов КЭ выявлена в
проксимальных отделах артерий.
На догоспитальном этапе тромболизис выполнен только 1 больному,
значимого эффекта получено не было. Наиболее частой тактикой
реваскуляризации у пациентов с ЭИМ была тромбаспирация. Она была
выполнена 9 больным, то есть почти всем, кто по данным КАГ нуждался в
реваскуляризации. В 5 случаях она сочеталась с ангиопластикой ИСА, в 2 - со
стентированием. У всех больных, кому была проведена реваскуляризация,
получен удовлетворительный ангиографический результат. Чаще всего
тромбаспирация выполнялась из ОА (в 5 из 9 случаев). Тромбы в большинстве
случаев были «красными» (у 7 из 9 пациентов), в 1 случае имел место
«смешанный» тромб, еще у 1 больного во время тромбаспирации тромботические
массы получены не были. В 7 случаях показаний к реваскуляризации не было в
связи с отсутствием изменений в КА на момент выполнения КАГ или крайне
дистальным поражением КА.
Большинству пациентов (13 из 16) в ходе госпитализации назначены АК, в
11 случаях в составе многокомпонентной АТТ - двойной (8 пациентов) или
тройной (3 пациента) в зависимости от соотношения ишемических и
геморрагических рисков. В качестве дезагреганта в тройной АТТ использованы
АСК и клопидогрел, в двойной АТТ – клопидогрел. АК в большинстве случаев
были представлены ПОАК (12 из 13 больных), в 1 случае – АВК. Тройную АТТ
пациенты принимали в течение 1 месяца, с переходом на двойную до 12 месяцев и
дальнейшей рекомендацией постоянного приема АК спустя 12 месяцев после
перенесенного ЭИМ. АК не назначены 3 пациентам с вероятным диагнозом ЭИМ
и неизвестной этиологией КЭ. Через 1 год все пациенты, оставшиеся под
наблюдением (10 человек), принимали АК. Однако, в 3 из 10 случаев имел место
нерегулярный прием антикоагулянтной терапии.
https://t.me/med1917
64
Обращает на себя внимание большая встречаемость тромбоэмболических
событий, ККТ в группе пациентов с ЭИМ как в ходе госпитализации (таблица 8),
так и в отдаленном периоде (таблица 9). Следует отметить, что все госпитальные
случаи кардиоэмболического ОНМК, ТЭЛА происходили у пациентов в первые
сутки ФП-ассоциированного ЭИМ. Причиной единственной смерти в ходе
стационарного лечения была массивная ТЭЛА.
Таблица 8 - Внутригоспитальные события у пациентов с эмбологенным
инфарктом миокарда
Внутригоспитальное событие
Пациенты с ЭИМ
(n=16), абс. (%)
%, 95% ДИ
Рецидив ИМ
0 (0)
-
ОНМК (кардиоэмболического типа)
2 (12,5)
1,6–38,3
ТЭЛА
3 (18,7)
4,1–45,6
Большие кровотечения
1 (6,25)
0,2–30,2
Малые кровотечения
1 (6,25)
0,2–30,2
смертность
1 (6,25)
0,2–30,2
Killip 4
2 (12,5)
1,6–38,3
ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность)
3 (18,7)
4,1–45,6
ККТ 2 (ТЭЛА + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность)
4 (25,0)
7,3–52,2
ККТ 3 (ОНМК + сердечно-сосудистая
смертность)
2 (12,5)
1,6–38,3
Во время госпитализации были зарегистрированы 2 эпизода кровотечений у
1 пациента с ФП-ассоциированным ЭИМ, принимавшего тройную АТТ: 1 эпизод
микрогематурии на фоне обострения хронического пиелонефрита (малое
кровотечение) и постпункционная гематома бедра, ассоциированная с ЧКВ
(большое кровотечение).
https://t.me/med1917
65
Таблица 9 - События в отдаленном периоде у пациентов с перенесенным
эмбологенным инфарктом миокарда
Событие в отдаленном периоде
Пациенты с ЭИМ
(n=10)*, абс. (%)
%, 95% ДИ
Повторный ЭИМ
1 (10,0)
0,2–44,5
ОНМК (кардиоэмболического типа)
2 (20,0)
2,5–55,6
ТЭЛА
0 (0)
-
Большие кровотечения
0 (0)
-
Малые кровотечения
2 (20,0)
2,5–55,6
Смертность
2 (20,0)
2,5–55,6
Госпитализации в связи с декомпенсацией
ХСН
4 (40,0)
12,2–73,7
ККТ 1 (повторный ИМ + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность)
3 (30,0)
6,7–65,2
ККТ 2 (ТЭЛА + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность)
3 (30,0)
6,7–65,2
ККТ 3 (ОНМК + сердечно-сосудистая
смертность)
2 (20,0)
2,5–55,6
Примечание: * из анализа исключены больные, умершие в ходе госпитализации, а
также те пациенты, кто не выходил на контакт (не явился на визит и не участвовал
в телефонных опросах) после госпитализации
Для пациентов с ЭИМ также было характерно частое развитие тяжелой
ХСН (III ФК) – у 5 из 15 выписывающихся пациентов. Причем, все случаи
тяжелой ХСН при выписке (таблица 10), а в дальнейшем - эпизоды
декомпенсации ХСН (таблица 9) развивались после ЭИМ, ассоциированного с
ФП.
https://t.me/med1917
66
Таблица 10 – Хроническая сердечная недостаточность у пациентов с
эмбологенным инфарктом миокарда к моменту выписки из стационара
ХСН к моменту выписки, ФК (NYHA)
Пациенты с ЭИМ
(n=15), абс. (%)
%, 95% ДИ
I
3 (20,0)
4,4–47,8
II
7 (46,7)
21,5–73,2
III
5 (33,3)
12,0–61,3
В отдаленном периоде был зарегистрирован 1 повторный ЭИМ через 6,7 лет
наблюдения. У этого же пациента через 6,9 лет от первого ЭИМ произошло
ОНМК кардиоэмболического генеза. Еще 1 ОНМК зарегистрировано также у
пациента с ФП через 5,0 лет после перенесенного ЭИМ. Данное ОНМК послужило
причиной его смерти. Второй случай смерти зарегистрирован через 1,9 лет после
выписки у пациента с ФП-ассоциированным ЭИМ без повторных
тромбоэмболических событий в отдаленном периоде. Достоверно установить
конкретный механизм смерти данного больного не представляется возможным.
Оба пациента, умерших в отдаленном периоде, одномоментно с ЭИМ переносили
массивную ТЭЛА. Следует отметить, что все тромбоэмболические события в
постинфарктном периоде были зарегистрированы на фоне отмены или
неадекватного приема АК у пациентов с ФП-ассоциированным ЭИМ.
Большие кровотечения у больных с перенесенным ЭИМ после выписки
зарегистрированы не были. Имели место 2 малых кровотечения (таблица 10).
Одно из них было десневым на фоне пародонтоза у пациента с ФП, принимавшего
АК. Второе малое кровотечение являлось ЖКК со снижением уровня гемоглобина
на 15 г/л и было зарегистрировано у пациента с эрозивным гастритом, который
принимал АК.
https://t.me/med1917
67
3.4. Особенности течения инфаркта миокарда 1 типа у больных с
предсуществующей фибрилляцией предсердий (основная группа) на
госпитальном этапе в сравнении с контрольной группой больных с инфарктом
миокарда 1 типа без фибрилляции предсердий
3.4.1. Исходные характеристики пациентов в основной и контрольной группах
исследования
Предсуществующая ФП среди всех больных с ИМ встречалась значительно
чаще – у 183 пациентов (59,2% случаев, 11,0% от всех ИМ), чем впервые
зарегистрированная – у 126 пациентов (33,3% случаев, 6,2% от всех ИМ).
Достоверных различий между группами больных с предсуществующей ФП и
впервые возникшей ФП ни по полу (р=0,6119), ни по возрасту (р=0,5686)
получено не было.
В основную группу были включены 100 пациентов с ИМ 1 типа и
предсуществующей ФП в соответствии с критериями включения / невключения.
Давность ФП к моменту госпитализации в связи с ИМ составляла от 0,5 месяца до
252 месяцев (Me=52 месяца (IQR=680 месяцев)).
У пациентов в основной группе преобладала постоянная форма ФП – у 49
больных (49,0%). Пароксизмальная форма ФП была у 40 пациентов (40,0%),
персистирующая – у 11 (11,0%).
В контрольную группу были включены 200 пациентов с ИМ 1 типа без ФП
в соответствии с критериями формирования контрольной группы. В отдаленном
периоде (от 268 дней до 2072 дня (Me=822 (IQR=1228)) у 5 пациентов в
контрольной группе была впервые зарегистрирована ФП. С момента
возникновения ФП они были исключены из исследования.
Основные исходные характеристики пациентов основной и контрольной
групп приведены в таблице 11.
https://t.me/med1917
68
Таблица 11 - Исходные характеристики пациентов в основной и контрольной
группах
Признак
Основная
группа (ФП)
(n=100)
Контрольная
группа
(без ФП)
(n=200)
Значимость
различий, p
Мужчины, абс. (%)
42 (42,0)
84 (42,0)
1,000
Женщины, абс. (%)
58 (58,0)
116 (58,0)
1,000
Средний возраст, лет, M (SD)
75,5 (8,7)
75,2 (8,5)
0,775
ИМТ, кг/м
2
, M (SD)
27,8 (5,5)
27,4 (4,4)
0,558
Курение, абс. (%)
28 (28,0)
60 (30,0)
0,890
СД, абс. (%)
45 (45,0)
63 (31,5)
0,030
ГБ, абс. (%)
98 (98,0)
192 (96,0)
0,505
ИБС в анамнезе, абс. (%)
72 (72,0)
119 (59,5)
0,030
ПИМ, абс. (%)
40 (40,0)
51 (25,5)
0,012
ОНМК в анамнезе, абс. (%)
21 (21,0)
23 (11,5)
0,037
Систолическое АД
(привычное), мм рт.ст., M (SD)
136,1 (11,7)
134,0 (14,9)
0,226
СКФ, мл/мин/1,73 м², M (SD)
56,8 (19,4)
61,7 (17,9)
0,031
ОХС, ммоль/л, M (SD)
4,6 (1,1)
5,2 (1,3)
0,0002
ЛПНП, ммоль/л, M (SD)
2,8 (0,9)
3,3 (1,0)
0,0002
ЛПВП, ммоль/л, M (SD)
1,2 (0,4)
1,3 (0,4)
0,153
ТГ, ммоль/л, M (SD)
1,4 (1,1)
1,4 (0,8)
0,742
Срок наблюдения в
исследовании, дни, M (SD)
850,7 (692,5)
908,4 (765,5)
0,526
Согласно дизайну исследования, пациенты в основной и контрольной
группе не имели различий по полу и возрасту. В обеих группах преобладали
https://t.me/med1917
69
женщины (58,0 %). Средний возраст пациентов составил 75,5 (8,7) лет в основной
группе и 75,2 (8,5) лет в контрольной группе (p=0,775) (рисунок 6).
Рисунок 6 - Возраст пациентов в основной и контрольной группах
Пациенты в обеих группах имели избыточную массу тела без значимых
различий по значениям ИМТ. У большинства больных в исследовании была ГБ.
Достоверных различий по средним значениям систолического АД на фоне
гипотензивной терапии до госпитализации зарегистрировано не было.
У больных в основной группе исследования был более отягощенный
анамнез - чаще встречались СД, ИБС, перенесенные ранее ИМ и ОНМК.
Пациенты в основной группе имели более низкую СКФ. При этом, более
выраженные изменения в липидограмме были у пациентов без ФП - уровень ОХС
и ЛПНП у них был достоверно выше, чем у больных с ФП. Различий в значениях
ТГ и ЛПВП в обеих группах не было, также как и отличий по другим факторам
риска ИБС (таблица 11).
Большинство пациентов (97,0%) в основной группе имели риск
тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 баллам. Средние
https://t.me/med1917
70
значения (M (SD)) по шкале CHA2DS2-VASc составили 4,6 (1,9) балла. Риск
кровотечений по шкале HAS-BLED составил 1,7 (0,9) балла.
Для сравнения рисков тромбоэмболических осложнений и кровотечений,
учитывая разное максимальное количество баллов в шкалах, их
характеризующих, было проведено нормирование этих шкал так, чтобы они
укладывались в диапазон значений от 0 до 1 (путем деления на максимальное
количество баллов). Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов в
основной группе преобладал над риском кровотечений по шкале HAS-BLED
(p<0,001).
Все пациенты в группах исследования получали стандартную терапию,
согласно действующим на тот момент рекомендациям [10, 11, 12].
3.4.2. Особенности течения инфаркта миокарда на госпитальном этапе
в основной и контрольной группах исследования
Жалобы больных при поступлении в группах не отличались (таблица 12).
Таблица 12 - Клинические характеристики пациентов в основной и контрольной
группах исследования
Признак
Основная
группа (ФП)
(n=100),
абс. (%)
Контрольная
группа
(без ФП) (n=200),
абс. (%)
Значимость
различий, p
Боли / дискомфорт
94 (94,0)
195 (97,5)
0,189
Одышка / удушье
15 (15,0)
19 (9,5)
0,178
Тошнота / рвота
7 (7,0)
12 (6,0)
0,803
Пресинкопальное /
синкопальное состояние
5 (5,0)
4 (2,0)
0,281
Большинство пациентов как в основной, так и в контрольной группе, имели
болевой вариант течения ИМ. Причем, достоверных различий между группами по
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана