Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Для решения поставленных цели и задач на первом этапе исследования из
общего числа больных, госпитализированных с ИМ, последовательно отобрана
группа пациентов с сочетанием ИМ и всех форм ФП, а также группа сравнения -
ИМ без ФП. Отдельно выбраны больные с ЭИМ. На втором этапе исследования
сформирована основная группа - пациенты с сочетанием ИМ 1 типа и
предсуществующей ФП, а также контрольная группа - больные с ИМ 1 типа без
ФП.
Всем пациентам проводилось стандартное клинико-лабораторное и
инструментальное обследование, в большинстве случаев включающее
коронарографию (КАГ). В случае смерти пациентов в стационаре до выполнения
КАГ данные о коронарной анатомии были получены по результатам аутопсии.
Пациентам в группе ЭИМ при необходимости выполнялась оптическая
когерентная томография (ОКТ). У больных было получено информированное
согласие на участие в исследовании. Статистическая обработка полученных
данных выполнена в программе SAS (SAS Institutes Inc., США) SAS on-Demand
for Academics.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди больных с ФП, перенесших ИМ, по сравнению с пациентами с
ИМ без ФП чаще встречаются лица пожилого и старческого возраста, женского
пола, с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом; у них выше
внутригоспитальная смертность.
2. Преимущественным вариантом ИМ у больных с ФП является ИМ 1
типа, но ИМ 2 типа встречается чаще, чем у пациентов без ФП. Частой причиной
ИМ 2 типа у пациентов с ФП является эмболия коронарных артерий. Пациенты с
ЭИМ имеют неблагоприятный внутригоспитальный и отдаленный прогноз.
https://t.me/med1917
12
3. Наиболее частой формой ФП у пациентов с ИМ 1 типа является
предсуществующая ФП, которая ассоциирована с осложненным течением
госпитального и отдаленного периода по сравнению с пациентами без ФП.
4. Предсуществующая ФП у пациентов, перенесших ИМ 1 типа,
является независимым прогностическим фактором, повышающим общую,
сердечно-сосудистую смертность за весь период наблюдения и предиктором,
определяющим более тяжелую ХСН при выписке.
5. Приверженность антикоагулянтной терапии у больных с
предсуществующей ФП является очень низкой при госпитализации по поводу
ИМ, значительно улучшается после перенесенного ИМ и вновь снижается в
отдаленном периоде. Отмена или некорректный прием АК существенно
ухудшают отдаленный прогноз заболевания у этих пациентов.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью
выборки, дизайном исследования, разработанным в соответствии с целями и
задачами работы, наличием групп сравнения. В работе применялись методы
диагностики в соответствии с действующими рекомендациями по лечению
больных с ИМ. Достоверность результатов обусловлена использованием
современных статистических методов, в том числе псевдорандомизации для
оценки независимого прогностического влияния ФП у больных с ИМ.
Результаты исследования доложены на II Санкт-Петербургском
аритмологическом форуме (Санкт-Петербург, 2018 г.), 4-ой Российско-китайской
конференции молодых ученых по сердечно-сосудистым заболеваниям в рамках 8-
ой международной конференции по заболеваниям сердца в холодной
климатической зоне (Харбин, Китай, 2018 г.), международном кардиологическом
конгрессе EuroPrevent Congress 2019 (Лиссабон, Португалия, 2019 г.),
международном конгрессе по неотложной сердечно-сосудистой помощи Acute
Cardiovascular Care 2019 (Малага, Испания, 2019 г.), региональной научно-
https://t.me/med1917
13
практической конференции «Школа терапевта: междисциплинарный консилиум в
клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2019 г.), 92-ой Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием «Мечниковские
чтения — 2019» (Санкт-Петербург, 2019 г.), VIII Всероссийском съезде
аритмологов (Томск, 2019 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов
(Екатеринбург, 2019 г.; Казань, 2020 г.; Санкт-Петербург, 2021 г.), региональной
конференции с международным участием «Кардиология XXI века: от инноваций
до коморбидности (Санкт-Петербург, 2020 г.), Всероссийском терапевтическом
конгрессе с международным участием «Боткинские чтения» (Санкт-Петербург,
2021 г.), 4-ой Всероссийской конференции молодых терапевтов в рамках 4-го
терапевтического форума «Мультидисциплинарный больной» (Санкт-Петербург,
2021 г.), 7-ой научно-практической конференции студентов, молодых учёных и
специалистов «Молодёжь и инновации» (Санкт-Петербург, 2021 г.)
Полученные результаты исследования, а также сформулированные выводы
внедрены в программу лекций и практических занятий со студентами 4 и 5 курсов
и используются в учебном процессе кафедр факультетской терапии, госпитальной
терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России. Разработанные на основании результатов
исследования рекомендации внедрены и используются в работе
кардиологического отделения для лечения больных с ИМ ФГБОУ ВО СЗГМУ им.
И.И. Мечникова Минздрава России, кардиологического отделения № 2 Санкт-
Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Городская многопрофильная больница №2».
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 5 статей
в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при
Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, из них - 4
статьи в журналах, включенных в международную реферативную базу данных
Scopus.
https://t.me/med1917
14
Личный вклад автора
Автором обоснованы цель и задачи исследования, самостоятельно проведен
сбор и анализ литературы по теме исследования. Автор лично проводила набор
пациентов в группы исследования, анализировала истории болезни и
патологоанатомические протоколы, осуществляла проспективное наблюдение за
пациентами, участвовала в выполнении инструментальных методов обследования
пациентов: электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ).
Непосредственно автором разработаны анкеты-опросники для сбора информации
с целью оценки отдаленного прогноза, выполнено обобщение и анализ
полученных результатов. Текст диссертации и автореферат написаны лично
автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и содержит
следующие главы: введение, обзор литературы, методология и методы
исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных
результатов, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей
разработки темы, список сокращений, список литературы, включающий 42
отечественных и 94 зарубежных источника. В тексте диссертации представлены
37 таблиц и 16 рисунков.
https://t.me/med1917
15
ГЛАВА 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Распространенность инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий и встречаемость фибрилляции предсердий среди больных с
инфарктом миокарда
В последнее время интерес исследователей, как отечественных, так и
зарубежных, все чаще обращается к проблеме ИМ и ФП, так как основной
причиной смертности при ФП является кардиальная патология, а не ОНМК.
Изучается встречаемость ИМ среди больных с ФП, распространенность ФП у
пациентов с ИМ, а также прогноз при сочетании данных заболеваний.
Сведения о встречаемости ФП среди больных с ИМ достаточно сильно
отличаются в разных исследованиях, что можно объяснить различным объемом
выборок и их неоднородностью по среднему возрасту включенных пациентов,
типам ИМ. Распространенность ФП среди больных с ИМ составляет от 6,0% до
22,0% в различных работах. Так, согласно результатам американского
исследования ФП встречалась у 16,0% пациентов с ИМ [118], в другом
зарубежном исследовании – у 6,0% [93]. По данным Кооперативного сердечно-
сосудистого проекта Соединенных Штатов Америки (США), в который вошли 106
780 человек в возрасте старше 64 лет с ИМ всех типов, ФП зарегистрирована в
22,1% случаев [67].
Далеко не всегда в проведенных исследованиях оценивались формы ФП:
существовавшая до ИМ (далее – предсуществующая) или впервые возникшая при
ИМ.
Данные литературы о распространенности впервые возникшей ФП также
существенно отличаются: от 2,3% до 21,0% [16, 17, 60, 65, 67, 81, 125]. Вероятно,
это связано с тем, что в некоторых случаях ввиду трудности определения точных
сроков появления ФП, понятия «впервые возникшая» и «впервые
зарегистрированная» ФП могли быть отождествлены.
https://t.me/med1917
16
Необходимо отметить, что по данным литературы нет единства в вопросе,
что называть предсуществующей ФП. В исследованиях OPTIMAAL [115] с
участием 5477 пациентов с ИМ, и EPICOR [95], включавшем 10568 пациентов с
острым коронарным синдромом (ОКС), предсуществующей считалась ФП,
имевшая место по данным анамнеза как до ИМ или ОКС, так и
зарегистрированная в момент поступления в стационар в связи с ИМ или ОКС. В
исследовании OPTIMAAL ФП была расценена как предсуществующая у 12,0%
больных; впервые зарегистрирована во время ИМ в 7,2% случаев [115]. В
исследовании EPICOR предсуществующая ФП была выявлена у 4,7% больных,
впервые возникшая – у 3,6% [95].
В большинстве исследований у пациентов с ИМ или ОКС преобладала
предсуществующая ФП [23, 53, 95, 103, 114, 115], распространенность которой в
среднем была около 10,0% [60, 67, 81]. В частности, по данным российского
исследования ЛИС-1, включившего 1133 больных со всеми типами ИМ,
предшествующая ФП была зарегистрирована в 7,8% случаев [7]. Средняя
продолжительность предсуществующей ФП у пациентов на момент
госпитализации в связи с ИМ по сведениям Maagh P. с соавторами составила 6,2
(6,9) лет [103]. В отдельных работах впервые возникшая ФП наблюдалась чаще -
до 70,0% от всех форм ФП [16, 94], что может объясняться недооценкой
аритмического анамнеза до ИМ.
Лишь в небольшой части исследований рассматриваются различные формы
ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) у пациентов с ИМ. Maagh P.
с соавторами в ходе исследования с участием 375 пациентов со всеми типами ИМ
установили, что ФП встречалась в 10,1% случаев. Среди них впервые возникшая
ФП – в 4,25% случаев, предсуществующая ФП – в 5,85% (персистирующая и
постоянная – 4,93%, пароксизмальная – 0,92%) [1]. По результатам шведского
исследования с большей когортой больных со всеми типами ИМ (155 071), ФП
была зарегистрирована у 15,5% пациентов: впервые возникшая ФП с
восстановленным синусовым ритмом к моменту выписки наблюдалась у 3,7%
больных, впервые возникшая с сохраняющейся ФП при выписке - у 3,9%;
https://t.me/med1917
17
предсуществующая пароксизмальная ФП имела место у 4,9% пациентов и
предсуществующая постоянная - у 3,0% [53]. В российское исследование
Татаринцевой З.Г. с соавторами были включены пациенты с ОКС и ФП (201
человек), среди которых в 25,8% случаях была выявлена впервые возникшая ФП, в
47,8% - предсуществующая постоянная ФП, в 26,4% - пароксизмальная и
персистирующая ФП, зарегистрированные до ОКС [23].
Таким образом, по данным литературы нет единства в вопросе о
распространенности ФП, в том числе ее конкретных форм – впервые возникшей и
предсуществующей, среди больных с ИМ.
Следует отметить, что по результатам большинства крупных исследований
и ряда метаанализов ФП ассоциирована с повышением риска развития ИМ [52,
63, 64, 79, 86, 89, 91, 128], в большей степени - у женщин [61, 65, 136]. Однако,
механизмы связи ИМ и ФП в настоящее время до конца не ясны. Объяснить
данную ассоциацию можно было бы наличием таких общих факторов риска, как
гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), ожирение, застойная ХСН,
которые предрасполагают к одновременному развитию обоих состояний [114].
Однако, связь ИМ и ФП остается значимой и после корректировки с учетом этих
факторов [65].
Существует двунаправленная взаимосвязь между ФП и ИМ, то есть как ИМ
может способствовать возникновению ФП, так и ФП вызывает ИМ [80].
ИМ прежде всего приводит к ФП путем ремоделирования предсердий
вследствие развития диастолической дисфункции [6, 80, 108]. Также в литературе
встречаются данные о том, что тромботическая окклюзия коронарных артерий
(КА) выше отхождения ветвей, кровоснабжающих предсердия, может приводить
к ишемическому некрозу миокарда правого или левого предсердий, что
способствует развитию ФП при ИМ [29]. В работе Ярославской Е.И. с соавторами
было доказано, что среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) ФП
чаще развивается у тех, кто имеет значимый стеноз правой коронарной артерии
(ПКА) [33].
https://t.me/med1917
18
ФП способствует возникновению ИМ за счет нескольких механизмов.
Данная аритмия поддерживает и усиливает местную и системную
воспалительную реакцию, вызывает увеличение протромботического риска за
счет системной активации тромбоцитов, образования тромбина и дисфункции
эндотелия [31, 62, 65, 88]. Более высокие уровни маркеров воспаления связаны с
увеличением встречаемости как ФП, так и ИМ, что указывает на роль воспаления
в развитии обоих заболеваний [31, 65, 62]. Пациенты с ФП имеют высокий риск
тромбоэмболических осложнений, в том числе – ЭИМ, что является еще одним
механизмом развития ИМ [84]. Изменения гемодинамики, связанные с плохим
контролем частоты желудочковых сокращений у лиц с ФП, могут приводить к
ИМ 2 типа [61]. Интересно, что субклинические варианты ИБС ассоциированы с
более высокой встречаемостью ФП [65]. Таким образом, ФП может быть не
только фактором риска ИМ, но и маркером хронической ИБС, которая, в свою
очередь, создает более высокую вероятность развития ИМ [17, 65].
Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для изучения
основополагающих механизмов, которые предрасполагают к развитию ИМ у
пациентов с ФП, и ФП у больных с ИМ.
1.2. Частота различных типов инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий
Среди больных с ФП встречаются ИМ всех типов. Согласно исследованию
ARIC, у пациентов с ФП, по сравнению с лицами без ФП, чаще встречаются ИМ
без подъема ST (ИМбпST) (отношение рисков (ОР)=1,80 (95% доверительный
интервал (ДИ)=1,39-2,31), но не ИМ с подъемом ST (ИМпST) (ОР 0,49 (95%
ДИ=0,18-1,34), p=0,004 [63]. В работе шведских исследователей ИМбпST
развивался у 68,9% пациентов с ФП, ИМпST - у 31,1% [53]. В другом шведском
исследовании, включившем 7116 пациентов с ФП, также преобладал ИМбпST по
сравнению с ИМпST, причем примерно в том же соотношении (61,0% и 39,0%,
соответственно), что и в предыдущей работе [57].
https://t.me/med1917
19
Однако, эти данные противоречат результатам других исследований,
согласно которым среди пациентов с ФП, наоборот, более распространен ИМпST
[68, 124]. Также среди опубликованных исследований есть работы, в которые
изначально включались только пациенты с ФП и ИМпST [78, 96, 125].
В некоторых исследованиях было показано, что частота ИМпST и ИМбпST
отличается в зависимости от времени возникновения ФП. Так, по данным Maagh
P. с соавторами, у пациентов с впервые возникшей ФП чаще встречается ИМпST,
чем ИМбпST (68,8 % против 31,2 %, p<0,05), а у больных с ИМ и
предсуществующей ФП – наоборот – чаще ИМбпST (63,6 % против 36,4 %,
p<0,05) [103].
По данным разных исследований тахисистолические нарушения ритма,
включающие ФП, вызывают ИМ 2 типа в 13,0-28,0% случаев и являются одной из
основных причин ИМ 2 типа [74, 99, 123, 133]. Отдельные авторы указывают на
то, что ИМ 2 типа характерен для пациентов с предсуществующей постоянной
формой ФП [15]. Однако, в опубликованных на настоящий момент источниках
сравнение причин ИМ 2 типа у пациентов с ФП и без ФП отсутствует. В
подавляющем большинстве исследований среди больных с ФП деление на типы
ИМ, согласно Универсальному определению ИМ [87, 129], не применялось.
Вместе с тем, учет патогенеза ИМ позволит оптимизировать терапевтические
подходы, разработать конкретные меры вторичной профилактики в данной группе
пациентов.
1.3. Эмбологенный инфаркт миокарда. Частота, особенности течения и прогноз в
данной группе пациентов
В научных статьях последних лет все чаще обсуждается проблема ЭИМ,
однако больших исследований, посвященных этой проблеме, крайне мало [17].
Согласно Универсальному определению ИМ, ЭИМ относится к ИМ 2 типа,
так как развивается вследствие ишемического дисбаланса в отсутствии разрыва
атеросклеротической бляшки в инфаркт-связанной артерии (ИСА) [87, 104].
https://t.me/med1917
20
Просвет КА при ЭИМ сужен или полностью окклюзирован чаще всего
фрагментами тромба из левого предсердия (ЛП) при ФП, вегетациями при
инфекционном эндокардите (ИЭ) [41]. В литературе описаны и другие причины
ЭИМ: кардиомиопатии, аневризма левого желудочка (ЛЖ), ятрогенные факторы
(повреждение тромба во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)),
тромбоз протезированного клапана, фибромиксома аортального клапана, миксома
ЛП, парадоксальная эмболия через открытое овальное окно, большой дефект
межпредсердной перегородки и коронарную артериовенозную фистулу,
гиперкоагуляционные состояния [41, 84, 104, 110, 113].
В настоящее время фактическая частота ЭИМ неизвестна, ее обычно
считают редкой [65]. Малая распространенность КЭ объясняется различиями
между диаметрами аорты и КА, отхождением КА от корня аорты под прямым
углом, высокими объемными и скоростными потоками крови в этой части аорты,
и тем фактом, что большая часть коронарного наполнения происходит в диастолу
[17, 84, 113].
Однако, по мнению авторов, изучавших эту проблему, ЭИМ встречаются
гораздо чаще, чем диагностируются. Так, в исследовании Prizel K. R. c соавторами
при посмертном изучении 419 случаев ИМ КЭ встречалась в 13,0% из них.
Причем, ФП была одним из основных предрасполагающих заболеваний и имела
место у 24,0% пациентов с КЭ [113].
Самым крупным клиническим исследованием, посвященным ЭИМ, является
японское исследование SUITA, в которое были включены 1776 пациентов с ИМ в
период 2001–2013 гг. По его результатам частота ЭИМ составила 2,9% (n=52). КЭ
была вероятной в 20 случаях и определенной – в 32. Наиболее частой причиной
ЭИМ являлась ФП – в 73,0% случаев. Чаще (у 66,0% пациентов) имела место
постоянная форма ФП, реже (у 34,0%) – пароксизмальная. Среди других, более
редких, причин ЭИМ описаны клапанная патология (митральный и аортальный
стеноз, протезированные клапаны сердца), парадоксальная эмболия через дефект
межпредсердной перегородки вследствие венозных тромбозов (4,0%), опухоли
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана